Frantzen Norbert, az IBAF logopédiai (dbl) logopédiai iskolája, Kiel szimpózium, LVGF SH, Flensburg
Frantzen Norbert, az IBAF logopédiai (dbl) logopédiai iskolája, Kiel konferencia, LVGF SH, Flensburg, 2014. augusztus 28.
Ételbevitel Számunkra az ételbevitel általában olyan folyamat, amely élvezetes, természetesen biztonságos és automatizált, differenciált és összetett (50 izomcsoport, 5 koponyaideg az agyszár nyelési központjaiban, akár napi 2000-szer, 1 liter nyál önmagában, kb. 0, 7 másodperc. Vajon a lenyelés magába foglalja-e) nemcsak az alapvető tápanyagok ellátását szolgálja, hanem gyakran társadalmi vonatkozásokkal is bír: az étel együtt tartja a testet és a lelket
A normális rágási/lenyelési folyamat A normális nyelési folyamat fázisai orális vagy úgynevezett előkészítő fázis orális vagy rágási fázis orális transzport fázis garat fázis nyelőcső fázis
Védelmi funkciók A torok tisztítása Köhögés Az epiglottis fulladása leereszkedik, a gége a hangráncokig emelkedik
A rágás és a nyelés rendellenességei A rágási/nyelési rendellenességek (úgynevezett dysphagia) mind az agyi sérülések/betegségek után, mind a nem neurológiai betegségek következtében előfordulhatnak, az étkezés teljes folyamata (a rágástól a nyelésig) hatással lehet a helytelen Alultápláltság és az életminőség romlása eredményez
A riasztó tények Németországban a lakosság becslések szerint 7% -a szenved rágási/nyelési rendellenességektől 55 éves kortól kezdve, körülbelül minden ötödik érintett, a stroke-ban szenvedő betegek körülbelül 50% -ánál dysphagia tünetei vannak akut fázisban, 25-nél pedig krónikus fázisban Minden ötödik stroke-os beteg halála az esemény utáni első évben az ebből fakadó törekvés következtében, további 10% -uk ugyanezt a sorsot éri el a következő években is. A Parkinson-kórban szenvedő betegek 50% -ának nehéz lenyelni az idősek otthonában lakók 50% -át nehéz enni
A dysphagia okai Nem neurológiai betegségek: Veleszületett rendellenességek Az oropharynx daganatai Gyulladásos folyamatok az oropharynxben A nyelőcső betegségei Pszichogén nyelési rendellenességek Neurológiai rendellenességek: CNS rendellenességek: Stroke (ischaemiás I., agytörzs I., kisagy I., Multi-infarktus szindróma, agyi vérzés) Parkinson-kór sclerosis multiplex Agydaganat/agyi gyulladás Egyéb okok (perifériás idegrendszer, pl. ALS)
A dysphagia jelei Jelentősen lassabb étel/folyadékbevitel Gyakori nyelés Gyakori köhögés, torokkiürülés étkezés közben vagy után. Visszafolyás a nyálból, folyadékból és ételből a szájból vagy az orrból Csomó érzés a torok területén étkezés után légszomjig, nedves, gurgulázó hanghangig
A dysphagia további jelei A szájban megmaradt ételmaradékok Szégyenérzet Étkezéstől való félelem vagy akár az étkezés megtagadása Súlycsökkenés Megmagyarázhatatlan láz a légúti fertőzések/tüdőgyulladás (ún. Aspirációs tüdőgyulladás csendes aspiráció után) lehetséges következménye. Száradás/kiszáradás
A lenyelés típusai/szintjei Visszatartás: Lenyelés után az élelmiszer a szájban/torokban maradhat Behatolás: Az élelmiszer vagy folyadék a glottikus szintig hatol be Aspiráció: Az élelmiszer vagy folyadék a glottis szint alatt, azaz a légcsőbe (légcső) hatol be a gégébe és a hörgőkben predeglutitívA. Intradeglutitív Postdeglutitív Figyelem! A néma törekvés problémája
Felmérés az érintettekről/a hozzátartozókról (általános) Mennyi ideig tart enni/inni egy pohár folyadékot? A táplálékbevitel félelemmel, szégyennel, a torkában lévő csomó érzésével, fulladásérzéssel jár? Változott a testsúlya a közelmúltban? Mely ételekkel/italokkal vannak problémák? Volt-e valamilyen megmagyarázhatatlan lázrohama vagy kissé megemelkedett hőmérséklete az utóbbi időben? Gyakori lenyelés, torokkiürülés, köhögés vagy hasonlók jönnek evés/ivás közben?.?
A kezelés alapvető céljai A táplálkozás biztosítása vagy az alultápláltság megelőzése A légutak védelme vagy az aspirációs tüdőgyulladás megelőzése A lehető legmagasabb életminőség fenntartása
A diszfágia kezelési lehetőségei 1 Helyreállító, kauzális terápiás módszerek: A zavart funkciók helyreállítása vagy a fennmaradó funkciók maximális kihasználása az észlelés javításával A nem kívánt mozgások gátlása Fiziológiai mozgások megindítása Kompenzációs intézkedések: Helyettesítési/kompenzációs stratégiák Étel pozícionálása (lásd diát) A testtartás változásai (lásd a diát) Speciális nyelési technikák erőteljes nyelés, gyakori nyelés, a légzés-nyelés koordinációjának oktatása, úgynevezett Mendelsohn-manőverek)
A dysphagia kezelési lehetőségei 2 Adaptív intézkedések: A környezet adaptációja Diétás intézkedések segédeszközök Egyéb intézkedések: Gyógyászati intézkedések Sebészeti beavatkozások (tracheotomia, a záróizom myotomiája, hangszalag kötése) Elektromos stimulációs terápia (NMES) használata Transcranialis mágneses stimuláció (TMS) nasogastricus szonda telepítése (csak ideiglenes) Ellátás PEG-szondával (becslések szerint a PEG-vel ellátott betegek 20% -ának már nincs szüksége a próbára!)
A kezelés előfeltételei A fizikai képességeknek (erő, állóképesség, koordináció), pszichológiai képességeknek (motiváció), kognitív képességeknek (figyelem, koncentráció, memória stb.) Legalább minimális előfeltételeknek kell lenniük. Lásd a kognitív dysphagia című diát
A diszfágia mint interdiszciplináris feladat Beteg rokonai Gondozó orvos Dietetikusok Logopédusok Foglalkozási terapeuták Gyógytornászok Gyógytornászok Egészségügyi ellátás Fogorvosok Neuropszichológusok
Alapvető szabályok a sok étel elfogyasztásához 1 A légkörnek nyugodtnak és nyugodtnak kell lennie Megfelelő időt kell tervezni. Néhány nagy adag helyett jobb, ha naponta több kis ételt osztunk el. Jó, egyenes fejes/ülő testtartás az étkezés alatt és legalább 15 perccel az étkezés után Minden falatot teljesen ürítsen ki, ha lehetséges, használja az állkapocs vezérlő fogantyúját
Alapvető szabályok elegendő evés esetén 2 Hagyja, hogy az illető lenyeljen. Beszélgetés nélkül étkezés közben, amíg mindent el nem nyelnek, Nincs zavaró tényező evés közben (újságolvasás, tévézés stb.)/Export protokoll
Nyelési megfigyelési protokoll Elegendő-e az állkapocs nyitása? Lehetséges teljesen bezárni a szájat? Megfigyelheti a rotációs rágási mozgásokat? Felismerhetők-e a kóros reflexek? Ha az étel kijön a szájból, a lenyelés/nyelési kísérlet előtt, alatt vagy után történik? Megfigyelheti az orrból származó étel szivárgását is? Maradnak-e ételmaradékok az arczsebekben lenyelés után? Megfigyelhető/tapintható a gége magassága, ha igen, mennyire korlátozottak? (Nyelés ellenőrző fogantyú) Van-e toroktisztítás, köhögés? Mikor? Mennyire hatékony? A hang gügyögve hangzik?
Az étel elhelyezése Mindig enyhe nyomással helyezze a nyelv középső/hátsó harmadát az átmeneti területre (legyen óvatos a markáns gegreflex mellett) .Ha a nyelv egyik oldalán gyenge, helyezze a mozgékonyabb részre Helyezze be a oropharynxet és még sok minden mást. az egyéni helyzettől függően!
A testtartás megváltozik A fej forgása az érintett oldalra: a sinus piriformis az érintett oldalon zárva van. Döntse a fejet az egészséges oldalra szögben: a gravitáció megakadályozza az érintett oldalon való visszatartást. A fej előre döntése (az áll a mellkas felé): meghosszabbítja az orális fázist ha a lenyelési reflex felszabadulása késik és megakadályozza a szivárgást és még sok minden mást. az egyéni helyzettől függően!
Segédeszközök Étkezési és ivási segédeszközök Ha lehetséges, ne legyen kortyos pohár/bögre, mivel a folyadék kontrollálatlanul kerül be, és az ajkak nem mozognak fiziológiásan. Sűrítőszer (meleg, hideg folyadékok esetében ízében semleges, könnyen használható, kiegyensúlyozott lehet) 1 szirupos 2. szintű mézszerű 3. szintű pudingszerű
Diétás intézkedések Alapvető kritériumok: A konzisztencia (lásd a javasolt étrendszerkezetet) Az étkezési bolus nagysága Az étkezéshez nyújtott segítség Első kísérlet egy víz vagy zselé lenyelésére egy teáskanál segítségével (nem fehérje és/vagy zsíros ételek, például tejtermékek).
A diétás készítmény paraméterei: megjelenés, légkör, elkészítés, a szokások és preferenciák figyelembevétele (étkezési életrajz) Áramlási tulajdonságok, például folyékony, pépes, szilárd (fontos a garatfázis szempontjából) Érzékszervi (a konzisztencia meghatározza az ellenállást rágáskor), hőmérséklet, íz (édes, savanyú), sós), szag Pulmotoxikus tulajdonságok (aspiráció esetén): víz, sav, zsírtartalom Orális tényezők: morzsás, rostos, sima étel Váladék: sós és savanyú, savós nyálkahártya következménye; tejszerű és édes, majd nyálkás váladék következik
Rágási/nyelési rendellenességek idős korban Elsődleges presbyphagia = fiziológiai, életkorfüggő változások Másodlagos presbyphagia = az elsődleges P. mellett betegség okozta táplálékbeviteli problémák, amelyeknél az elsődleges P. kompenzálása meghiúsulhat. Lásd a diát) kognitív diszfágia
Elsődleges presbyphágia A mozgások/reflexek késleltetése/lelassulása A légzés és a nyelés közötti koordináció korlátozott Gyenge fogászati állapot és/vagy elégtelen/hiányzó protézisellátás Az észlelés korlátai (pl. Íz-/szagérzet (a 75 éveseknél akár 60% -kal kevesebb ízlelőbimbó) csökkentek, esetleg paresztézia és az érzékenység csökkenése a gégében) Csökkent nyáltermelés (a gyógyszer mellékhatásai által is fokozható) Szövetváltozások/izomsorvadás/erőcsökkenés Csontosodási hyoid csont/gége (osteoarthritis/arthritis) Idősebb emberek kevésbé érzik magukat éhesebbnek/gyorsabban érzik magukat jóllakottnak
Alultápláltság Az alultápláltság oka nemcsak a dysphagia, hanem a társadalmi-gazdasági problémák, a mozdulatlanság, a pszichológiai problémák, mint pl. Depresszió a partner elvesztése után, multimorbiditás, gyógyszeres kezelés, ami mellékhatásnak tekinthető, pl. alacsonyabb étvágy és még sok más. Differenciálás a mennyiségi alultápláltság (túl keves étkezés) és a kvalitatív alultápláltság (egészségtelen étkezés) között, például csak lágy fehér-édes ételek rágási problémák miatt (Niers, N.)
Kognitív diszfágia a végrehajtó funkciók zavara miatt Tervezés: A betegeknek nincs fogalma a cselekvésről, vagy elveszíti azt az étkezés során Kezdeményezés: A hajtóerő súlyos károsodása miatt az étkezési cselekmény nem indulhat el, vagy a beteg részleges cselekvésekbe szorul (pl. Megrágják, de a nyelési reflex nem vált ki): A részleges műveletek logikai sorrendje nem hozható létre (pl. A kenyeret lehúzzák, mielőtt lefednék. Ellenőrzés/gátlás: Az ételbevitel nem állítható le
Kognitív diszfágia folytatása. A figyelem funkciók csökkentik az éberséget
Étkezés megtagadása - fizikai okok (éberség, gyulladás, sérülések, betegségek stb.) Pszichológiai okok (depresszió, nyelési félelem) Társadalmi okok (a gondozásra szoruló beteg úgy érzi, hogy függ a táplálékfogyasztás mennyiségétől és idejétől a létesítményben, és elégtelen étkezést tapasztalhat tiszteletlenségként. Etetés) Kultúrától függő okok (az étel típusa, ideje stb. Nem felel meg a szokásosnak) Vallási okok (tiltott étel) Kognitív okok (lásd kognitív diszfágia) Egyéb: Étvágyvesztés gyógyszeres kezelés következtében Gondozóváltás/rokonok bevonása
Az étel elutasításának fázisai Alapvető megkülönböztetés a passzív (túl keveset eszik, rosszat eszik) és az aktív elutasítás (az ajkak összenyomása, agresszivitássá válása) között az étel elutasításának fázisai Az étel örömtelen visszautasítása Vonakodó ételfogyasztás Az étel verbális és nem verbális megtagadásának minimális mennyisége Agresszió
Étel-visszautasítási problémák Nehéz megkülönböztetni az étvágycsökkenést és az étkezéstől való elutasítást. Nem mindig egyértelmű a különbség a képtelenség és a nem akarás között.
Ördögi kör A beteg viselkedését negatívan értékelik (agresszív, nem együttműködő), a viselkedést személyes elutasításként érzékelik. Olyan érzések merülnek fel, mint tehetetlenség, csalódás, lemondás: A betegeket zavaró tényezőként érzékelik, és csak gyorsan táplálják őket - a személyzet barátságtalanul reagál - olyan emberek, akik A kísérő étkezések túl gyakran váltakoznak (nincs folytonosság) - elegendő ételt delegálnak a legkevésbé képzett alkalmazottaknak
A kognitív diszfágia kezelése/étkezés elutasítása 1 Alapvetően: nagy kihívás az ápolók és a terapeuták számára A funkcionális testgyakorlat háttérbe szorul, inkább kompenzációs megközelítések Az ellátás előtti rehabilitáció helyett inkább a rehabilitáció előtti gondozásra van szükség. Fontolja meg a lebomlás szakaszát. Fontolja meg a korlátozott kognitív feldolgozási kapacitást. Kísérletek az elutasítás megértésére Vegye komolyan az elutasítást, ne szóljon ellene. Nyugodt intonáció mellett a szóbeli előtti folyamatok hangolásként továbbra is hangsúlyosak
A kognitív diszfágia kezelése/az étel elutasítása 2 Számos apró falatozás és alternatív diéta (ujjlenyomat, étkezés sétával, cumisüvegek) biztonságérzetet közvetít. Határozza meg a választékot, ne kínáljon összetett lehetőségeket. Néhány szó, rövid, egyszerű utasítások, a kétértelműségek elkerülése, egyszerű igen/nem- kérdezz, sem kérdés, sem kérdés nem ad tapintható ingereket, tapintást, az elején esetleg vezetik a mozdulatot Alapos, nyugodt előkészítés: fordítsd meg a szalvétát, tedd a kezébe egy kanalat/poharat, keverd, hagyd szagolni. de táplálékkal támogatni őket (az ételdúsítás olyan terápia, amely fizikailag, érzékszervileg, érzelmileg és szociálisan ösztönzi az embereket)
Étkezési életrajz/étkezési szokások Egyes ételek/italok kedvelése/nem szeretése Kulturális és/vagy vallási sajátosságok Családméret Közös étkezések Étkezések ideje Étkezések helye (asztal?) Hogyan került terítékre? Hogyan szolgáltak ételt? Különleges reggeli/vacsora (meleg?) Különbségek a hétvége és a hét között Ünnepnapokon és ünnepségeken (karácsony, születésnap stb.) Italok, kávé/sütemény
Döntés a PEG telepítéséről A PEG-t nem szabad idő, személyi és költségmegtakarítási okokból meghozni. Ez továbbra is egyedi döntés, mivel a tudományos vizsgálatok eredményei arról, hogy a demenciában szenvedő emberek orális kiegészítők/tubusos táplálás túlélési előnyt jelentenek-e vagy sem, nem egyértelműek. a betegség korai és középső szakasza igen a későbbi szakaszban, csak egyes esetekben, nem a végső szakaszban, és nem zavaros, agresszív betegeknél, akiket rögzíteni kell a PEG biztosításához
A döntés szempontjai Mit akar a beteg? Még mindig képes ezt kommunikálni? Mennyire súlyos a betegség? Vannak-e még fizikai tartalékok, vagy az érintett személy teljesen mozdulatlan és gondozásra szorul? Mi a prognózis? Milyen hatása lenne az életminőségre? Komplikációk várhatók?
Remény? Siker? A remény nem abban a meggyőződésben rejlik, hogy valami jól alakul, hanem az a bizonyosság, hogy valaminek van értelme, bárhogy is alakul. Václav Havel Progress egy csiga. Günther Grass A siker vagy a kudarc ismerete nincs megadva nekünk; de csak egy igazi szégyen van: a nem próbálkozás gyávasága. Ezüst Szörfös
Köszönöm a figyelmet, és bátorságot és türelmet kívánok a rágási/nyelési rendellenességekkel küzdő emberek kezeléséhez!
Irodalom Heidler, M.-D. (2007). Kognitív dysfasia osztályozás. Nem aphasikus központi nyelvi rendellenességek diagnosztizálása és terápiája. Forum Logopädie 1 (21), 20-27 Glindemann, R. (2001). Afázia és nem afáziás központi kommunikációs rendellenességek terápiája. In: G. Böhme (Szerk.): Beszéd-, beszéd-, hang-, nyelési rendellenességek. 2. kötet: Terápia. München: Urban, Fischer, 332-361 Goldenberg, G. (Szerk.) (2002). Neuropszichológia a mindennapi életben. Thieme. Stuttgart. Heidler, M.-D. (2009). A kognitív vonatkozású diszfágia a geriátria területén logopédiai eset? Logos interdiszciplináris 1 (17), 36-44 Biedermann, M. Essen mint bazális stimuláció Borker S. (2002) A gondozásban lévő élelmiszerek elutasítása