Frissítse az állkapocs-nekrózist - diagnózis, kórélettan és terápia - ZWP online - a hírportál
Ossza meg
Az állkapocs-nekrózis betegségével a fogorvosok egyre gyakrabban találkoznak a klinikákon és a praxisokban, ez megnehezíti a veszélyeztetett betegek kezelését, és speciális viselkedési intézkedéseket igényel.
Az állkapocs-nekrózis kiváltó tényezői egyrészt a fej és a nyak területének korábbi sugárzása, pl. B. orális emeleti karcinóma vagy gégetumorok után, másrészt a csontanyagcsere és az angiogenezis gátlóinak antireszorptív anyagokkal történő kezelése. A csontanyagcserét elnyomó gyógyszercsoportok közé tartoznak a biszfoszfonátok és az egyre inkább használt RANK ligandum inhibitorok osztálya. A cikk célja összeállítani az állkapocselhaláshoz vezető különböző betegségeket, bemutatni a terápiát és kitekintést nyújtani a jelenlegi és a jövőbeli kauzális terápiás megközelítésekre.
Történelmi szempont
Az állcsont nekrózisa nemcsak a 20. és a 21. század betegsége. Már az iparosodás korában megfigyelték, hogy az angliai gyufaszál-ipar dolgozóinak kiterjedt nekrózisa alakult ki az állkapocs területén. Ennek oka valószínűleg a fehér foszfor feldolgozása volt, nem kielégítő munkavédelmi intézkedésekkel. Ez a foszforvegyületek felvételéhez vezetett a csontokban, összehasonlítva a mai biszfoszfonátokkal, és egyes esetekben torzító gyulladásokat és nekrózisokat eredményezett a fej és a nyak területén. A munkakörülmények javításával, mint pl Például a légszűrők használatát és a fehér foszfor feldolgozásának lemondását a gyufagyártáshoz, a "fosszos állkapocs" betegségét kezdetben kihaltnak tekintették. A fej- és nyakbetegek palliatív és gyógyító besugárzásának lehetősége miatt a múlt századból azonban ismét jelentősen megnőtt az állkapocs nekrózisa.
Az osteoradionecrosis kifejezést az etiológia körülhatárolására vezették be. Marx és mtsai. az állkapocs nekrózist írta le a betegcsoportban az 1990-es években a biszfoszfonát bevétele után. A nagy jövedelem miatt klinikánkon egyre több beteget figyelünk meg. A RANK ligandum inhibitorok bevezetése után új állkapocs-nekrózisos betegek hullámát figyelték meg.
Képtár
A fenyő nekrózisának meghatározása
Az állkapocs-nekrózis tipikus megjelenése a kitett csont, amely még hosszabb ideig (nyolc hét) sem mutat gyógyulási hajlamot. Osteoradionekrózisban értelemszerűen sugárzás zajlott le a fej és a nyak területén. A betegség kockázata jelentősen megnő, ha a sugárzás intenzitása meghaladja a 50 Gy-t. Az osteoradionekrózissal ellentétben a biszfoszfonáttal összefüggő állkapocs-nekrózisnak nincs története besugárzással, de a gyógyszerelőzmények pozitívak a gyógyszer alkalmazása szempontjából. Analóg megkülönböztetést javasolunk egyéb gyógyszer által kiváltott állkapocs nekrózis esetén is, mint például a RANK ligandum állkapocs nekrózis z. B. a Denosumab ® bevételével. A betegség oka mellett a biszfoszfonáttal összefüggő állkapocs-nekrózis betegségstádiuma is besorolható. Az I. szakasz tünetmentes csontot mutat fájdalom és gyulladás jele nélkül. A II. Szakaszban a betegség tünetessé válik. A genny és a tályogképződés fertőzésének jelei is vannak. A III. Stádiumban kóros törés, fisztula képződés van extraoral vagy osteolysis után az alsó állkapocs tövéig (1-3. Ábra).
A biszfoszfonátok és a RANK ligandum inhibitorok felhasználási területe
Az állkapocs gyógyszer által kiváltott nekrózisának növekvő előfordulása a biszfoszfonátok és a RANK ligandum gátlók (pl. Denosumab ®) széles körű felhasználásából adódik, mint például jóindulatú és rosszindulatú betegségek egész sora. Malignus betegségek esetén a csontáttétek oszteolitikus növekedését gátolják mell- és prosztatarákban. Néhány esetben a tumorsejtek sejtek életképességére gyakorolt közvetlen hatást is megvitatják. A mielóma multiplex is pozitívan befolyásolható, és csökkenthetők a negatív események (csontvázzal kapcsolatos események = SRE) e betegségek összefüggésében, például a csigolyatörések, a kóros törések és a fájdalom. A jóindulatú csontbetegségeket ezekkel a gyógyszerosztályokkal is kezelik. Különösen a csontritkulás a prevalenciája miatt nagy jelentőséggel bír. További betegségek a Paget-kór, a nem bakteriális ostitis és opcióként a terápiára rezisztens osteomyelitis.
A fenyő nekrózisának kórélettana
A biszfoszfonátok hatása a mevalonát anyagcseréjének megzavarásán alapul. A nitrogént nem tartalmazó biszfoszfonátok az ATP szintjének csökkenéséhez vezetnek a sejtben. A nitrogéntartalmú biszfoszfonátok, mint pl. A B. zoledronsav megállítja a mevalonát anyagcserét azáltal, hogy megakadályozza a geranilgeraniol (GGOH) metabolit képződését. A szignálfehérjék, például a Rac, Cdc42 és Rho-GTPázok további prenilezése már nem lehetséges. Ez a sejt életképességének és mozgékonyságának gátlását, a citoszkeletális architektúra megzavarását, sőt apoptózist és sejthalált eredményez. A csont jóindulatú és rosszindulatú megbetegedéseiben az oszteoklasztokra gyakorolt kívánt hatás mellett a nitrogéntartalmú biszfoszfonátok gátolják különösen a lágyrész oszteoblasztjait és sejtjeit, valamint az újovaszkularizációt és az angiogenezist. Ebből levezethető az a hipotézis, miszerint a csontok regenerációjának gátlása mellett a sebgyógyulás is súlyosan zavart.
Az állkapocs nekrózisának radiológiai jelei
A kitett, terápiának ellenálló csont fő jele mellett a röntgendiagnosztika arra is utalhat, hogy gyógyszerek vagy sugárzás zavarja a csontanyagcserét. A perzisztens alveolus patognomonikus: Ez azt jelenti, hogy egy fog kihúzása után négy-hat héttel az alveolus még nem ment át a röntgenképen, és teljesen látható. Ezenkívül a biszfoszfonát beadása az állkapocs méhsejtszerű szerkezetét tárja fel. Ezekben a betegekben szekvenszer-képződmények és kóros törések is megfigyelhetők kóros jelként. Különböző tanulmányok kimutatták, hogy a 3D-s képek nagyon jól segíthetnek a tervezett műveletben, de a nekrózis teljes mértékét nem lehet megbízhatóan ábrázolni.
A fenyő nekrózisának kiváltója
A csontanyagcsere megzavarása mellett általában triggertényezőre van szükség az állkapocs nekrózis kialakulásához vezető folyamat elindításához. Itt elsősorban a következő műanyag burkolat nélküli foghúzásokat kell megemlíteni, majd sebészeti beavatkozásokat, például beültetéseket. Ezenkívül a fogsor nyomáspontjai, valamint a kezeletlen fogágy és gyulladás a fogakon is kiválthatók. Néhány esetben nem lehet ok-okozati összefüggést találni. Ezért ebből az következik, hogy helyesen cselekedve és a kockázati tényezőket korán azonosítva a fogorvos csökkentheti az állkapocs-nekrózis előfordulását. A sugárzás vagy a gyógyszeres kezelés előtti fogászati rehabilitáció döntő szerepet játszik itt. A biszfoszfonátot szedő betegeket a fogorvosnak is rendszeresen meg kell látogatnia a megelőzés részeként.
Sebészeti beavatkozások besugárzott betegeknél vagy biszfoszfonát terápia alatt
A műtéti beavatkozások, például a foghúzások elsődleges prioritása a kemény és a lágy szövetek gondos kezelése: A beavatkozást perioperatív antibiózis alatt kell végrehajtani, a csontéleket ki kell simítani és a sebzárást több rétegben kell végrehajtani. A csövön keresztül történő etetés és nyilvánvaló nekrózis esetén intravénás (IV) antibiotikum takarás lehet hasznos. A seb többrétegű bezárásának lehetővé tétele érdekében különféle takarási technikákat alkalmaznak, mint pl B. a Periostkipplappen. További lehetőségek a szájpadló izmainak előkészítése a mandibularis hátsó régió hibáinak fedezésére. A Bichat zsírdugóval a felső állkapocs lágyrészeit is el lehet takarni. Az állkapocs-nekrózis összefüggésében a defektus olyan kiterjedt lehet a betegség előrehaladott stádiumában, hogy mikrovaszkuláris távoli szárnyakhoz kell folyamodni az állkapocsrészek rekonstrukciójához.
Modern terápiás módszerek
A betegség nagyon korai szakaszában terápiás kísérlet történhet a szájhigiénia javítása és az orális antibiotikum takaró alkalmazása mellett. Gyakran azonban csak a műtéti megközelítés marad a nekrotikus csont eltávolításával és feszültségmentes, ha lehetséges, többrétegű burkolattal. Ha a nekrózis kiterjedt, a kórházi kezelés elengedhetetlen. Itt a sebgyógyulást i.v. Javasoljuk az antibiotikum terápiát és a tubus etetését nasogastricus csövön keresztül. Az ajánlott antibiotikum egy széles spektrumú antibiotikum, mint pl B. Amoxicillin klavulánsavval (Augmentan®). A klindamicin az egyetlen bakteriosztatikus hatásnak és a z-vel járó mellékhatásprofilnak köszönhető. B. emésztőrendszeri panaszok csak a második választott gyógyszer.
További szerzők: Dr. Dr. Paul Heymann, dr. Anne Attrodt, Prof. Dr. Dr. Andreas Neff