Funkcionális rendellenességek - Swiss Medical Journal
összefoglaló
A funkcionális emésztőrendszeri rendellenességek esetében az év legfőbb terápiás eleme a Helicobacter pylori diszpeptikus betegek felszámolásának egyértelműen bizonyított hatástalansága, a domináns tünettől függetlenül.
Nyelőcső
A gastrooesophagealis reflux betegség tüneteit nem vizsgálták (lásd még a következő bekezdést: funkcionális dyspepsia)
Véleményünk szerint az endoszkópia indokolt a reflux krónikus tüneteiben szenvedő betegeknél, akik életkoruktól függetlenül hosszú távú kezelést igényelnek, hogy a disztális nyelőcső (Barrett) bélésében keressenek lehetséges metapláziát, és a nyelőcső adenocarcinomajának megelőzése céljából . 1 Riasztási tünetek (dysphagia, vérzés, fogyás, retrosternális fájdalom), refluxra utaló fül-orr-gégészeti tünetek (krónikus köhögés, megmagyarázhatatlan éjszakai dyspnoe, krónikus rekedtség) és nem válasz a kezelési kihívásra. 2
A reflux tüneteinek kezelése nyelőcsőgyulladás nélkül
A reflux tüneteit javító általános és étrendi intézkedések a korábbi munkákon alapulnak (általában nem meggyőzőek): az ágy fejének felemelése, a túlsúly csökkenése, az ételek (különösen a zsírok, a koffein és az alkohol) és a nikotin eltávolítása, amelyek ellazítják az alsó tónusát. nyelőcső záróizom, étkezés felosztása, citrom- és szénsavas italok eltávolítása.
Az antacidok és az alginsav hatékonyabbak, mint a placebo. 2
A protonpumpa-gátlók (PPI-k) (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol és rabeprazol) a súlyos reflux tünetek kezelésére választottak, és hatékonyabbak, mint a H2 blokkolók. 3,4 A krónikus reflux optimális kezelése időszakos „igény szerint” rendelhető, amikor a tünetek visszatérnek; valójában az így kezelt alanyok átlagosan két napot vesznek fel a PPI-ből. 5.
A ciszaprid súlyos szívritmuszavarokat okozhat olyan esetekben, amikor óvatosságra van szükség: kombináció más gyógyszerekkel (citokróm 3A4 gátló, azol antimikotikumok, makrolid antibiotikumok, különösen HIV proteázok), vagy a QT-intervallum meghosszabbodásához vezethet (például egyes antiarrhythmikákhoz), neuroleptikumok és antidepresszánsok); szívkockázati helyzetek (hipokalaemia, hypomagnesemia, elhúzódó QT, súlyos szívbetegség). 6 A gyógyszer nem jobb az antiszekretoroknál, ezért számunkra csak bizonyos speciális helyzetekben (hányinger és kapcsolódó székrekedés jelenléte) jelenik meg.
A Helicobacter pylori (Hp) felszámolása a betegek körülbelül egyharmadánál a reflux tünetek kialakulásához vezethet egy 12 hónapos követés 7 során, valamint a nyelőcsőgyulladás, különösen hiatus sérv és „markáns test gastritis” jelenlétében. 8 A HP felszámolásának ez a negatív hatása azonban más sorozatokban nem található meg. 9,10 Ez a felszámolás ezért reflux esetén nem ajánlott.
Achalasia
A nifedipin (10-20 mg étkezés előtt) kevés kiválasztott betegnél hatékony (a nyelőcső átmérője kevesebb, mint 5 cm, jó manometrikus válasz a gyógyszerekre), körülbelül 25% folytatja ezt a kezelést hosszú távon. 11.
A botulinum toxin (Botox ®) injekciója az alsó záróizomba kevésbé hatékony, mint a pneumatikus dilatáció (DP) a két randomizált, ezeket a kezeléseket összehasonlító vizsgálatban. 12,13 A hatás átlagos időtartama egyetlen injekció-sorozat után hét hónap. Az évek során úgy tűnik, hogy a PD előnye a Botox ® -val szemben növekszik. Végül úgy tűnik, hogy a Botox ® megnehezíti a későbbi laparoszkópos myotomiát. 16 A Botox ® költségei magasabbak, mint a PD költségei. 17.
A pneumatikus dilatáció (PD) a betegek 85% -ában jó hosszú távú eredményt ad átlagosan hat és fél évig követve. 18 A nyelőcső záróizomának alacsonyabb nyomása, mint a dilatáció utáni manometriánál, több mint 17 Hgmm vagy több mint 40%, jó prognosztikai tényező. 19 A PD perforációjának kockázata körülbelül 4%.
A Heller myotómiát egyre inkább laparoszkóposan végzik, a nyitott műtétéhez hasonló eredményekkel. Hosszú távon a műtét eredményei jobbak, mint a PD eredményei. 21
Következtetések
A krónikus gastrooesophagealis reflux betegség gasztroszkópos vizsgálatot igényel. Ha az általános intézkedésekhez kapcsolódó antacidok nem elegendők, a kezelés a PPI-ken alapul. Helicobacter pylori jelenlétében a gyomorban a felszámolás nyelőcsőgyulladást okozhat, ezért általában nem ajánlott.
Az utólag egyre növekvő mértékben úgy tűnik, hogy a botulinum toxin intrasphincterikus injekciói szignifikánsan gyengébb eredményeket adnak, mint a PD. Mivel ez utóbbi a perforáció jelentős kockázatával jár, ennek ellenére az injekciót első vonalbeli kezelésként lehet ajánlani 50 év feletti betegeknél. Ha ez a két módszer kudarcot vall, akkor a Heller myotomia (fundoplikáció nélkül) laparoszkópos a választás lehetősége.
Funkcionális dyspepsia (DF) és a diszpeptikus tünetekkel küzdő beteg megközelítése
Két, négy hétig tartó vizsgálatban a növényi készítmények jobbnak bizonyultak a placebónál; az egyik mentaolaj és köményolaj keverékéből áll, 22 a másik növények keverékéből (Iberogast ®). 23
Az omeprazol hatékonyabb, mint a placebo 24,25 és a ranitidin 25 a DF-ben három nagy vizsgálatban, összesen 2064 beteget vontak be. Úgy tűnik, hogy a 10 mg-os dózis kevésbé hatékony, mint a 20 mg, és a PPI-kezelés hatékonyabb a Hp-vel fertőzött betegeknél, mint a nem fertőzött betegeknél. 27.
A Hp felszámolása a négy nagy vizsgálat közül csak az egyikben nyújt hosszú távú előnyöket (1. táblázat), amelyek megfelelnek a szükséges minőségi kritériumoknak, és ebben a vizsgálatban 26 a placebóra adott válasz szokatlanul alacsony. E négy vizsgálat metaanalízise azt mutatja, hogy a felszámolással nyert nyereség klinikailag minimális és statisztikailag jelentéktelen. 30 Másrészt a helytelenül kiválasztott vizsgálatok nem kritikus bevonásával végzett metaanalízis a Hp és a DF kapcsolatának téves következtetésére jut. 31 Megjelent a Hp és a DF kapcsolatának fiziopatológiai, epidemiológiai és terápiás szintjének áttekintése. 32