Gyakori hibák a sztatinok sárga listájának felírásakor
A sztatinok a világon a legszélesebb körben felírt gyógyszerek közé tartoznak. De nem alkalmasak minden beteg számára. Ezt a tíz csapdát figyelembe kell venni a gyógyszer felírásakor.
A sztatinokról ismert, hogy jól tolerálhatók, biztonságosak és hatékonyak. A HMG-CoA reduktáz gátlásával csökkentik az LDL-koleszterinszint csökkentésével a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát. A HMG-CoA reduktáz inhibitorok azonban olyan tulajdonságokkal rendelkeznek, amelyek gyakran vényköteles hibákat eredményeznek. Tudománycsoport Dr. professzor vezetésével David S. Schade, az új-mexikói egyetem, Albuquerque, a közelmúltban a "The American Journal of Medicine" szaklapban [1] közzétette a sztatinok felírása során előforduló tíz leggyakoribb hibát.
Elvileg a Schade támogatja a HMG-CoA reduktáz inhibitorok alkalmazását a lehető legalacsonyabb dózisban és egy másik koleszterinszint-csökkentő szerrel kombinálva, amely elsősorban nem befolyásolja a májat.
1. tévhit - A sztatinok gátolják a máj koleszterinszintézisét, csökkentve ezzel az LDL-koleszterint a plazmában
Nem megfelelő. A sztatinok gátolják a HMG-Co-A-reduktáz májenzimet. Ez azonban nem eredményezi a plazma koleszterinszintjének közvetlen csökkenését. Ehelyett a csökkent koleszterin koncentráció a májban a máj LDL receptorainak kompenzációs fokozott expressziójához vezet. Ennek eredményeként több LDL-koleszterin kötődik, és csökken a keringő LDL-koleszterin mennyisége.
2. tévhit - A nagyon hatékony sztatinokat este kell bevenni, mivel az LDL-koleszterin főleg éjszaka alakul ki
Nem teljesen helyes. Az LDL-koleszterin valójában leginkább éjszaka alakul ki. Az első generációs sztatinok eliminációs felezési ideje csak rövid volt, ezért lehetőleg lefekvés előtt kell bevenni. Az újabb, rendkívül hatékony sztatinok felezési ideje lényegesen hosszabb, ezért a nap bármelyik napján vagy éjszaka bevehetők. Például a rosuvastatin eliminációs felezési ideje 19 óra, az atorvasztatiné pedig 13 óra.
3. tévhit - A statinok különösen ajánlottak akut koszorúér-panaszok esetén, mivel gyorsan csökkentik az LDL-koleszterint, és így megakadályozzák a további kardiovaszkuláris eseményeket
Nem teljesen helyes. Mi igaz? A sztatinok valójában csökkentik az akut koszorúér-szindrómák utáni másodlagos eseményeket. Ez azonban nem a koleszterinszint csökkentésének közvetlen következménye. A megelőző kardioprotekció inkább a lipidcsökkentő szerek gyors gyulladáscsökkentő hatásán alapul. Ez stabilizálja az instabil plakkokat és csökkenti a gyulladást. A plakkok koleszterinszintjének csökkentése viszont hónapokat vesz igénybe.
4. tévhit - Alacsony kockázatú csoportokban a cukorbetegség kialakulásának kockázata meghaladja az arteriosclerosis csökkentésének lehetséges előnyeit
Nem bizonyított. Ezt az állítást eddig egyetlen vizsgálat sem tudta bizonyítani. A prediabéteszes betegeknél csak enyhe statinnal összefüggő glükóz tolerancia romlást dokumentálnak. Ez azonban kompenzálható például metforminnal.
De: A statin terápia nélkül is a prediabéteszben szenvedő betegek többségénél cukorbetegség alakul ki.
5. tévhit - A statinokat lehetőség szerint monoterápiaként kell használni, és szükség szerint növelni kell a kívánt LDL-koleszterin-koncentrációig
Nem megfelelő. Ez - gyakran bevett gyakorlat - egyrészt elősegíti a mellékhatások, például a myalgia és a glükóz intolerancia kockázatát, másrészt feleslegesen pazarolja a kívánt LDL-koleszterin-koncentráció csökkentését. Schade és munkatársai szerint az LDLc-szintet csökkentő hatékonyság csak 7 százalékkal növekszik minden alkalommal, amikor az adag megduplázódik. A szakértők szerint a legjobb eredményeket egy olyan kombinációval lehetne elérni, amely különböző helyeken működik, például 10 mg rozuvasztatint és 10 mg ezetimibet kombinálva.
6. mítosz - A myalgia, a cukorbetegség és a mentális zavartság a sztatinok bizonyított mellékhatásai
Csak majdnem igaz. A sztatin-terápia három jól dokumentált mellékhatása van: myalgia, glükóz-intolerancia és hemorrhagiás stroke (amelyek csak rosszul kontrollált hipertóniás betegeknél fordulnak elő). A mialgiák ritkák. A cukorbetegséghez vezető glükóz intoleranciát bizonyos betegadag-konstellációkban dokumentálták. Számos tanulmány vizsgálta a pszichológiai rendellenességeket (depresszió, Alzheimer-kór, zavartság stb.), De az értékelések ellentmondásosak.
7. mítosz - Amikor a sztatinok jelentősen csökkentik az LDL-szintet, a koszorúerekben a kalcium-pontszám is csökken
Nem megfelelő. A szívkoszorúerek kalciumértéke információt nyújt a szív- és érrendszeri kockázatról. Minél magasabb a pontszám, annál valószínűbb a szív- és érrendszeri esemény. Ennélfogva ésszerű, hogy az arterioszklerózis statinnal történő megfordítása a pontszám csökkenéséhez vezet. De: A stabil ateroszklerotikus plakkok jellemzője a kalcium felhalmozódása. A sztatinok növelhetik a plakkok stabilitását azáltal, hogy növelik a plakkok kalciumszintjét. Az instabillá alakul át a stabil plakkból a plakkok kevésbé gyorsak. Tehát a sztatinok nem csökkentik a koszorúér-kalciumot, de lassítják annak felhalmozódását.
Fallacy 8 - Véletlenszerű, kettős-vak kontrollos vizsgálatok kimutatták, hogy minden 50. sztatinon szenvedő beteg myalgiában szenved
Nem megfelelő. Az a tény, hogy a sztatinok myalgiát okozhatnak, jól ismert. Bizonytalan azonban ennek a mellékhatásnak a gyakorisága. Véletlenszerű, vak, kontrollos vizsgálatok körülbelül 1/1000 beteg előfordulását mutatták sztatin terápiában. A mellékhatás az adagtól függően változik. A legrosszabb előfordulást napi 80 mg szimvasztatin adagolásakor dokumentálják. Annak a feltételezésnek az oka, hogy a statinnal társult myalgiasok sokkal gyakoribbak, valószínűleg a nocebo-hatásnak köszönhető. Az izomfájdalom minden populációs csoportban előfordul - még statin terápia nélkül is. Amikor azonban egy személy sztatinokon van, izomfájdalom várható. Ezután minden fájó izomot statin terápiának tulajdonítanak.
9. mítosz - Minden erős sztatin hasonló rabdomiolitikus eseményeket okoz a maximális dózisnál
Nem megfelelő. Három olyan sztatin létezik, amelyeket rendkívül hatékonynak minősítenek: a szimvasztatin, az atorvasztatin és a rozuvasztatin. Az e három sztatin által okozott rhabdomyolysis előfordulási gyakorisága jelentősen eltér a rendelkezésre álló legnagyobb dózisoknál. 2011-ben az FDA figyelmeztetést adott ki a szimvasztatinra. A rabdomiolízis fokozott kockázata miatt a gyógyszert már nem szabad napi 80 mg dózisban felírni.
Schade és a csapat kijelenti, hogy a szimvasztatin lényegesen kisebb mértékben csökkenti az LDL-koncentrációt, mint az egyenértékű dózisok mellett a rosuvastatin. Ezért jelenleg nincs klinikai ok a szimvasztatin felírására.
10. tévhit - Azok a betegek, akik úgy gondolják, hogy a myalgia miatt nem szedhetnek sztatinokat, könnyen meg tudják különböztetni a placebót és a nagyon hatékony statint
Nem megfelelő. Egy „n az egyből” klinikai vizsgálatban azok a betegek, akik statin-intoleranciát diagnosztizáltak maguknak statin-asszociált myalgia miatt, elvakult statint és placebót kaptak. Ennek eredményeként csak minden nyolcadik ember tudta helyesen megmondani, hogy melyik tabletta a sztatin. Ez a nyolc ember előzetesen teljesen biztos volt abban, hogy nem tolerálja a sztatinokat.
A vizsgálat érdekes oldala az volt, hogy az állítólagos (saját diagnosztizált) sztatin-intoleranciával rendelkező, a vizsgálatra szánt 50 ember közül 42 nem volt hajlandó részt venni a vizsgálatban.
Következtetés
A sztatinok biztonságos és hatékony gyógyszerek a kardiovaszkuláris események megelőzésére. Optimális felhasználásuk farmakológiai tulajdonságaik alapos ismeretétől függ. Ezek közé tartozik a PCSK9 fehérje stimulálása, a koszorúér plakkok kalciumkoncentrációjának növelése és az LDL receptorok számának máj stimulálása. A sztatin-terápia során a lehető legkisebbre kell csökkenteni a mellékhatásokat, és maximalizálni kell az LDL-koleszterinszint csökkenését. Ehhez a lehető legalacsonyabb dózist kell alkalmazni, és a statint kombinálni kell egy másik lipidcsökkentő szerrel, amely elsősorban nem intrahepatikus (pl. Ezetimib).