Gyakorlat előírása tromboembóliás patológiában; Galenus Magazine

Jobb vadászni a mezőkön az egészségre való vásárlásért/Annál többet kell fizetnie az orvosnak egy émelygő huzatért./A testmozgás gyógyítására szolgáló bölcsek függnek;/Isten soha nem tette meg az ember munkáját, hogy javítsa. - John Dryden (1631–1700)

A fizikai testmozgás orvosi gyakorlatban történő előírása a sportorvosi tevékenység teljes fejlesztésének és kutatásának témája. Jelenleg a rendszeres fizikai erőfeszítések előnyei a különféle krónikus kórképek, például a szív- és érrendszeri betegségek, a cukorbetegség, az oszteoporózis elsődleges és másodlagos megelőzésében jól ismertek és tanulmányozottak. Ebben az összefüggésben a fizikai aktivitás összefüggésben van a morbiditás és a mortalitás csökkenésével, valamint az életminőség javulásával, a testmozgás felírására vonatkozó nemzetközi irányelvek világosak és megalapozottak. A tromboembóliás patológiát illetően jelenleg nincs egyetértés a standardizált rehabilitációs programmal kapcsolatban. Ennek a cikknek az a célja, hogy áttekintse az irodalomban a testmozgás szerepét a rehabilitációs programban a thromboemboliás patológiában.

Tromboembóliás patológia: epidemiológiai adatok

A vénás tromboembólia, beleértve a mélyvénás trombózist és a tüdő tromboembóliát, multifaktoriális patológia, rövid és hosszú távon fontos szövődményekkel jár. A miokardiális infarktus és agyvérzés után ez a leggyakoribb kardiovaszkuláris patológia [1]. A fejlett országokban az éves előfordulás 1-3 eset/1000 lakos, és számos kockázati tényezővel rendelkezik, például kórházi kezelés, trauma, nemrégiben végzett műtét, rosszindulatú daganat, pangásos szívelégtelenség, ösztrogén kezelés, az esetek 25-50% -a idiopátiás természet [2]. Évente körülbelül egymillió új esetet diagnosztizálnak az Egyesült Államokban. Ezek 9-10% -a a kezdeti diagnózistól számított 6 hónapon belül megismétlődik, 8-10 év után a visszatérés mértéke 30% [3]. Ezen túlmenően a mélyvénás trombózisban szenvedő betegek 40% -ánál helyi tünetek jelentkeznek, például krónikus fájdalom, duzzanat, izomgörcsök, tünetek, amelyek posztrombotikus szindrómát képeznek [4]. A tromboembóliás kórképekben szenvedő betegek nagy része szívesen folytatja a rendszeres testmozgást, és pontos információkat keres a fizikai erőfeszítések típusáról, intenzitásáról és gyakoriságáról.

A szív- és érrendszeri betegségekben a fizikai megterheléssel járó előnyök és kockázatok: általános adatok

Először is be kell mutatni a fizikai aktivitás intenzitás szerinti besorolását, az American College of Sports Medicine irányelveinek megfelelően [5] - sz. 1.

Táblázat 1. A fizikai aktivitás osztályozása intenzitás szerint [5]

Az erőfeszítés intenzitása	% VO2max	% FCmax	RPE skála	TALÁLKOZOTT
Nagyon alacsony	85	> 90	> 16	> 8

VO2 = maximális oxigénfogyasztás/HR = pulzus/RPE = az észlelt testmozgás értékelése/MET = a feladat metabolikus egyenértéke

A szív- és érrendszeri erőnlét rendszeres testmozgással történő javítása a mortalitás csökkenésével jár. Ezenkívül jelentős előnyöket emeltek ki a könnyű-mérsékelt fizikai aktivitással összefüggésben, még akkor is, ha a szív- és érrendszeri erőnlét változatlan (maximális állandó oxigénfogyasztás). A szív- és érrendszeri kockázati tényezőkkel rendelkező ülő emberek számára az aktív életmód számos előnnyel járhat, például [6,7]:

a vérnyomás csökkentése;
a protrombotikus faktorok csökkenése;
a lipidperoxidáció gátlása;
a nagy sűrűségű lipoproteinek koncentrációjának növelése;
a fibrinolitikus aktivitás stimulálása;
az értágulat elősegítése.

Ehelyett a jelenlegi adatok azt sugallják, hogy az intenzív fizikai megterhelés elősegítheti a súlyos trombotikus eseményeket, és implicit módon növelheti a kardiorespirációs leállás előfordulását. A fizikai megterhelés során a kardiovaszkuláris szövődmények előfordulási gyakorisága lényegesen magasabb a kardiovaszkuláris kóros betegségben szenvedőknél az egészséges népességhez képest [8]. Több mint egymillió testmozgásteszten végzett vizsgálat során nem számoltak be halálos vagy nem halálos szövődményekről a sportolóknál, míg a szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél a morbiditás és a halálozási arány 1,4 volt. 10 000 testtesztenként 0,2, az intenzív, maximális fizikai megterhelés összefüggésében az akut miokardiális ischaemia események előfordulása 2-6-szor nagyobb [9].

A testgyakorlás felírása a szív- és érrendszeri erőnlét javításának a szerepe a kockázati tényezők csökkentése révén, miközben biztosítja a betegek biztonságát a testmozgás során. Az egyéni testmozgás előírásának fő elemei szisztematikusan tartalmazzák a fizikai aktivitás típusát, intenzitását, időtartamát, gyakoriságát és progresszióját, és követik az American College of Sports Medicine irányelveit [5].

A thromboemboliás patológia fizikai megterhelése és megelőzése: kockázat vagy előny?

Már a 19. század közepén Virchow kijelentette, hogy a vérpangás hajlamosítja a trombusképződést, és a vénás pangással járó helyzetek, mint például az elhúzódó immobilizáció vagy az ülő életmód, a vénás tromboembólia fokozott kockázatával járnak [10,11]. Az alsó végtagokat érintő izomaktivitás elősegíti a vénás nyomás akut és jelentős csökkenését, serkenti a vénás véráramlást és megakadályozza az ödémát [12]. Ezért a rendszeres fizikai megterhelés védő faktornak tekinthető a tromboembóliás patológiákkal szemben.

A vénás tromboembólia és a fizikai megterhelés közötti kapcsolatot azonban a fizikai megterhelés intenzitása határozza meg. Így a 2. sz. A 2. cikk szerint [6]:

az alacsony intenzitású fizikai megterhelés nem befolyásolja a thrombocyta aktivitását és a koagulációt, de serkenti a fibrinolízist;
a közepes intenzitású fizikai megterhelés gátolja a vérlemezkék aktivitását és serkenti a fibrinolízist, nincs hatással az alvadásra;
a nagy intenzitású fizikai megterhelés serkenti a vérlemezkék aktivitását és támogatja az alvadást, miközben elősegíti a fibrinolitikus folyamatot.

Táblázat 2. A fizikai megterhelés hatása a vérlemezkék működésére, a koagulációra és a fibrinolízisre [6]

Az erőfeszítés intenzitása	Trombocita funkció	Alvadás	fibrinolízis
Alacsony	Nincs változás	Nincs változás	+
mérsékelt	-	Nincs változás	++
erős	+	+	++

Egy Norvégiában 26 500 betegen végzett prospektív kohorszvizsgálat során követték nyomon a rendszeres testmozgás hatását a vénás tromboembólia kockázatára 13 év alatt. Ennek a nagy tanulmánynak a megállapításai rámutattak arra, hogy a könnyű és mérsékelt testmozgás a thromboemboliás események alacsony kockázatával jár. Ezzel szemben az intenzív fizikai megterhelés nem védő tényező a thromboemboliás patológiával szemben, különösen idős vagy elhízott betegeknél. A szerzők azonban megjegyzik, hogy a vénás tromboembólia kockázata sokkal alacsonyabb a fizikai megterhelés egészségre gyakorolt előnyeihez képest, méghozzá nagy intenzitással is [13]. A sportoló sportolók hajlamosabbak a thromboemboliás eseményekre, a mögöttes thrombophilia állapotában, az ülő fiatalokhoz képest. Ezután röviden bemutatjuk a fizikai megterhelés és a vérlemezkék aktivitása, az alvadás és a fibrinolízis kapcsolatának élettani mechanizmusait.

A fizikai megterhelés hatása a vérlemezkék aktivitására

Klinikai vizsgálatok rávilágítottak a vérlemezkék kritikus szerepére a szív- és érrendszeri betegségek patogenezisében és progressziójában. A vérlemezkeszám növekedését 18-80% -kal igazolták egy edzésteszt után, amelyet a lépből, a hematogén csontvelőből és a pulmonalis keringésből való felszabadulás magyarázott [14].

Ezenkívül a vérlemezkék számának növekedésének mértéke korrelált az erőfeszítés intenzitásával. Az intenzív fizikai aktivitás növeli a vérlemezkék tapadását és az ADP által közvetített aggregációt, míg a mérsékelt fizikai megterhelés csökkenti a vérlemezkék aktivitását, ezek a változások a mozgásszegény embereknél kifejezettebbek a teljesítménysportokhoz képest [15]. További mechanizmusok, amelyekkel az intenzív fizikai megterhelés serkenti a vérlemezkék aktivitását, a von Willebrand-faktor koncentrációjának növekedése, a GP IIb/IIIa glikoprotein aktiválása és a P-szelektin vérlemezke-expressziójának stimulálása; mérsékelt fizikai erőfeszítés, ellentétes hatásokkal [16,17].

Az intenzív és mérsékelt fizikai erőfeszítések vérlemezkék aktivitására gyakorolt különböző hatásainak hátterében álló mechanizmusok a keringő katekolaminok koncentrációjára utalnak. Intenzív fizikai aktivitás körülményei között az endogén adrenalin indukálja a von Willebrand faktor felszabadulását, és az α2-adrenerg receptorok által közvetített vérlemezke aggregációt indukálja, elősegítve a fibrinogén és von Willebrand faktor kölcsönhatását a vérlemezkékkel. Az α2-adrenerg receptorokon keresztül az a-granulátumok exocitózisát és a P-szelektin expresszióját is stimulálják [18,19]. Összehasonlításképpen: közepes intenzitású fizikai megterhelés esetén a keringő katekolaminok koncentrációja nem olyan magas; Ezzel párhuzamosan előnyös a nitrogén-oxid felszabadulás az endothel sejtekből. A GP IIb/IIIa glikoprotein és a P-szelektin down-regulációs jelensége révén gátolja a trombusképződést [20].

Egy érdekes tanulmány kimutatta a thrombocyta-aktivitás stimulációjának hiányát intenzív fizikai megterhelés során a menopauza előtti nőknél, a szerzők azzal érveltek, hogy ez részleges magyarázat lehet arra, hogy a menopauzás nőknél a cardiovascularis betegségek alacsonyabban fordulnak elő, mint a férfiak [21].

A fizikai megterhelés hatása az alvadásra és a fibrinolízisre

Mind a vérlemezkék aktivitását, mind az alvadást és a fibrinolízist befolyásolja a fizikai megterhelés intenzitása; mérsékelt intenzitás kedvez a plazmin és a fibrinolitikus aktivitás kialakulásának, a koaguláció párhuzamos stimulálása nélkül. Ehelyett az intenzív fizikai megterhelés egyszerre aktiválja a fibrinolízist és a koagulációt [22]. A hiperkoagulálhatóság a VIII-as faktor koncentrációjának növelésével és a részlegesen aktivált tromboplasztin (APTT) idejének csökkentésével tükröződik, ami arra utal, hogy aktiválódjon a belső koagulációs útvonal [23]. A VIII-as faktor koncentrációjának növelésében betöltött szerepet feltételezhetően a b-adrenerg útnak tulajdonítják, mivel a b-blokkolók megsemmisítik ezt a növekedést. Mérsékelten intenzív fizikai erőfeszítés, mind az aerob, mind az anaerob, elősegíti a plazminképződést azáltal, hogy növeli a szöveti plazminogén aktivátor (t-PA) szintjét és csökkenti a plazminogén aktivátor inhibitor (PAI-1) koncentrációját, ezáltal serkenti a fibrin lebomlását [24].

Gyakorlat előírása thromboemboliás kórképben

Noha nem alakult ki nemzetközi konszenzus a testmozgás előírásával kapcsolatban a tromboembóliás patológiában, jelenleg az irodalomban számos olyan tanulmány létezik, amely bebizonyította a tromboembóliás epizódot követő különböző rehabilitációs programok végrehajtásának hatékonyságát és biztonságosságát; az alábbiakban röviden bemutatjuk őket.

Nemrégiben a mélyvénás trombózis epizódja utáni ágynyugalmat elengedhetetlennek tartották a pulmonalis tromboembólia kockázatának csökkentése érdekében, a fizikai aktivitás összefüggésében a trombus mobilizáció elkerülésével. Az ágynyugalom továbbra is része a terápiás attitűdnek a mélyvénás trombózis epizódja után számos központban. Ezt a stratégiát azonban erősen kritizálták; Véletlenszerű vizsgálatok kimutatták, hogy az ágynyugalom nem csökkenti a szcintigráfiásan kimutatható tüdő tromboembólia előfordulását. A korai mozgósítás viszont nem növeli a tüdőembólia kockázatát, csökkenti a thrombus progresszióját [25].

Egy Svédországban végzett vizsgálat 6 hónapos időtartam alatt összehasonlította a 35 betegből álló kontrollcsoportot egy 32 betegből álló csoporttal, akiknél a testmozgás az 5–7. Napon kezdődött a mélyvénás trombózis epizódja után, amely 15 perc/napi testmozgás 75W intenzitással, amelyhez hozzáadtunk egy 45 perc/hónapos foglalkozást 125W intenzitással. A vizsgálat fő következtetése az volt, hogy a korán elkezdett fizikai aktivitás megfelelő antikoagulációs és kompressziós eszközökkel együtt nem növeli a szövődmények kockázatát, és a mélyvénás trombózis epizódja után biztonságosan gyakorolható [26]. Elméleti szempontból a fizikai erőfeszítés javítja a Virchow-triád egyik tényezőjét, nevezetesen a vénás pangást.

A Kanadában végzett metaanalízis, amely 7 randomizált vizsgálatot és két prospektív megfigyelési tanulmányt tartalmazott, a következőket állapította meg [27]:

a mélyvénás trombózis akut epizódja után korán megkezdett testmozgás rövid távú kockázatokkal jár, mint az ágy pihenése;
a mélyvénás trombózis akut epizódja után 6 hónapig tartó napi járás javuló tünetekhez és jobb életminőséghez vezet;
A futópadon futó 30 perc fény 6 hónap elteltével az alsó végtagi izmok szivattyúfunkciójának javulásához és gyorsabb vénás rekanalizációhoz vezet;
A rendszeres testmozgás csökkenti a post-thromboticus szindróma tüneteinek súlyosságát.

A randomizált TRAIN ABC (testedzés akut vérrög után) vizsgálat egy rehabilitációs programot vett igénybe, amely 45-60 percen alapult a maximális pulzus 70% -án (3000 kcal/hét) 6 hét és 3 hónap között a vénás tromboembólia után. A program minden beteg számára biztonságos volt, előnyei pedig a szív- és érrendszeri erőnlét javulása volt a VO2-csúcs növelésével és a súlyvesztés átlagosan 5 kg-mal [1].

A mélyvénás trombózishoz képest a pulmonalis tromboembólia utáni rehabilitáció edzését eddig nem vizsgálták kellőképpen. Egy Németországban 8 éven keresztül végzett monocentrikus retrospektív vizsgálat, amely 13 típusú fizikai aktivitást tartalmazott tüdő tromboembóliában szenvedő betegeknél, kiemelte, hogy a fizikai erőfeszítéseket tartalmazó rehabilitációs program nem jelent kockázatot a beteg számára [28]. A thromboemboliás patológiában végzett testmozgás felírására az American College of Sports Medicine az általános felírási irányelvek alkalmazását javasolja a szív- és érrendszeri betegségekre [5] - sz. 3.

Táblázat 3. Gyakorlat felírása kardiovaszkuláris kórképekben [5]