Gyomorhüvely műtét posztoperatív eredménye egy nem állítható mű beültetésével

A Freiburg im Breisgau-i Albrecht-Ludwigs Egyetem Sebészeti Klinikáján, Általános és Visceralis Sebészeti Klinikán (orvosigazgató, egyetemi tanár, Dr. med. Dr. hc Ulrich T. Hopt) Orvosi doktori fokozat az Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. 2016-ban az augsburgi születésű Natalie Hoffmann mutatta be

Dean: Prof. Dr. Kerstin Krieglstein 1. bíráló: PD Dr. Jodok Fink 2. bíráló: PD Dr. Arkadiusz Miernik PhD éve: 2017 1

Az első ütésre nem esik tölgy. Német közmondás a családomnak szentelve

TARTALOMJEGYZÉK TARTALOMJEGYZÉK. FELSOROLOM A RÖVIDÍTÉSEKET. III 1 BEVEZETÉS. 5 1.1 BEVEZETÉS. . 5 1.2 AZ ELHÍZÁS ETIOLÓGIÁJA. 6 1.3 AZ ELHÍZÁS TERÁPIÁJA. 7 1.3.1 Konzervatív terápia. 8 1.3.2 Sebészeti terápia. 9 1.4 BARIATRIKUS MŰTÉT. 10 1.4.1 A jejunoileális bypass. 11 1.4.2 A gyomor bypass. 12 1.4.3. A biliopancreaticus elterelés (BPD). 13 1.4.4 A gyomorhüvely. 16 1.5. BARIATRIKUS MŰTÉTEK BEültetése. 17 1.5.1 A gyomorszalag. 17 1.5.2 Sávos Roux-en-Y gyomor bypass. 18 1.5.3 A sávos hüvely gasztrektómia. 19 1.6 A KÉRDÉS FELTÉTELE. 23 2 ANYAG ÉS MÓDSZEREK. 24 2.1 ADATGYŰJTÉS. 24 2.2 OP MÓDSZER. 24 2.3 BETEGKOLLEKTÍV. 25 2.3.1 Kérdőív. 25 2.3.2 Ideális testtömeg (IBW). 26 2.3.3 Túlzott fogyás (EWL) és Túlzott BMI veszteség (EBL). 26 2.3.4 BAROS-pontszám. 27 2.4 STATISZTIKAI ELJÁRÁSOK. 29 2.5 SZOFTVER. 30 3 EREDMÉNYEK. 31 3.1 BETEGKOLLEKTÍV. 31 i

3.2 PERIOPERATÍV ADATOK. 32 3.2.1 A művelet időtartama. 32 3.2.2 Komplikációk. 32 3.2.3 A tartózkodás álló ideje. 33 3.3 SÚLY. 33 3.3.1 BMI. 34 3.3.2 Túlzott fogyás. 35 3.3.3 Túlzott BMI veszteség. 37 3.4 BARIATRIKUS KÖVETKEZŐ Beavatkozások. 38 3.5 ELÉGEDETSÉG. 39 3.6 OP-TÁRSULÓ BETEGSÉGEK. 39 3.6.1 Hányás. 39 3.6.2 Reflux. 41 3.6.3 Diszfágia. 43 3.7 DIABETES MELLITUS. 44 3.8 ARTERIAL HYPERTENSION. 46 3.9 TOVÁBBI ADIPOSITAS-TÁRSULOTT KOMBINÁLT BETEGSÉGEK. 47 3.9.1 Alvási apnoe. 48 3.9.2 Ízületi fájdalom. 49 3.9.3 Lymphedema. 50 3.9.4 Asztma. 51 3.10 BAROS-PONT. 52 4 MEGBESZÉLÉS. 54 5 ÖSSZEFOGLALÓ. 65 IRODALOMJEGYZÉK. 66 FÜGGELÉK. 77 önéletrajz. HIBA! A SZÖVEGJELÖLÉS NEM MEGHATÁROZOTT. HÁLAADÁS. 89 ii

RÖVIDÍTÉSEK FELSOROLÁSA BMI BPD BPD-DS BLSG BRYGB vagy Ch. Cm CRP CT DAG DS EBL et al. EW EWL GERD HbA1c IDF ábra Testtömeg-index Biliopancreativáltás Biliopancreaticus elváltozás nyombélkapcsolóval sávos laparoszkópos hüvelyes gastrectomia sávos Roux-en-Y gyomor bypass vagy Charrière Centimeter C-reaktív fehérje Számítógépes tomográfia Német Obesity Társaság Duodenalis testsúly Túlzott fogyás Gastroesophagealis Reflux betegség A glikohemoglobin mint hosszú távú vércukor érték Nemzetközi Diabétesz Szövetség iii

IBW kcal kg l LAGB LSG Ideális testtömeg kilokalória Kilogramm laparoszkópos állítható gyomorszalag laparoszkópos hüvely gasztrektómia µl mikroliter m 2 négyzetméter mg min. Mm ml millió NCEP OP PPI RYGB T2DM VBG WHO WCRF milligramm perc (milliméter) milliméter milliliter milliliter Program működése Protonpumpa-gátló Roux-en-Y-gyomor bypass Diabetes mellitus Vertikális sávos gasztroplasztika Egészségügyi Világszervezet Rákkutató Világszervezet iv

BEVEZETÉS 1.4.1 Jejunoileális bypass A fent említett próbálkozások és különösen az a tény, hogy az ileum megszüntetése jelentős fogyáshoz vezetett, a jejunoileális bypass első önálló műveletnek bizonyult. 1. ábra Jejunoilealis bypass 79. A műtét káros hatásait, például hasmenést, puffadást, fáradtságot, kimerültséget és hipokalémiát elfogadható mellékhatásnak tekintették 36. Mindenekelőtt azonban a vitaminok és nyomelemek elégtelen bevitele által okozott hosszú távú egészségkárosodás nagy kritikához vezetett ehhez. Eljárás. A csökkent felszívódási távolság miatt a betegek súlyos hasmenésben, arthralgiában, vese- és epekövekben, májcirrhosisban, oszteoporózisban és egyéb súlyos vitamin- és elektrolithiányban szenvedtek 48,88,109. A felszívódási távolság lerövidítésére tett további kísérletek szintén fenntarthatatlannak bizonyultak a mellékhatások miatt, így a felső gyomor-bél traktus került először a műtéti beavatkozás középpontjába. A jejunoilealis bypass-t manapság már nem használják. 11.

BEVEZETÉS 2. ábra - Roux-en-Y gyomor bypass. 1.4.3 The Biliopancreatic Diversion (BPD) Először Scopinaro al. Ebben az eljárásban a gyomor körülbelül 70% -át eltávolították, és a gyomor kimenetét az anastomosis 98-on keresztül csatlakoztatták az étkezési lábhoz. Ez a Bauhin szelepe előtt körülbelül 75 cm-re lévő úgynevezett biliodigestive lábhoz kapcsolódik, és így egy jelentősen lerövidítette a reszorpciós távolságot. Mivel a jejunoilealis bypass-szal ellentétben a vak véget elkerülik, az emésztés és az enzimfelszabadulás területeinek elkülönítése ellenére kevesebb helytelen emésztés történik. A reszorpciós út rövidülése azonban még mindig jelentős, így a lehetséges mellékhatások megegyeznek a jejunoileális bypass mellékhatásaival. Ezzel az eljárással a vitaminok és nyomelemek kiterjedt cseréje szükséges, parenterálisan is. Az eredetileg vízszintes gyomorreszekciót ennek a műveletnek a továbbfejlesztése részeként hosszú távon hajtották végre, hogy duodenális kapcsolóvá (DS) váljon, és ezért a mai hüvelyes gasztrektómia előfutárának tekintik. Ennek a változatnak a fő különbsége 13

BEVEZETÉS a hasüreg megőrzése, amely megakadályozza a fekélyképződést, megnöveli a korlátozó komponenst és ellensúlyozza a dömping szindrómát. 51. A BPD-DS-vel kapcsolatos, több mint 2000 betegnél végzett hosszú távú vizsgálatok a testsúlyfelesleg 75% -áig terjedő súlyvesztést jelentettek egy megfigyelési időszak alatt. 21 éves kor 97. A gyomor bypass-jához hasonlóan itt is szükség van a vitaminok és nyomelemek egész életen át tartó helyettesítésére. 14-én

BEVEZETÉS A B 3. A ábra: Biliopancreaticus eltérítés Scopinaro szerint, vízszintes gyomorreszekcióval 27. B: Biliopancreaticus elvezetés duodenális kapcsolóval 28. A gyomrot függőlegesen reszekcionáljuk, és a pylorus megmarad. 15-én

BEVEZETÉS 1.4.4 A hüvely gyomor A hüvely gyomrot először 1988-ban írta le Hess és Hess a BPD részeként DS néven. Az eljárás kezdetben magas, kb. 3% -os mortalitási aránya miatt az eljárást később két külön szakaszra osztották 68. A laparoszkópos gyomorhüvely műtét (LSG), mivel a két lépés közül az első olyan önmagában olyan jó eredményeket ért el, hogy 2003-ban önálló bariatrikus eljárásként alkalmazták őket 51,54,90. A gyomor részleges teljes hosszirányú reszekciója, amely a Mason 53 szerinti vertikális gasztroplasztika továbbfejlesztése. A nagy görbület oldalán megmaradt gyomrot elválasztják és tűző segítségével eltávolítják egy korábban behelyezett kalibráló szonda mentén. A fennmaradó gyomorcső maradék térfogatának körülbelül 100 ml-nek kell lennie 40. 4. ábra - Hüvelyes gasztrektómia. A legtöbb beteg jelentős súlycsökkenést ért el egyedül az LSG révén. Ezért sok esetben nem volt szükség eredetileg tervezett nyomon követési műveletre (BPD-DS). Az elért átlagos súlyfelesleg (EWL) körülbelül 60% 2. 16

Bevezetés akár 60% -ig a proximális tasak tágulása, az ínszalag migrációja és a portproblémák miatt 80. 5. ábra - Laparoszkóposan beállítható gyomorszalagozás portrendszerrel a tasak kilépő méretének szabályozásához. 1.5.2. Sávos Roux-en-Y gyomor bypass In A RYGB-re hivatkozva feltételeztük, hogy a gyomortáska és a hozzá kapcsolódó jejunum megújult kitágulása okozza a megújult súlygyarapodást. A varratok más varratokkal történő megerősítésére tett kísérletek nem eredményeztek jelentős javulást. Az ilyen tágulás megakadályozása érdekében Fobi kifejlesztett egy szilikon gyűrűt, amelyet további 41 korlátozó komponensként a gyomor tasakja köré helyezett. 18

BEVEZETÉS 6. ábra - Sávos Roux-en-Y gyomor bypass 7. Ezzel az összeadással átlagosan 85% -os EWL érhető el 4 éven belül 65. Bhandari et al. egy 2016-ban közzétett retrospektív tanulmányban be tudták mutatni, hogy a BRYGB-vel rendelkező betegek a hagyományos Roux-en-Y bypass-szel rendelkezőkhöz képest lényegesen nagyobb súlyt vesztettek két év után, és jobban meg tudták tartani az elért 15 értéket. 1.5.3 A szalagos hüvely Gasztrektómia A BRYGB-hez hasonlóan az eredetileg jó súlycsökkenés után megújult súlygyarapodást figyeltek meg az 5,63,78 LSG esetek számának növekedésével. A felülvizsgálati arányok, beleértve a nyomon követési műveleteket, például a BPD-DS vagy az RYGB, 5 év után majdnem 50% volt 52. A gyomorcső felelős dilatációjának gyanújának megerősítése érdekében Karcz és mtsai. A tubuláris gyomrok számítógépes tomográfiai meghatározását kiválasztott betegeknél végeztük. A betegek 20% -ának tasak térfogata> 300 ml volt. Hasonló számokat figyeltek meg a hüvelyes gasztrektómia után a BDP-DS 45,58 részeként. A migráció a vizsgált betegek 40% -ában történt 19

A gyomorcső bevezetése a mellkasi rész felé 11-én. Érdekes módon pontosan ezek a vándorolt gyomorcsövek kisebbek voltak, mint a még mindig a helyükön lévő 11. A rekeszizom természetes térbeli lehatárolása volt a hibás. A BRYGB alapján a tubulus gyomrokat egy további korlátozó komponenssel (szalagos laparoszkópos hüvelyes gastrectomia, BLSG) is elkezdték biztosítani. 7. ábra - Sávos hüvelyes gasztrektómia 8. Freiburgban az eljárást először 2007 júniusában hajtották végre a Fobi által fejlesztett poliuretán gyűrűvel (GaBP Ring Autolock, Bariatec, USA), amelyet 4-6 cm távolságra ültettek be a gasztro-oesophagealis csatlakozáshoz 59 20

BEVEZETÉS 8. ábra - GaBP Autolock, Bariatec 6. Alexander és mtsai sorozatában a hüvely gyomrát 1,5 cm széles Alloderm szalaggal (LifeCell, USA) erősítették meg ugyanabban a helyzetben, kezdetben a RYGB-vel kezdetben azonos súlycsökkenéssel. Hosszú távú eredményeket még nem tettek közzé 2. Agrawal et al. beszámoltak a BLSG-ről szóló 2010-es esettanulmányban a Heliogast állítható gyomorszalaggal (Helioscopie, Franciaország) 1. Ez az implantátum egy gyomorszalag, szubkután beültetett portrendszerrel, amely csatlakozik a sávhoz. Ez lehetővé teszi a nyomás és a szalagátmérő későbbi szabályozását. Az erről szóló nyomonkövetési adatokat nem tették közzé. A GaBP Ring Autolock kezdeti tapasztalata és ennek az implantátumnak néhány spontán nyílása után a Freiburg csoport átállt a MiniMizer Ringre (Bariatric Solutions, Svájc), amely a jelen tanulmányban használt implantátum. 21.

BEVEZETÉS 9. ábra - MiniMizer Ring (Bariatric Solutions, Svájc) 49. Ebben a munkában retrospektív páros elemzéssel vizsgáltuk a súlycsökkenés fenntartása szempontjából a hagyományos és a sávos hüvelyes módszer közötti különbséget. Jelenleg hiányoznak azok a hosszú távú adatok, amelyek lehetővé tennék a két módszer érvényes összehasonlítását. Amennyiben a BLSG előnye nyilvánvalóvá válik a hagyományos eljárással összehasonlítva, a jövőben a betegek hosszú távon profitálhatnak az állandóan megnövekedett életminőségből és az elhízással járó társbetegségek remissziójából. Ennek a munkának az volt a célja, hogy összehasonlító adatokat gyűjtsön mindkét eljárásról egy központos betegcsoporttól az operatív szövődmények, a hosszú távú terápiás siker, a társbetegségek és az életminőség tekintetében a műtétet követő három éven keresztül. Meg kell még mutatni, hogy a BLSG bebizonyíthatja-e az új szabványt a bariatrikus bariatrikus sebészetben nagyobb betegcsoportokban és vizsgálati időszakokban. 22-én

BEVEZETÉS 1.6 kérdés v Lehetséges-e három év után jobb súlycsökkenést elérni a BLSG-vel az LSG-hez képest? v Jelentős különbségek voltak-e az eljárások között az intra- és posztoperatív szövődmények, a műtét időtartama és a kórházi tartózkodás hossza szempontjából? v Képes-e a BLSG elkerülni a későbbi bariatrikus beavatkozásokat, ha a fogyás nem volt kielégítő? v mutat-e valamelyik eljárás előnyöket az elhízás által kiváltott társbetegségek, például artériás hipertónia és diabetes mellitus tekintetében? v Megfigyeltek-e különbségeket az életminőségben a betegcsoportok között? 23.

ANYAG ÉS MÓDSZEREK A túlzott BMI-veszteséget az egyes időpontokban határoztuk meg. A normál BMI referenciaértékét 25 kg/m 2 értékre állítottuk be. BMI = testtömeg (kg) testméret (m 2) EW = testtömeg - IBW EWL (%) = pre-op testsúly. Súly EW X 100 pre-op BMI act. BMI EBL (%) = X 100 pre-op BMI 25 2.3.4 BAROS-Score A BAROS-Score-t azért fejlesztették ki, hogy összehasonlítani lehessen a bariatrikus műtétek eredményét. A pontszám kiszámításához szükséges paraméterek a fogyás, az elhízással járó társbetegségek változásai és az életminőség 81. Ez utóbbit a Moorehead-Ardelt életminőség kérdőív segítségével számszerűsítettük (lásd 10. ábra). A telefonos beszélgetés során erről kérdezték a betegeket. 27.

ANYAG ÉS MÓDSZEREK 81 10. ábra - Moorehead-Ardelt életminőség kérdőív: Ezt a kérdőívet használták az életminőség szubjektív posztoperatív változásának rögzítésére. 28.

ANYAG ÉS MÓDSZEREK A BAROS pontszámot ezután a 11. ábra felhasználásával számoltuk ki: 11. ábra - Sablon a BAROS 81. pont kiszámításához: Súlycsökkenés túlzott súlycsökkenés (EWL) formájában, javulás az egyidejűleg előforduló betegségekben és a Moorehead-Ardelt életminőség kérdőívek. Ha a pontszám 3 vagy több, akkor a műveletet sikeresnek tekintjük. 2.4 Statisztikai módszerek Statisztikai elemzéshez a graphPad QuickCalcs számítógépes interfészt (http://graphpad.com/quickcalcs/) és a GraphPad Prism 7.0 szoftvert használtuk. A következő statisztikai módszereket alkalmaztuk: - Shapiro-Wilk teszt a rendes vagy folytonos változók normális eloszlásához 29

ANYAG ÉS MÓDSZEREK - A csoportok összehasonlításához nem kapcsolt t-próba (λ) a folytonos és normál eloszlású változókhoz, valamint Fisher pontos próbája (t) a nominális/bináris változókhoz - Mann-Whitney U-teszt (p) a nem normálisan elosztott, folytonos változók csoportos összehasonlításához - Chi -Négyzet teszt (c 2) olyan kontingenciatáblákhoz, amelyeknél 2-nél több kimenetel van a p hiba valószínűséggel