Hasi paracentézis Orvosi eljárások
paracentézis az az eljárás, amellyel tűt vagy katétert helyeznek be hashártya üreg betakarításra ascites folyadék diagnosztikai vagy terápiás célokra.
Ascites folyadék felhasználható etiológiájának meghatározására és a fertőzés vagy a rák jelenlétének felmérésére. Ami a transzudát és az exudátum közötti különbséget illeti, az ascites jellemzésére az előnyös módszer a szérum ascites albumin gradiens (SAAG). A SAAG-t úgy számítják ki, hogy az ascites folyadékból levonják az albumin koncentrációt az ugyanazon a napon kapott szérum minta albuminkoncentrációjából.
A szérum-aszcitikus albumin gradiens közvetlenül korrelál a portális nyomással. A transzudatív ascites akkor fordul elő, ha a beteg SAAG-szintje nagyobb vagy egyenlő, mint 1,1 g/dL (portális hipertónia). Exudatív ascites akkor fordul elő, ha a beteg SAAG-szintje 1,1 g/dl alatt van. Van egy számítógép is, amely az ascitesben az albumin gradiens gyors eredményeinek eléréséhez szükséges.
Milyen okai vannak az ascitesnek?
a) A transzudatív ascites okai
- Májzsugorodás
- Alkoholos hepatitis
- Szív elégtelenség
- Hirtelen májelégtelenség
- Portál vénás trombózis
b) Az exudatív ascites okai
- Peritoneális carcinomatosis
- A hasnyálmirigy vagy az epe rendszer gyulladása
- Hashártyagyulladás
- Bélelzáródás vagy mesenterialis infarktus
Mi a spontán bakteriális peritonitis?
Intraabdominális fertőzés nélküli ascites folyadékfertőzés általában krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél fordul elő az enterális baktériumok transzlokációját követően. Gyakori kórokozók az Escherichia Coli, a Klebsiella Pneumoniae, az enterococcus fajok és a Streptococcus Pneumoniae. A hasi peritonealis dialízist használó vesekárosodásban szenvedő betegek szintén rizikócsoportot jelentenek, akárcsak a nephrosisban vagy a szisztémás lupus erythematosusban szenvedő gyermekek. A spontán bakteriális peritonitis nem okoz anaerob baktériumokat.
Az ascites folyadék, amely több mint 250 polimorfonukleáris (PMN)/mikrolitert (neutrocitikus ascites) tartalmaz, és az asciticus folyadékban a PMN-k százaléka általában 50% feletti, vélhetően spontán bakteriális peritonitis bizonyítéka. Azokat a betegeket, akiknek szintje megegyezik a fentiekkel, empirikusan kell kezelni, a tünetektől függetlenül. A másodlagos bakteriális peritonitist az ascites folyadék fertőzésének definiálják, amely intraabdominális fertőzéssel jár.
A diagnosztikai pontot a következő helyzetekben használják:
- Ascites hirtelen fellépő. A folyadékértékelés segít meghatározni az etiológiát, megkülönböztetni a transzudátumot és az exudátumot, kimutatni a rákos sejtek jelenlétét stb.
- A másodlagos bakteriális peritonitis gyanúja
A terápiás célú szúrást a következő helyzetekben használják:
- Az ascites másodlagos légzési elégtelensége
- A hasi nyomás vagy az ascites következtében fellépő nyomás, a vizelés nehézségével/megakadályozásával, székletürítéssel
Melyek a paracentézis ellenjavallatai?
Milyen felszerelés szükséges a paracentézis végrehajtásához?
- Antiszeptikus botok
- Steril anyagok a működési terület megvalósításához
- Lidokain 1%
- Fecskendő 10 ml, 60 ml
- Különböző méretű tűk a fecskendőhöz
- 11. szike (szike domború pengével)
- Katéter
- Szúró tű
- csövek
- Vízleeresztő zsák vagy vákuumtartály
- Steril kémcsövek vagy palack folyadék összegyűjtésére
- ragasztóanyag
- Géz
Mi az ejtőernyőzés ajánlott területe?
A hasfal két ajánlott területe:
- 2 cm-rel a köldök középvonala alatt (a fehér vonal szintjén)
- 5 cm szupero-mediális a kétoldali csípőcsont felső részére
Az ajánlás ultrahang segítségével azonosítani a folyadék "zsebét" a kiválasztott régió alatt, az eljárás sikerességének növelése érdekében.
Az ultrahang segít az orvosnak abban is, hogy elkerülje a húgyhólyag vagy a bél laza tapadását a tű belépési területe alatt/a szövődmények arányának minimalizálása érdekében kerülni kell a kiemelkedő vénákkal (medúzafej), fertőzött bőrrel vagy hegszövetekkel rendelkező területeket.
A súlyos ascitesben szenvedő betegek fekvő helyzetbe kerülhetnek. A közepes ascites állapotú betegeket fekvő helyzetben kell elhelyezni, a bemetszés területével közel az ágy széléhez. Az oldalsó decubitus helyzet azért előnyös, mert a belek levegővel töltött területei a laza hasüreg felé mennek.
Milyen lépéseket kell követni a paracentézis elkészítéséhez?
A klinikai helyzettől függően az ascites folyadékot a laboratóriumba lehet küldeni a következő vizsgálatok céljából:
- Mikrobiológiai tesztek: Gram módszer a Gram pozitív vagy Gram negatív baktériumok azonosítására
- Cellularitás (a magas fertőzésre utalhat)
- Baktériumtenyészetek
- Teljes fehérje szint
- Trigliceridszint (emelkedett az agyalapi mirigy ascitesében)
- Bilirubin szint
- Glükózszint
- Albuminszint, az ugyanazon a napon elért szérumszinttel együtt használva (a SAAG-t kiszámítják)
- Amilázszint (emelkedett hasnyálmirigy-megbetegedéseknél)
- LDH (laktát-dehidrogenáz) szint
- citológia
Megfelelő antiszeptikus tréning és helyi érzéstelenítés után diagnosztikai bemetszést végezhetünk 10-20 ml-es fecskendővel és 18-as tűvel.
Megfelelő antiszeptikus előkészítés és helyi érzéstelenítés után szúrást lehet végezni terápiás célokra egy intravénás katéterrel a lefolyócsőhöz csatlakoztatott tű fölött.
A lyukasztás helyétől való tartós szivárgás kockázatának minimalizálása érdekében használjon egy kis tűt, vagy kövesse a "Z" utat a tű behelyezése során (a tű eltávolítása során a bőr alatti szövet önmagában bezárul).
A nátrium- és vizelethajtók étrendi korlátozása nem mindig biztosítja a refrakter ascites tüneti felszabadulását előrehaladott rákos betegeknél. Bár a paracentézis hatékonyan elvezeti az ascites folyadékot, változatlanul helyreáll, és ezt az eljárást meg kell ismételni. Egy 2008-as tanulmány megállapította, hogy a hasi folyadékot elvezető állandó katéter jelentősen csökkentette a betegek ascites tüneteit, és elkerülte az ismételt paracentézis költségeit és szövődményeit.
Melyek a paracentézis lehetséges szövődményei?
- A peritoneális folyadék összegyűjtésének elmulasztása
- Tartós szivárgás a szúrás helyéről
- A metszés fertőzése
- A hasfal hematoma
- Spontán hemoperitoneum. Ez egy ritka szövődmény, amelyet a visszerek okoznak nagy mennyiségű ascites folyadék (> 4L) eltávolítása után.
- A bél, a gyomor vagy a hólyag perforációja
- A katéter elszakadása és elvesztése a hasüregben
- Nagy erek (aorta, mesenterialis artéria, iliac artéria) elszakadása
- Paracentesis utáni hipotenzió
- Hígító hyponatremia
- hepatorenalis szindróma
Paracentézisen átesett 171 beteg prospektív vizsgálata azt mutatta, hogy súlyos komplikációk jelentkeztek az eljárások 1,6% -ánál, és öt vérzési epizódot, három fertőzést és két halált jelentettek.
A fő szövődmények a terápiás eljárással, nem pedig a diagnosztikával voltak társítva, és általában gyakoribbak voltak thrombocytopeniában szenvedő betegeknél, C-stádiumú Child-Pugh (krónikus májbetegség) betegeknél vagy alkoholos cirrhosisban szenvedő betegeknél.
Olyan helyzetekben, amikor a bemetszés helyén tartós szivárgás figyelhető meg, egyetlen varrat megoldhatja a problémát.
Ha egy sztómazsákot helyezünk a szúrás helyére, addig szivárog, amíg a bemetszés bezárul.
A paracentézis utáni hipotenzió késői szövődmény, amely több mint 12 órával jelentkezhet az eljárás után, amelynek során nagy mennyiségű folyadékot távolítanak el. A betegeket megelőzően kezelhetjük kolloid oldatokkal, például albuminnal, hogy csökkentsük ennek a szövődménynek a gyakoriságát, bár a túlélésben nem mutattak különbséget a plazmaveszteség esetén.