Hasi vészhelyzetek idős betegeknél; 2. oldal 2-ből; Galenus Magazine

A 65 év feletti betegek hajlamosabbak az akut állapotokra, illetve az orvosi vészhelyzetekre. Ezeket az orvosi vészhelyzeteket környezeti tényezők, fiziológiai károsodások és társbetegségek okozzák. A hasi fájdalom az egyik fő orvosi vészhelyzet az időseknél. A betegségek közül a mesenterialis ischaemia, a hasi aorta aneurysma és a vakbélgyulladás a leggyakoribb. Néha a hasi fájdalmat nem diagnosztizálják, és gyorsan halálhoz vezethet.

tartalom

Bevezetés

Növekszik az ügyeletes idősorvosi osztály látogatása. Ennek a korosztálynak az orvosi ellátása kihívást jelent, különösen az akut hasi fájdalomban szenvedők számára. A halálozás szintén magas, különösen az életkor, a társbetegségek miatt, de az orvosi vizsgálatok korlátozott forrásai is. Az eltérő patofiziológia atipikus megjelenésekhez vezet, késleltetett tünetekkel, a betegségre adott válaszként az életfunkciók kevésbé kiszámítható változásaival, de nehezen elvégezhető klinikai vizsgálatokkal is.

Az érrendszeri rendellenességeket figyelembe kell venni minden geriátriai betegnél, akut hasi fájdalommal jár [1].

Akut mesenterialis ischaemia

Az akut mesenterialis ischaemia olyan kifejezés, amely összefoglalja azokat a folyamatokat, amelyek az ischaemiás károsodások következtében következnek be a mesenterialis érrendszer csökkenő véráramlása miatt. A mesenterialis ischaemia többféle lehet.

A felső mesenterialis artériaembólia

Ennek kockázati tényezői a pitvarfibrilláció, a dilatált kardiomiopátia, a szelepbetegségek, de a korábbi embolikus események is. A klinikai kép hasi fájdalom, hányinger, hányás és hasmenés.

A felső mesenterialis artéria trombózisa

Az érelmeszesedés és a dohányzás a fő ok. A tünetek hasonlóak a felső mesenterialis artériaembóliához, de a fájdalom tartós, étkezés után.

A felső mesenterialis véna trombózisa

Ennek kockázati tényezőit a hiperkoagulálhatóság állapota képviseli. Ebben az esetben a fájdalom az artériás betegségekhez képest kevésbé súlyos, lassabb lefolyású.

Nem okkluzív mesenterialis ischaemia

Különösen idős, szepszisben, hipotenzióban, dialízisben, traumában vagy súlyos hipovolémiában szenvedő betegeknél fordul elő, és elsősorban a dialízis utáni hasi fájdalom megjelenésével vagy megmagyarázhatatlan gyomor-bélrendszeri vérzéssel jelentkezik [1]. A mesenterialis ischaemia orvosi vészhelyzet, különösen az idős emberek körében.

A felső mesenterialis artériaembólia a mesenterialis ischaemia leggyakoribb formája. Magas kockázatú betegek azok, akiknek szívritmus-forrása van, például a fentiekben említettek. Körülbelül egyharmaduknak vannak embómiás eseményei [2,3,4]. A felső mesenterialis artéria trombózis az atherosclerosis tipikus kockázati tényezőivel rendelkező betegeknél található meg. Az atheroma plakkok lerakódása a felső mesenterialis artéria eredeténél szűkülethez vezethet. Az ebben a betegségben szenvedő betegeknél anamnézisében hosszan tartó étkezés utáni hasi fájdalom vagy „bél angina” szerepel, amely a krónikus mesenterialis ischaemia jele [5].

A felső mesenterialis véna trombózisát általában a hiperkoagulálhatóság állapota okozza. Leggyakrabban az ilyen állapotú betegek fiatalabbak, mint a felső mesenterialis artériaembóliában szenvedők. Felük személyes vagy családi kórtörténetében vénás tromboembólia van. Átmenni nem specifikus és lassú lehet [6].

A nem okkluzív mesenterialis ischaemia a felső mesenterialis artéria csökkent vazospasmus-áramlása miatt következik be, és nem az akut elzáródás miatt. Különösen idős betegeknél fordul elő hipotenzióban, súlyos hypovolemiában vagy dialízisben szenvedőknél. Súlyos állapotban lévő betegeknél vagy traumát szenvedőknél gyakrabban fordul elő. Az ilyen típusú mesenterialis ischaemia megnövekedett halálozási kockázattal jár, főleg a társbetegségek és a diagnózis nehézségei miatt [6].

Fontos, hogy az orvos azonosítsa a páciens rizikófaktorait a mesenterialis ischaemia szempontjából. Normális esetben a klinikai kép nem peritoneális eredetű, hanem zsigeri hasi fájdalomból áll [7]. Néhány beteg kezdetben hányást és hasmenést, időszakos hasi fájdalmat tapasztalhat étkezés közben vagy más finom tüneteket. A tejsav-teszt hasznos teszt a magas kockázatú betegek azonosítására, de nincs speciális laboratóriumi vizsgálat a mesenterialis ischaemia diagnosztizálására. A tejsav szintje a korai adagoláskor normális lehet, az emelkedett szint késői felfedezés [7,8].

A műtéti konzultáció és a korai képalkotó vizsgálatok javíthatják a prognózist. Az angiográfia a választás vizsgálata, amely csökkentheti a mortalitás kockázatát, ha időben elvégzik [6]. A számítógépes tomográfia jó pontosságot mutatott a mesenterialis ischaemia eseteiben. Kevésbé invazív, mint az angiográfia, és kizárhatja a hasi fájdalom egyéb okait [9].

Hasi aorta aneurizma

A hasi aorta aneurizma csak idős betegeknél tapasztalható probléma, szakadásának nagyon magas a halálozási aránya. Ha a klinikai kép klasszikus, a diagnózis könnyű, de ha atipikus, akkor kihívást jelenthet az orvosok számára. A hasi ultrahang és a komputertomográfia mellett léteznek más, nem invazív vizsgálatok is, amelyek segíthetnek a hasi aorta aneurysma diagnózisának felállításában [10].

A hasi aorta aneurysma szakadásának klinikai képe hipotenzióból, hasi fájdalomból és lüktető hasi tömegből áll. Ez a kombináció azonban az esetek kevesebb mint felében megtalálható. A hipotenzió lehet átmeneti és megszűnhet, ha a vérzés retroperitoneális. A szakadás hasi fájdalom helyett ágyéki fájdalom formájában is jelentkezhet [11]. A vesekólika, a mozgásszervi ágyéki fájdalom vagy a szinkopó diagnosztizálása előtt mindig mérlegelni kell az esetleges hasi aorta aneurysmát [12].

Miután figyelembe vettük a hasi aorta aneurizmáját, képalkotó tesztekkel gyorsan kizárható. A leggyorsabb és leginkább invazív módszer a hasi ultrahang. A számítógépes tomográfia nagyon hasznos mind a hasi aorta aneurysma diagnosztizálásában, mind a lehetséges retroperitoneális vérzés azonosításában [13].

Bél rendellenességek

Bélelzáródás

A bélelzáródás az appendicitis után az idősek második hasi orvosi sürgõssége. A sérv és a tapadás a bélelzáródás fő oka. Bár az idősek bélelzáródásának klinikai képe hasonló a fiatal felnőttekéhez, a halálozás sokkal magasabb [14,15].

Az idősek bélelzáródásának leggyakoribb okai:

daganatok;
sérvek;
divertikulitisz;
Epekövek;
volvulus.

A hasi röntgenfelvételek megmutathatják a bélelzáródás jelenlétét, de a hidro-légi szintet is. A számítógépes tomográfia azonban nagyobb érzékenységgel rendelkezik a bélelzáródás kimutatására, és képes azonosítani a helyet és az okot [16].

A bélelzáródások gyakoribbak idős betegeknél, a rák és a diverticulitis gyakoribb előfordulása miatt ebben a korcsoportban. Bár klasszikus tüneteik a hasi fájdalom, a székrekedés és a hányás, körülbelül fele nem rendelkezik utóbbi kettővel. Sok beteg panaszkodik hasmenésről. A kezdeti kezelés sigmoidoscopia, de a fokozott kiújulás miatt műtétre lehet szükség [17].

divertikulózis

A divertikulózis előfordulása az idősek körében nagymértékben növekszik, és a 85 év feletti betegek körülbelül 80% -ában fordul elő. A vastagbél divertikulái általában tünetmentesek, de gyulladhatnak (diverticulitis) vagy vérezhetnek [18].

A diverticulitis a diverticulosisban szenvedő betegek 10-20% -ában fordul elő, és az esetek 25% -ában visszatérő [19]. Klasszikusan a betegek lázzal, émelygéssel, béltranzit zavarokkal (székrekedés, hasmenés, tenesmus) és a bal alsó hasi fájdalmakkal jelentkeznek. Emellett a has tapintása esetén tömeg jelenléte érezhető, de az idős betegek lázasak lehetnek, és kóros vérképük lehet. Körülbelül 30% -uk érzékeny lehet a tapintásra [20,21]. A divertikulózis eseteinek körülbelül a felét nem diagnosztizálják és összekeverik a húgyúti fertőzésekkel és a vese kólikával, számos hasonló tünettel. Ezért számítógépes tomográfia szükséges a helyes diagnózis felállításához [22,23].

A divertikulitist bonyolíthatják tályogok vagy sipolyok kialakulása, bélelzáródás, perforáció vagy szepszis. Az idős lakosságnak fokozott a kockázata ezeknek a szövődményeknek a kialakulásában, valamint nagyon magas a halálozás kockázata, amikor ezek bekövetkeznek. Műtét ajánlott [24].

A fiatal felnőtteknek, nyilvánvalóan egyéb feltételek nélkül, 7-10 napig diétát és antibiotikumot lehet ajánlani. A legtöbb idős betegben fájdalomcsillapítók és antiemetikumok mellett intravénás antibiotikum-terápiára, étrendre és rehidrációra van szükség. A divertikulitiszben szenvedő idős betegeknél a tünetek remissziója után 4-6 héttel kolonoszkópiát vagy szigmoidoszkópiát kell végezni a karcinóma kizárása érdekében, amely az esetek körülbelül 15% -ában fordulhat elő [25].

A vérzés a divertikulózisban szenvedő betegek körülbelül 15% -ában fordul elő, ez a geriátriai betegeknél az alsó gyomor-bélrendszeri vérzés leggyakoribb oka. A vérzés általában enyhe. A vérzés számos kockázati tényezőjével társultak, például magas vérnyomás, cukorbetegség és szív- és érrendszeri betegségek [26].

Az appendicitis előfordulása növekszik az időseknél, és a halálozás kockázata sokkal magasabb a fiatal felnőttekhez képest. A megnövekedett halálozási arányt az atipikus és késleltetett prezentációk okozzák, amelyek alul diagnosztizálnak [27,28,29].

Bár az orvostudomány előrehaladott állapotban van, az időskorú betegeknél az appendicitis az esetek több mint felében még mindig nem diagnosztizált, és a sürgősségi osztályra történő bemutatáskor a legtöbb perforált. Kevesebb mint egyharmaduk lázas, étvágytalan, jobb hasi fájdalom vagy leukocitózis van. Számítógépes tomográfia szükséges az appendicitis diagnózisának megállapításához az idős populációban, különösen a nem specifikus tünetek miatt [30,31,32].

Akut kolecisztitisz

Az akut kolecisztitisz az egyik fő műtéti vészhelyzet az idősek körében. Az okok többféle: az életkorral összefüggő változások, többszörös társbetegségek és az epekövek fokozott előfordulása. A diagnózis ebben a korcsoportban nem biztos, hogy közvetlen. Ezenkívül a szövődmények kockázata magasabb [33,34].

Fiatal felnőtteknél az akut kolecisztitisz klinikai képe magában foglalja a lázat, a jobb felső hasi fájdalmat, az émelygést és a hányást. A geriátriai betegeknél általában nincsenek ilyen tünetek. Bár csaknem fele hasi fájdalomtól szenvedhet, sokan lázasak. A hasi ultrahangot használják a kezdeti diagnózisra, jó érzékenységgel és specifitással idős betegeknél [35,36].

következtetések

A geriátriai betegek hasi orvosi vészhelyzetei kihívást jelenthetnek az egészségügyi személyzet számára, tekintettel a nem specifikus és atipikus tünetekre. Ezen állapotok diagnosztizálása gyakori, és a többszörös társbetegségek jelenlétével való összefüggés miatt a halálozás ebben a korcsoportban megnő. A hasi ultrahang és a számítógépes tomográfia a carcinoma diagnosztizálásának és kizárásának fő módszere hasi orvosi vészhelyzetekben.

Irodalmi hivatkozások:

1. Hasüregi vészhelyzetek örökbetegben, Thuy Van Pham, Danya Khoujah és Joseph P Martinez. International Journal of Emergency Medicine 20147: 43;

2. Greenwald DA, Brandt LJ, Reinus JF: Ischaemiás bélbetegség időseknél. Gastroenterol Clin North Am 2001, 30: 445–473;

3. Ruotolo RA, Evans SRT: Mesenterialis ischaemia időseknél. Clin Geriatr Med 1999, 15: 527–557;

4. Martinez JP, Hogan GJ: Mesentericus ischaemia. Emerg Med Clin North Am 2004, 22: 909–928;

5. Mikkelsen WP: Bél angina: műtéti jelentősége. Am J Surg 1957, 94: 262–269;

6. Boley SJ, Sprayregen S, Siegelman SS, Veith FJ: Az akut mesenterialis ischaemia agresszív röntgenológiai és sebészeti megközelítésének kezdeti eredményei. Sebészet 1977, 82: 848–855;

7. Sise MJ: Akut mesenterialis ischaemia. Surg Clin North Am 2014, 94: 165–181;

8. Demir ED, Ceyhan GO, Friess H: A laktáton túl: van-e szerepe a szérum laktátmérésnek az akut mesenterialis ischaemia diagnosztizálásában? Dig Surg 2012, 29: 226–235;

9. Barmase M, Kang M, Wig J, Kochhar R, Gupta R, Khandelwal N: A multidetektoros CT angiográfia szerepe a feltételezett mesenterialis ischaemia értékelésében. Eur J Radiol 2011;

10. ohansen K, Kohler TR, Nicholls SC, Zierler RE, Clowes AW, Kazmers A: Ruptured hasi aorta aneurysma: a Harborview tapasztalata. J Vasc Surg 1991;

11. Banerjee A: A repedt hasi aorta aneurysma atipikus megnyilvánulásai. Postgrad Med J 1993, 69: 6–11;

12. Marston WA, Ahlquist R, Johnson G, Meyer AA: A hasi aorta aneurymusainak téves diagnózisa. J Vasc Surg 1992, 16: 17–22;

13. Siegel CL, Cohan RH: Hasi aorta aneurysma CT-je. AJR Am J Roentgenol 1994, 163: 17–29;

14. Brewer RJ, Golden GT, Hitsch DC, Rudolf LE, Wangensteen SL: Hasi fájdalom: 1000 egymást követő eset elemzése egy egyetemi kórház sürgősségi helyiségében. Am J Surg 1976, 131: 219–224;

15. Sanson TG, O’Keefe KP: A hasi fájdalom értékelése időseknél. Emerg Med Clin North Am 1996, 14: 615–627;

16. Suri S, Gupta S, Sudhakar PJ, Venkataramu NK, Sood B, Wig JD: Sima filmek, ultrahang és CT összehasonlító értékelése a bélelzáródás diagnosztizálásában. Acta Radiol 1999, 40 (4): 422–428;

17. Greenlee HB, Pienkos EJ, Vanderbilt PC, Byrne MP, Mason JH, Banich FE, Freeark RJ: Akut vastagbélelzáródás. A megyei, a veteránigazgatás és a közösségi kórházak populációinak összehasonlítása. Arch Surg 1974, 108: 470–476;

18. Ferzoco LB: Akut divertikulitisz [áttekintés]. N Eng J. Med 1998, 338 (21): 1521–1526;

19. Stollman N, Raskin JB: A vastagbél divertikuláris betegsége. Lancet 2004, 363: 631–639;

20. Dickinson M, Leo MM: Emésztőrendszeri vészhelyzetek időseknél. A geriátriai sürgősségi orvoslásban: alapelvek és gyakorlat. Szerkesztette: Kahn JH, Maguaran BG Jr, Olshaker JS. Cambridge University Press, New York; 2014: 207-218;

21. Adedipe A, Lowenstein R: Fertőző vészhelyzetek időseknél. Emerg Med Clin North Am, 2006, 24: 443–448;

22. Ponka JL, Welborn JK, Brush BE: Akut hasi fájdalom idős betegeknél: 200 eset elemzése. J Am Geriatr Soc. 1963, 11: 993–1007;

23. Amerikai Radiológiai Főiskola: ACR megfelelőségi kritériumok: A bal alsó negyed fájdalma. . Hozzáférés: 2014. augusztus 28.,

24. Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE: Intraabdominális szepszis idős embereknél. Clin Infect Dis 2002, 35: 62–68;

25. Hely RJ, Simmang CL: Divertikuláris betegség. Legjobb gyakorlat Res Clin Gastroenterol 2002, 16: 135–148;

26. Lewis M: Vérző vastagbél divertikulum. J Clin Gastroenterol 2008, 42: 1156–1158;

27. Omari AH, Khammash MR, Qasaimeh GR, Shammari AK, Yaseen MKB, Hammori SK: Akut vakbélgyulladás idősekben: a perforáció kockázati tényezői. World J Emerg Surg 2014, 9: 6. 10.1186/1749-7922-9-6;

28. Kauvar DR: A geriátriai akut has. Clin Geriatr Med 1993, 9: 547–58;

29. Gupta H, Dupuy D: Hasi vészhelyzetek: változott-e valami? Surg Clin. N, 1997, 77: 1245–64. 10.1016/S0039-6109 (05) 70616-2;

30. Storm-Dickerson TL, Horratas MC: Mit tanultunk az elmúlt 20 évben az idősek vakbélgyulladásáról? Am J Surg 2003, 185: 198–201;

31. Freund HR, Rubinstein E: Vakbélgyulladás időseknél: ez valóban más? Am Surg 1984, 50: 573–576;

32. McNamara RM: Akut hasi fájdalom. Az idős ember sürgősségi ellátásában. Szerkesztette: Sanders AB. Beverly Cracom Publications, St. Louis; 1996: 219-243;

33. Rosenthal RA, Anderson DK: Műtét időseknél: megfigyelések a kolelithiasis patofiziológiájáról és kezeléséről. Exp Gerontol 1993, 28: 458–472;

34. Bedirli A: Az akut kolecisztitisz természetes szövődményeit befolyásoló tényezők. Hepatogastroenterology 2001, 48: 1275–1278;

35. Morrow DJ, Thompson J, Wilson SE: Akut epehólyag-gyulladás időseknél. Arch Surg 1978, 113: 1149–1152;

36. Shuman WP: A szonográfia és a koleszcintigráfia alacsony érzékenysége acalculous cholecystitisben. Am J Roentgenol 1984, 142: 531–534.