Hasnyálmirigy-transzplantáció Orvosi eljárások
A hasnyálmirigy-transzplantáció magában foglalja az egészséges hasnyálmirigy (amely inzulint termelhet) beültetését egy olyan ember testébe, aki általában cukorbetegségben szenved. Mivel a hasnyálmirigy létfontosságú szerv, amely részt vesz az emésztési folyamatokban, a beteg natív szerve a testben marad, és az adományozott más helyhez kapcsolódik.
Az új hasnyálmirigy elutasítása esetén, amely olyan esetet eredményez, amely gyorsan cukorbetegséget okoz, a befogadó nem tudott túlélni a megmaradt natív hasnyálmirigy nélkül. Az egészséges hasnyálmirigy egy elhalt donortól származik, vagy lehet egy élő donor részleges hasnyálmirigye. Jelenleg a hasnyálmirigy-transzplantációt általában inzulinfüggő cukorbetegségben szenvedőknél végzik, akiknél súlyos szövődmények alakulnak ki. A hasnyálmirigyrákos betegeknél nem javallt hasnyálmirigy-transzplantáció, mivel az állapot nagyon magas halálozási arányt mutat, és a betegség, mivel nagyon rosszindulatú, visszatér.
A legtöbb esetben a hasnyálmirigy-transzplantációt csak az utolsó típusú vesebetegségben szenvedő, I. típusú cukorbetegségben szenvedőknél hajtják végre. A legtöbb hasnyálmirigy-transzplantáció egyidejű hasnyálmirigy-vese transzplantáció.
A hasnyálmirigy-transzplantáció esetén alkalmazott megközelítéssel kapcsolatban számos vita merül fel, beleértve azt is, hogy a vénás elvezetést a szisztémás keringésben vagy a portális vénában kell-e elvégezni. Más kérdés, hogy az exokrin váladékot enterálisan vagy a hólyagba kell-e vezetni. Az első elvégzett műtétek során fellépő hasnyálmirigy-gyulladás és hólyagelválasztás szövődményei nagyrészt jobb technikák és az elutasítással és az immunszuppresszióval járó alacsony szövődmények eredményeként oldódtak meg.
A műtét utáni azonnali szövődmények közé tartozik a trombózis, hasnyálmirigy-gyulladás, fertőzés, vérzés és kilökődés. A graft kilökődése azonnal vagy a beteg élete során bekövetkezhet, mivel a befogadó teste a graftot agressziónak tekinti, és megpróbálja leküzdeni azt.
A szerv kilökődése súlyos állapot és azonnali kezelést igényel. A megelőzés érdekében a betegnek immunszuppresszív gyógyszeres kezelési rendet kell követnie. Az immunszuppresszánsok kombinációi ciklosporinból, azatioprinból és kortikoszteroidokból állnak. Mivel ezek az elutasítási epizódok a páciens élete során bármikor előfordulhatnak, az immunszuppresszánsok pontos kombinációi és dózisai idővel módosítást igényelhetnek. A ciklosporin helyett néha a takrolimust és azatioprin helyett a mikofenolát-mofetilt adják.
A hasnyálmirigy-transzplantáció prognózisa nagyon jó. Az elmúlt években javult a hosszú távú siker és csökkentek a kockázatok. A transzplantáció után egy évvel a betegek több mint 95% -a még mindig életben van, és az átültetett hasnyálmirigyek 85% -a még mindig működőképes. A transzplantáció után a betegek egész életen át tartó immunszuppressziót igényelnek. Az immunszuppresszió növeli számos opportunista fertőzés és rák kockázatát.
kórélettan
Jelenleg nincs olyan praktikus módszer az inzulin felszabadítására, amely hatékony hipoglikémiás markerrel párosulna, vagy az inzulin szekréciójának elégséges helyettesítésére ahhoz, hogy szinte állandó euglikémiás státuszt hozzon létre a hipoglikémia kockázata nélkül. Ezért az I. típusú cukorbetegeknek manuálisan kell beállítaniuk vércukorszintjüket az inzulin szubkután injektálásával, a glükózszint óránkénti és napi eltéréseivel.
A hiperglikémia a legfontosabb tényező a cukorbetegség másodlagos szövődményeinek kialakulásában és előrehaladásában. Ezek a megfigyelések és az a tény, hogy az exogén inzulinkezelés nem akadályozhatja meg a másodlagos szövődmények kialakulását, más alternatív kezelési módszerek felkutatásához vezetett. Az egyik ilyen kezelés, a hasnyálmirigy-transzplantáció, képes a jobb glikémiás kontroll elérésére és a hosszú távú szövődmények progressziójának lassítására. Ezen átültetés révén a diabéteszes nephropathia reverzibilisvé válik, enyhíti a perifériás szenzoros neuropathiát, stabilizálja az előrehaladott diabéteszes retinopathiát, és jelentősen javítja a beteg minőségét és életét.
Az endokrin graft által felszabadított inzulin a vérbe választódik ki. Mivel az exokrin hasnyálmirigy körülbelül 800 ml folyadékot termel naponta, a hólyagnak vagy a beleknek ki kell üríteniük. Ha a hasnyálmirigy-graft a hólyaghoz kapcsolódik, a hidrogén-karbonátban gazdag hasnyálmirigy-folyadék elvesztése acidózist okozhat, amelyet hidrogén-karbonáttal kezelnek.
A hasnyálmirigy-transzplantációra jelentkezők értékelése
Vesebetegség
Diabéteszes retinopátia
gasztroparézis
A koszorúér-betegség
Iszkémiás stroke
Perifériás érbetegség
Autonóm neuropátia
Az autonóm neuropathia elterjedt, és gastropathiával, cystopathiával és ortosztatikus hipotenzióval nyilvánulhat meg. Alábecsülik az autonóm neuropathia mértékét. A húgyhólyag neurogén diszfunkciója súlyos szövődmény azoknál a betegeknél, akik csak hasnyálmirigy-átültetést végeznek vizeletelvezetéssel vagy vese-hasnyálmirigy-átültetéssel. A hólyag teljességének és a húgyhólyag kiürülésének lehetetlensége nagy maradék térfogatra és a vesicourethralis reflux lehetőségére hajlamosíthat. Ez a jelenség negatívan befolyásolja az allograft működését, növelve a hólyagfertőzések és a pyelonephritis előfordulását, hajlamos a graft hasnyálmirigy-gyulladásra.
Az ortosztatikus hipotenzió és a magas vérnyomás kombinációja az érrendszeri tónus elvesztésének eredménye. A patológia kihatással van a transzplantáció utáni vérnyomásszabályozásra, különösen hasnyálmirigy-transzplantációval és vizeletelvezetéssel járó betegeknél, akik hajlamosak a volumen kimerítésére. Ezért fontos a transzplantáció utáni vérnyomáscsökkentő gyógyszerek gondos értékelése.
Szenzoros és motoros neuropathiák
Mentális vagy érzelmi károsodás
Gyakori a mentális patológia, beleértve a neurózist és a depressziót is. Ezen állapotok megfelelő diagnosztizálása és kezelése fontos a transzplantáció előtti szempont, amely kihatással van a magas szintű megfelelés biztosítására.
A beteg diagnosztikai értékelése
Transzplantáció előtti laboratóriumi vizsgálatok
Fertőző profil
Képalkotó vizsgálatok
- mellkas röntgenfelvétel
- szcintigráfia vagy dipiridamol gyakorlása
- koszorúér-arteriográfia
- gyakorolja a szív ultrahangját.
A C-peptid szintek megerősítik a transzplantált jelölt I típusú cukorbetegségét.
Nem szükséges minden betegnél teljes szívértékelés, beleértve az angiográfiát is. Jelentős szívbetegségben szenvedő, magas vérnyomású vesebetegségben szenvedő embereket azonban teljes körűen értékelni kell a súlyos koszorúér-betegség kizárása érdekében.
Preoperatív ellátás
Nagyon fontos az adott beteg hasnyálmirigyének a szervszedéshez történő hozzárendelésének időzítése. A donor humán leukocita antigén (HLA) meghatározásának és a szerológiának meg kell egyeznie a hasnyálmirigy befogadójának eredményeivel, ezért a betegek körültekintő kiválasztására van szükség a várólistán.
Az a periódus, amelyben a szervet hideg iszkémiában tartják a beültetés előtt, minimálisra csökken. A hasnyálmirigy allografjai nem tolerálják a hideg ischaemiát, valamint a vese ischaemiát. Ideális esetben a hasnyálmirigyet a befogástól számított 24 órán belül újra kell ereszteni.
Hasnyálmirigy-transzplantációs műtét
A hasnyálmirigy-transzplantáció műtéti technikái sokfélék, standard módszertan nélkül. Az alapelvek azonban ugyanazok, és magukban foglalják a megfelelő artériás áramlás jelenlétét a hasnyálmirigyben és a nyombélben, a hasnyálmirigy megfelelő vénás áramlását a portális vénán keresztül, valamint a hasnyálmirigy exokrin váladékának ellenőrzését. A natív hasnyálmirigyet nem távolítják el. A hasnyálmirigy-graft artériás vaszkularizációját a páciens külső csípő vagy jobb oldali csípő artériája segítségével hajtják végre. A hasnyálmirigy Y-graftja anasztomózisos. A hasnyálmirigy cefaládjának vagy caudatájának beültetése nem fontos a revaszkularizáció sikeréhez.
Egyidejű vese-hasnyálmirigy-transzplantáció végrehajtásakor először a vese kerül beültetésre. Alapja a befogadó bal csípőerei. Mindkét szerv átültethető medián metszéssel és intraperitoneálisan.
A legtöbb transzplantációs program jó tapasztalatokkal rendelkezik a hasnyálmirigy enterális elvezetésével kapcsolatban. A szerv kilökődésének markerei közé tartozik a graft pancreatitis klinikai jelei és tünetei, valamint a szérum amiláz- vagy biopsziához kapcsolt lipázszint mérése. A hasnyálmirigy néha a hólyagba eresztődik, és fontos a vizelet amilázának mérése a kilökődés felismerése érdekében.
A vénás revaszkularizációhoz két lehetőség áll rendelkezésre - szisztémás és portális. A glikémiás kontrollban klinikailag releváns különbségeket nem dokumentáltak. Ma a transzplantációk körülbelül 15% -át vénás portálelvezetéssel végzik, a többi szisztémás.
A hasnyálmirigy-transzplantáció legproblémásabb aspektusa az exokrin szekréció szabályozása. Számos módszer létezik. Sok műtétben epevezeték-injekciót alkalmaznak. Az exokrin elvezetést a duodenális szegmens anastomosis szabályozza a hólyag vagy a vékonybél felé. A műveletek csaknem 80% -a enterális elvezetéssel történik, a többit epeürítéssel végzik. Új immunszuppresszív szerek hatékony alkalmazásával és a kilökődés előfordulásának csökkentésével a transzplantátum enterális elvezetése sikeres. Ez a vízelvezetés fiziológiás a bikarbonát és enzimek felszabadulásában a belekben a visszaszívódás érdekében. Az intraabdominális tályogok kockázata nagyon alacsony, és a húgyhólyagban ürített hasnyálmirigy elkerülése csökkentette a hólyaghurutot, az urethritist, a balanitist, a hematuriát, a metabolikus acidózist és a bélben történő konverzió szükségességét.
Immunszuppresszív terápia
Indukciós terápia
Immunszuppresszió fenntartó terápia
Az immunszuppresszió fenntartására számos szert használnak: prednizon, azatioprin, mikofenolát, ciklosporin, takrolimusz. Ez a terápia egész életen át szükséges.
prognózis
A század elején az I. típusú cukorbetegséggel diagnosztizált beteg várható élettartama mindössze 2 év volt. Az inzulin terápiás ágensként történő kifejlesztése forradalmasította a cukorbetegség kezelését, a gyorsan végzetes betegségből krónikusá vált. Sajnos ez a megnövekedett logevitum lehetővé tette a másodlagos szövődmények, köztük a neuropathia, a nephropathia, a retinopathia, valamint a mikro- és makrovaszkuláris szövődmények kialakulását 10-20 évvel a cukorbetegség megjelenése után.
Manapság az I. típusú cukorbetegségben és az előrehaladott vesebetegségben szenvedők túlélési esélyei sokkal nagyobbak, anélkül, hogy a cukorbetegségre jellemző makro- és mikrovaszkuláris szövődmények felé haladnának, sőt a már telepítettek reverzibilitása sem várható. A transzplantáció sikerességi aránya 85%, a műtét utáni szövődmények aránya 80%.
A hasnyálmirigy-szigetek elszigetelt transzplantációja jelentős előnyöket tart fenn a teljes szervátültetéssel szemben. Ebben az időben azonban ez a fajta specifikus transzplantáció kísérleti eljárás, amely szintén szisztémás immunszuppressziót igényel.