Hírek az antikoaguláns kezelés nyomon követésében - Galenus Magazine
Andreea CHIVA
Senior biokémikus, orvostudományi doktor
Bukaresti Egyetemi Sürgősségi Kórház
Összegzés Az antikoaguláns kezelés az egyik leggyakoribb kezelés, széles körben alkalmazható az orvosi gyakorlatban. Az alkalmazott antikoagulánsok sokfélesége és a szövődmények megnövekedett kockázata megfelelő dózis hiányában (vérzés, trombózis, heparin által kiváltott trombocitopénia) szükségessé tette új, magas specifitással és érzékenységgel járó monitorozási vizsgálatok azonosítását. A cikk célja a klasszikus monitoring tesztek (PT, aPTT) és a modernek (anti Xa) bemutatása mind előnyeikkel, mind hátrányaikkal. Fontos helyet szánnak a trombinográfiának automatikus kalibrációval CAT (a STAGO France forgalmazója), a legújabb antikoaguláns terápiás monitorozási teszt, amely Romániában is elérhető.
Kulcsszavak: heparin, K-vitamin antagonisták, közvetlen trombin inhibitorok, koagulációs tesztek
Absztrakt Az antikoaguláns terápia az egyik leggyakoribb terápia, amelyet az orvosi gyakorlatban alkalmaznak. Az antikoagulánsok sokfélesége, valamint a súlyos szövődmények magas kockázata megfelelő antikoaguláns dózis hiányában megköveteli egy új, specifikusabb és érzékenyebb monitorozási teszt azonosítását. Ez a cikk bemutatja a klasszikus (PT, aPTT) és a modern (anti Xa) véralvadási teszteket, amelyeket antikoaguláns terápia monitorozására használnak. Fontos részt szentelünk a CAT STAGO France bemutatónak, a legújabb megfigyelési tesztnek, amely már elérhető Romániában.
Kulcsszavak: heparin, K-vitamin antagonisták, közvetlen trombin inhibitorok, véralvadási vizsgálatok
Bevezetés
A hemosztázis a sejtszintű és biokémiai folyamatok összessége, amelynek szerepe van az érkárosodás okozta vérzés megelőzésében és megállításában. A vaszkuláris lézió által indított folyamatok aláírják a hemosztázis három fázisát: fehér trombocita alvadék képződését (primer hemosztázis), koagulációt és fibrinolízist (szekunder hemosztázis), amelyek magukban foglalják a vaszkuláris endothelium, a vérlemezkék és a glikoproteinek mint membránreceptorok kölcsönhatását.
Elsődleges vérzéscsillapítás magában foglalja a vérlemezke-alvadék kialakulását a vérlemezkék tapadásának, aktiválásának és a sérült vaszkuláris endotheliumhoz való aggregációjának eredményeként (GP Ib/IX/V, GP Ia/IIa, GP IIb/IIa membránreceptorokon keresztül) [1]. A prokoaguláns vegyületek (koagulációs faktorok, von Willebrand faktor, PF4 thrombocyta faktor, ADP, szerotonin, kalcium) aktiválódási fázisában történő felszabadulását specifikus intracelluláris jelátviteli útvonalak (tirozin kináz út és G fehérjéhez kapcsolt receptor út) indítják el. a prosztaglandinok szintézisétől, a kalciumkoncentrációtól és az ADP-től függ.
A trombózis típusai és a kockázati tényezők
A trombózis a hiperkoagulálhatóság olyan állapota, amely a fokozott trombintermelés és a csökkent fibrinolízis révén nyilvánul meg. A trombózis kétféle típusa ismert: vénás (a fokozott véralvadás okozza) és az artériás (főleg a vérlemezkék diszfunkciója okozza). A kétféle etiológia közötti különbség elengedhetetlen a helyes kezelés kialakításához. A trombózis 5-10% -a genetikai, sokkal nagyobb számban a szerzett trombózis, így betegségekkel (vesebetegség, szívelégtelenség, reumás ízületi gyulladás, stroke) vagy kockázati tényezőkkel (dohányzás, elhízás, tartós immobilizáció, térd- és csípőízületi műtét, orális fogamzásgátlók, hosszú repülések, terhesség) [1-2]. A leggyakoribbak a terhességgel járó trombózisok, az elhúzódó immobilizáció, valamint az ortopédiai vagy szívsebészeti beavatkozások, amelyeket súlyosbít az örökletes hiperkoagulálhatóság megléte.
Az orvosi gyakorlatban alkalmazott antikoagulánsok
Az antikoaguláns kezelés az egyik leggyakoribb, különösen hasznos a vénás tromboembólia, az akut miokardiális infarktus és az akut koszorúér-szindrómák, a pangásos szívelégtelenség, agyvérzés megelőzésében és kezelésében, intervenciós szívműtétekben, ortopédiai és térdprotézisekben ) és a nőgyógyászat. Jelenleg az antikoagulánsok három osztálya ismert: heparin, K-vitamin antagonisták (orális antikoagulánsok) és közvetlen trombin inhibitorok (1. táblázat). A dabigatran (közvetlen trombininhibitor) és a Rivaroxaban (közvetlen Xa faktor inhibitor) az orvosi gyakorlatban bevezetett legújabb antikoaguláns.
K-vitamin antagonisták (orális antikoagulánsok, VKA) gátló hatást fejt ki a K-vitamin epoxid-reduktázra (az aktív K-vitamin szintézisében részt vevő enzim) és ezáltal a II, VII, IX, X faktorok karboxilezésére, amelyek így képtelenek megkötni a kalciumot és részt vesz a koagulációs kaszkádban [4].
Közvetlen DTI trombin inhibitorok a piócák testéből kivont anyag, a hirudin szintéziséből származnak. A rekombináns (szintetikus) hirudinok eltávolítják a természetes készítmények hátrányát, nevezetesen azt, hogy irreverzibilis trombinkomplexeket képeznek, amelyek rendkívül veszélyesek az általuk okozott komplikációk miatt. A szintetikus származékok által képzett komplexek reverzibilisek és stabilak, nagy affinitással és specifitással rendelkeznek a trombin iránt, anélkül, hogy súlyos szövődményeket generálnának. A DTI az ATIII-tól függetlenül működik, az Iia faktor aktív katalitikus helyéhez kötődve, rendkívül hasznos súlyos esetek kezelésében (heparin-helyettesítőként HIT-ben szenvedő betegeknél vagy szívsebészetben).
1. táblázat: Az orvosi gyakorlatban alkalmazott antikoagulánsok típusai és jellemzőik. (* A terápiás válasz a genetikai tényezőktől, az étrendtől, a testsúlytól, az életkortól és a kapcsolódó állapotoktól függ)
Az antikoaguláns kezelés nyomon követésére használt laboratóriumi vizsgálatok
Hatásossága ellenére az antikoaguláns kezelés vérzés (túl nagy dózisok esetén) vagy trombózis (túl alacsony dózisok beadása esetén) kockázatot jelent, a kezelésre való reagálás képessége betegenként eltérő. Ezért az antikoaguláns kezelés nyomon követése különösen fontos. Az orvosi gyakorlatban alkalmazott antikoagulánsok sokasága és eltérő biohasznosulása megkövetelte a nagy érzékenységű és specifitású laboratóriumi vizsgálatok azonosítását a kezelés nyomon követése és a beadott dózis módosítása érdekében. A klasszikus monitorozási protokoll magában foglalja az aPTT részlegesen aktivált tromboplasztin időt (heparin kezelésre) és PT protrombin időt (orális antikoaguláns kezelésre). Specifikusságuk és érzékenységük hiánya, valamint az eredmény számos interferenciája egy modern (a klasszikus protokollal együtt használt) protokoll bevezetéséhez vezettek a maradék Xa faktor aktivitás meghatározása (anti FXa) [5], egy teszt, amely a heparin azon képességén alapul, hogy gátolja az F Xa-t a reagensben lévő ATIII felesleg jelenlétében, és trombinográfia automatikus kalibrációval CAT, teszt a trombinszintézis dinamikájának tanulmányozására [6].
A heparin kezelés monitorozása az aPTT meghatározásával végezzük, egy tesztet, amely a trombin és az Xa és IXa faktor terápiás inaktiválását méri [3]. A cél a laboratóriumi referenciaérték 1,5-2,5-szeresének terápiás tartományának fenntartása. Bár széles körben használják, az aPTT hátránya, hogy hiányzik a heparinra jellemző specificitás, ezért számos fiziológiai tényező és a kapcsolódó állapotok befolyásolják (napi eltérések, megnövekedett fibrinogén mennyiség akut fázisú reakciókban, VIII. Faktor aktivitás, orális antikoagulánsok egyidejű alkalmazása)., lupus antikoaguláns jelenléte, véralvadási faktorok hiánya, májbetegség), valamint analitikai és preanalitikai változók. Emiatt a modern monitorozási protokoll ajánlja az anti Xa alkalmazását, különösen heparinrezisztenciában szenvedő betegeknél és LMWH-val kezelt betegeknél, mivel ez a típusú heparin nem változtatja meg az aPTT-t (2. táblázat). Heparinrezisztencia esetén az ATIII antithrombin egyidejű meghatározása szükséges a hiány kizárása érdekében.
| A heparin típusa | APTT beteg/referencia jelentés | Anti Xa |
| UFH (gyógyító) | 2-3 | 0,3-0,6 NE/ml |
| UFH (megelőző) | 1.2-1.3 | 0,1-0,2 NE/ml |
| LMWH (gyógyító) | Nincs klinikai jelentősége | 0,5-1 NE/ml |
| LMWH (megelőző) | Nincs klinikai jelentősége | 0,1-0,2 NE/ml |
2. táblázat: A heparin-kezelés ajánlott terápiás és gyógyító intervallumai.
Életadó antagonistákkal végzett kezelés (K orális antikoagulánsok) monitorozása
Az orális antikoagulánsokkal végzett kezelés monitorozásának leggyakrabban alkalmazott módszere a PT, koagulációs idő másodpercben kifejezve, a beteg PT és a kontroll plazma protrombinaránya és a normál aktivitás százaléka [4]. A meghatározásban alkalmazott tromboplasztinok közötti reaktivitásbeli különbség az eredmények nagy laboratóriumi változékonyságához vezet, amely az INR (International Standardized Ratio) 1982-es bevezetésével szabványosítást írt elő. Az INR terápiás tartományát a 3. táblázat mutatja. A napi gyakorlatban a cél INR nem állapítható meg egyetlen klinikai helyzet esetén sem. A beteg kezelésre adott válaszától és a kapcsolódó egészségügyi állapotoktól (pl. Lupus antikoagulánsok megléte) függően egyedileg kell meghatározni.
| jelzések | Terápiás intervallum |
| A vénás trombózis és a tüdőembólia megelőzése és kezelése, a stroke megelőzése, pitvarfibrilláció, miokardiális infarktus, biológiai szívbillentyűk kezelése | 2,0-3,0 |
| Antiphospholipid szindróma visszatérő vénás trombózissal vagy kapcsolódó kockázati tényezőkkel társítva | 2,5-3,5 |
| Miokardiális infarktus | 3,0–4,0 |
| A miokardiális infarktus megelőzése | 1.3-1.9 |
3. táblázat: Az INR terápiás intervalluma egyes betegségek megelőzésében és kezelésében.
A közvetlen trombin DTI-gátlókkal végzett kezelés monitorozása az aPTT alapján történik (fenntartással 1,5-2,5 terápiás tartományban). A teszt azonban nem specifikus az ITD-re, az eredmény többszörös interferenciával jár (lupus antikoaguláns jelenléte, koagulációs faktorok hiánya, orális antikoagulánsok vagy heparin egyidejű alkalmazása). Ezenkívül minden ITD növeli az INR értékét, ezért ajánlott az anti Xa és az ecarina idő alapján monitorozni.
CAT automatikus kalibrációs trombinográfia - a speciális vizsgálattól a rutin analízisig
A CAT automatikus kalibrációs trombinográfia a legmodernebb monitorozási módszer [6]. A holland professzor, Hemker által kifejlesztett és szabadalmaztatott, a STAGO France által forgalmazott teszt a trombintermelés dinamikáját vizsgálja standardizált körülmények között, kezdve a trombin azon képességétől, hogy fluoreszcencia-emisszióval hasítson le egy adott szubsztrátot. Az általa meghatározott paraméterek (látencia idő, csúcs elérési idő, endogén trombin ETP potenciál, inaktiválási idő) révén a CAT áttekintést nyújt a teljes in vivo koagulációs folyamatról. A teszt legalább két okból különösen hasznos lehet az antikoaguláns kezelés nyomon követésében:
- A rutinos aPTT és PT tesztek érzékenységének hiánya, tesztek, amelyek azt az időt mérik, amelyben az első fibrinszálak megjelennek a koaguláció aktiválása után; A valóságban a trombin több mint 95% -a termelődik az alvadék detektálása után
- A vénás trombózis kezelését és megelőzését olyan farmakológiai mechanizmusokkal érik el, amelyeknek közös nevezőjük a trombin (a protrombin szintézisének és más koagulációs faktoroknak az orális antikoagulánsokban történő gátlása, a trombin aktivitásának fokozása heparinok alkalmazásával, vagy a trombin vagy aktivátorainak közvetlen gátlása DTI)
Antikoaguláns kezelés esetén csökken a trombinképződés, és korreláció állapítható meg az INR, az ETP és az aPTT között. Nehéz azonban meghatározni, hogy mely ETP-érték felel meg az antikoaguláns megfelelő dózisának. A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a csökkent ETP korrelál az alacsony trombotikus kockázattal, ezért a CAT hasznos eszköz lehet a trombotikus események prognózisának felmérésében.
Összegzésként elmondható, hogy bár a rutinvizsgálatok (aPTT és PT) széles körben használják, alacsony antitestek és érzékenység mutatják az antikoaguláns kezelés nyomon követését. Az anti Xa előnyei, különösen azok, amelyek többféle antikoaguláns egyidejű monitorozásának lehetőségével kapcsolatosak, intenzív használatra ajánlják. Ezenkívül a CAT trombintermelés dinamikájának vizsgálata rendkívül hasznos kiegészítő eszköznek bizonyult, amely hajlamos a rutinanalízis státuszára. Mindkét teszt (anti Xa és CAT) már elérhető Romániában.
Bibliográfia
- Data F, Metzmann E-Proteins - Laboratóriumi vizsgálatok és klinikai felhasználás - DyaSys Diagnostic Systems GmbH, 2005.
- Ocak KG et al. - A vénás trombózis kockázata súlyos betegségben szenvedő betegeknél: a MEGA vizsgálat eredményei. J Thromb Haemost 2013; 11: 116-23.
- Baglin T és mtsai. - Iránymutatások a heparin alkalmazásához és monitorozásához. Br J Haematol, 2006, 133; 19-34.
- Ansell J et al. - K-vitamin antagonisták farmakológiája és kezelése, 8. kiadás. Mellkas, 2008, 133: 160S-198S.
- Newall F- Anti-Xa faktor (anti Xa) vizsgálat. Methods Mol Biol 2013; 992: 265-72.
- Peters P, Gothot A- Trombinográfia: a koagulációs tesztek globalizációja felé. Med Med Liege tisztviselő, 2009; 64 (4): 199-203.
Kapcsolódjon az orvosi-gyógyszerészeti hírekhez és felfedezésekhez!
Adatait levelezési célokra és kereskedelmi kommunikációra használjuk fel. További információkért kattintson ide.