HIV-fertőzöttek fogászati kezelése; AMP részlet
Számos orvosi területen még mindig vannak félelmek és bizonytalanságok a HIV-pozitív emberekkel való foglalkozás során. Ez a helyzet a fogorvosi praxisokban is. Ennek oka a nem megfelelő vagy helytelen információ a fertőzés kockázatáról. Az emberi immunhiányos vírus (HIV) egy burkolt vírus, amely a retrovírus családba és a lentivírus nemzetségbe tartozik. A kezeletlen HIV-fertőzés általában változó hosszúságú, általában több éves, általában tünetek nélküli látens periódus után AIDS-hez (szerzett immunhiányos szindróma) vezet. Az alábbiakban a fertőzés kockázatáról, a korai felismerésről és a HIV-pozitív betegek helyes kezelési eljárásáról nyújtunk információt.
2018 végéig a HIV-fertőzöttek száma Németországban 87 900-ra nőtt. Közülük körülbelül 10 600 HIV-fertőzést még nem diagnosztizáltak [1]. 2018-ban a HIV-fertőzések körülbelül 32% -ánál csak előrehaladott immunhiányt diagnosztizáltak, és körülbelül 15% -ánál teljes AIDS-t diagnosztizáltak [1]. Ezek az arányok 2005 óta állandóak.
Fertőzésveszély a fogászati kezelés összefüggésében
A fogorvosi gyakorlatban a magas higiéniai előírások kivétel nélkül minden betegre vonatkoznak. A HIV-pozitív betegek sem kivételek: a HI vírus átadása közvetlen vérkontaktus, védtelen nemi közösülés útján vagy vertikálisan történik anyától gyermekig, az átvitel kockázatát összehasonlítva a széles körben alkalmazott antiretrovirális terápiával (ART) és az ebből eredő tartós vírusszuppresszióval. kezeletlen betegeknél szignifikánsan csökkent, vagy a HI vírus átadása ebben az esetben gyakorlatilag kizárt a jelenlegi irányelvek szerint. Mindazonáltal kerülni kell a betegek vérével való közvetlen érintkezést, tekintet nélkül egy ismert vagy ismeretlen fertőzésre.
A tűszúrásos sérülések alacsonyabb kockázatot jelentenek a fogorvosi gyakorlatban, mint más orvosi létesítményekben, többek között azért, mert például a vezetői érzéstelenítéshez használt kanülek sokkal kisebb lumenűek. Antiretrovirális kezelésben részesülő betegeknél (és így a HIV-pozitív betegek többségénél) a vírus koncentrációja a vérben olyan alacsony, hogy a tűhöz szúrt sérülések esetén is szinte lehetetlen továbbadni a kezelőnek vagy a gyakorló személyzetnek. A fogászati kezelés során keletkező aeroszolok és nyál szintén alkalmatlanok a HI vírusok továbbítására [2].
Általánosságban elmondható, hogy az egészségügyi dolgozók számára a HIV átadásának kockázata rendkívül alacsony. A nemzetközi szakirodalomban mindeddig egyetlen esetet sem írtak le a HIV-fertőzés véletlen átviteléről a fogászati kezelés során [2]. Tehát a higiéniai előírások betartása esetén a HIV-pozitív betegek kezelése a gyakorlati csoport számára a jelenlegi ismeretek szerint nem jelent megnövekedett fertőzésveszélyt, következésképpen a HIV-pozitív betegeket soha nem szabad a konzultációs óra végén hívni. Az olyan intézkedések, mint például a védőfelszerelések megduplázása, a helyiség teljes területének fertőtlenítése, beleértve a padlót is, majd egy órán át történő beutazás tilalma, szintén nem rendelkeznek tudományos alapokkal.
A HIV-fertőzés korai felismerése
Mivel ezek közül a változások közül sok korlátozott immunstátusszal jár, ami főleg kezeletlen HIV-pozitív betegeknél tapasztalható, akik az esetek többségében nincsenek tisztában HIV-fertőzésükkel, a fogorvosnak itt különösen fontos szerepe van a HIV-fertőzés korai diagnosztizálása. Az elsődleges HIV-fertőzés tünetei, például láz, fáradtság vagy myalgia meglehetősen nem specifikus jellegűek, míg a szájüregi candidiasis vagy a szájszőrös leukoplakia gyanúja, amelyet a nyelv széleinek fehéres változása jellemez, amelyek nem törölhetők el, mindig gyanús diagnózis HIV-fertőzés. Ugyanez vonatkozik a visszatérő orális aphtheákra vagy az orális Kaposi-szarkómára. Ha bizonytalan a további diagnózisban, korán biopsziát kell végezni, vagy ha szükséges, be kell utalnia szájsebészeti vagy maxillofaciális műtét szakorvosához.
Ha valamilyen indikátoros betegség gyanúja merül fel, javasoljon HIV-tesztet
Az orális Kaposi-szarkóma, amely kékes-vöröses színű, szilárd, rugalmas daganatként jelenik meg, előfordulhat, mint a kezeletlen HIV-fertőzés szájnyálkahártyájának lehetséges változása. Gyakran a szájban lokalizálódik, és exofitikusan növekedhet (1. ábra), valamint síkbeli nyálkahártya-változás2. ábra). A biopszia ebben az esetben limfocita gyulladásos infiltrátumot tár fel, és a humán herpeszvírus 8 (HHV8) szerológiában vagy PCR-ben történő kimutatásával kombinálva biztosítja a Kaposi-szarkóma diagnózisát. A Kaposi-szarkóma kezelése ritkán igényel speciális kemoterápiát. A legtöbb esetben a bőr/nyálkahártya változásai visszavonulnak az antiretrovirális terápia alkalmazásával és így a HI vírus szuppressziójával (3. ábra). Ismétlődő herpes simplex fertőzések ritka (intraorális) helyeken (4. ábra) a beteg háziorvoshoz történő beutalásához vagy az immunhiány gyanújával járó szakrendeléshez kell vezetnie.
Minden gyanús intraorális leletet szenvedő és ezért HIV-fertőzésre gyanús beteget a lehető leghamarabb fel kell hívni arra, hogy jelentkezzen vagy háziorvosánál, vagy egy HIV-gyakorlatnál HIV-teszt céljából. Gyakran előfordul, hogy a fogorvosi kollégák félelmet vagy bizonytalanságot jelentenek a páciens reakciójával kapcsolatban, amikor HIV-tesztet ajánlanak. A valóság azonban azt mutatja, hogy a betegek hálásak az átfogó ellátásért fogorvosuktól, aki nemcsak fogászati kérdésekkel foglalkozik, hanem elkötelezett egy holisztikus kezelési koncepció mellett. Ez azt is jelenti, hogy nemcsak az intraorális leletek kerülnek feldolgozásra, hanem az extraorális változások átfogó tisztázása is. A submandibularis duzzanat lehet dentogén tályog, de az is lehet, hogy az atipikus mycobacteriumok ezt a tályogot egy ismeretlen és ezért kezeletlen HIV-fertőzés immunhiánya miatt okozták (5. ábra).
A modern fogászat a HIV-ben szenvedő idős emberek számára is lehetséges
A jól tolerálható, alacsony interakciós potenciállal és nagyon jó mellékhatásokkal rendelkező antiretrovirális terápiák elérhetősége miatt sok HIV-pozitív beteg várható élettartama szinte normális. Az 50 év feletti betegek aránya folyamatosan növekszik, így az általános orvosi kérdések egyre inkább előtérbe kerülnek. Ez egyúttal új fogászati kihívásokat is jelent. A HIV-pozitív betegek szintén szélesebb körű kérésekkel fordulnak a fogorvoshoz. A HIV-pozitív betegek fogorvosi ellátása tehát a jövőben szinte minden területen a korábbiaknál is nagyobb szerepet játszik. Gyakran feltett kérdés az implantátum által támogatott protézis helyreállításának lehetőségével kapcsolatos: Van-e megnövekedett peri-implantitis arány HIV-fertőzötteknél? Vannak-e különbségek az osseointegrációban a HIV-diagnózis nélkül szenvedő betegekhez képest?
Jelenleg prospektív módon összegyűjtött adatok és szisztematikus áttekintés áll rendelkezésre erről a témáról [3,4]. Gherlone és mtsai. 68 HIV-pozitív beteget vizsgáltak, akik összesen 194 implantátumot kaptak. A követési időszak 1 év volt. A szerzők be tudták mutatni, hogy a követési perióduson belül nem nőtt az implantátum meghibásodása vagy a peri-implantitis aránya. Megállapították, hogy ugyanazok a kockázati tényezők, mint a HIV-negatív betegeknél, meghatározóak a szövődmények szempontjából, a súlyos nikotinnal való visszaélés különösen az implantátum meghibásodásának és a peri-implantitishez vezet.
A CD4 sejtszám a vizsgálat összes résztvevőjében a normális tartományba esett, így jelenleg nem lehet nyilatkozni a kezeletlen HIV-pozitív, korlátozott immunrendszerű betegekről [3]. Egy 2018-as aktuális áttekintő cikkben 169 HIV-pozitív beteg adatait is értékelték, akik implantátummal támogatott protetikai helyreállítást kaptak. Összesen 493 implantátumot használtak ebben a munkában, a HIV-negatív összehasonlító csoportokban 135 beteg kapott összesen 328 implantátumot. Ebben az értékelésben sem mutattak különbségeket az implantátum meghibásodása tekintetében (94,76% vs. 93,81% sikerességi arány) [4].
A szerzők egyöntetűen arra a következtetésre jutottak, hogy az antiretrovirális kezelésben részesülő HIV-pozitív betegeknél, akiknek CD4-sejtje a normál tartományban van (funkcionális immunrendszer markerjeként), implantátumokkal végzett fogászati kezelés ugyanolyan mértékben végezhető, mint a negatív HIV-lelettel rendelkező betegeknél. Természetesen a kockázati tényezőket, például a nikotin-visszaélést és a korábbi parodontális betegségeket, mindkét betegcsoportban (HIV-vel és anélkül) egyaránt figyelembe kell venni.
Gyakorlati útmutató a HIV-fertőzöttek fogászati kezeléséhez
Azok a HIV-pozitív betegek, akiket sikeresen kezeltek antiretrovirális szerekkel, nem jelentenek megnövekedett fertőzésveszélyt a fogorvosi gyakorlatban. A fertőzés elméleti kockázata olyan betegekből származik, akik semmit sem tudnak a HIV-fertőzésükről, ezért nem tudják ezt megadni a kórtörténeti lapon, és mérhető vírusterheléssel rendelkeznek. A fogászati gyakorlatban már érvényben lévő magas higiéniai előírások miatt nincs szükség további higiéniai és munkavédelmi intézkedésekre a HIV-pozitív betegek fogászati kezeléséhez [2]. Attól a ténytől kezdve, hogy minden beteget potenciálisan fertőzőnek kell tekinteni, ennek következménye, hogy a fogászati kezelés szokásos intézkedéseit következetesen minden betegnél végre kell hajtani, anélkül, hogy HIV-fertőzöttekkel speciális intézkedéseket kellene hozni.
Általános betegellátási és praxisszervezési intézkedések (a következőkre vonatkoznak: összes Betegek):
- Egyszer használatos kesztyűből, száj- és orrvédőből, védőszemüvegből/védőpajzsból és, ha szükséges, védőruhából álló egyéni védőfelszerelés viselése, ha fennáll a folyadék kifröccsenésének veszélye
- A kezeléshez használt összes orvostechnikai eszköz (műszer) megfelelő tisztítása, fertőtlenítése és szükség esetén sterilizálása a kockázati osztályokba sorolásuk szerint (RKI ajánlás, higiéniai terv)
- A kezelés után a páciens közelében lévő felületek fertőtlenítése
- A szennyezett hulladékot, mint a törlőkendőket, műtéti kendőket, pamut tekercseket és hasonlókat a háztartási hulladékkal együtt kell elhelyezni
Következtetés
Meg kell jegyezni, hogy a HIV-pozitív betegeknek nincs szükségük saját kezelőhelyiségre, és nem is kell őket kezelni a konzultációs nap végén. A fent említett standard intézkedések következetes végrehajtásának lehetővé kell tennie minden beteg előítélet nélküli fogászati kezelését, és ezáltal hatékonyan ellensúlyozhatja a HIV-pozitív betegek megkülönböztetését és megbélyegzését az egészségügyi rendszerben. Ez legyen a közös célunk.
A technikai cikk szerzőjéről bővebben: Dr. Dr. Gundolf Schüttfort