Hogyan lehet elkerülni és kezelni a visszatérő húgyúti fertőzéseket
Vahlensieck, Winfried; Bauer, Harwig W .; Piechota, Hansjьrgen; Ludwig, Martin; Wagenlehner, Florian
Különböző formákat, okokat és speciális kockázati helyzeteket kell figyelembe venni, amelyek speciális megelőzési és kezelési intézkedéseket igényelnek.
A krónikus visszatérő húgyúti fertőzések (rHWI) - amelyeket évente legalább három epizódként vagy félévenként kettőként definiálnak - nagyon gyakori betegség, nőknél 1-5 százalékos előfordulással jár. Elsősorban egy speciális urológiai vizsgálat zárhatja ki az rHWI lehetséges okait, még akkor is, ha ezek meglehetősen ritkák. Korrigálható hajlamosító tényezők hiányában a hosszú távú profilaxis hatását jól dokumentálták (1–8).
A fiatal és posztmenopauzás nők gyakran érintettek. A megállapított premenopauzális kockázati tényezők közé tartozik a nemi aktus és a spermicid fogamzásgátlók alkalmazása. A menopauza utáni kockázati tényezők a vizeletinkontinencia, a maradék vizelet, a cystocele képződése és a menopauza előtti pozitív UTI kórtörténet.
A leggyakoribb bakteriális fertőzésként az UTI-k nemcsak egyéni, hanem társadalmi-gazdasági jelentőséggel is bírnak.
A betegek egyharmada fertőzésmentessé válhat a vizeletürítésre, a nemi szervekre és a szexuális higiéniára vonatkozó magatartási ajánlások segítségével, valamint a diurézis fokozásával, esetleg a vizelet savasodásával összefüggésben (4, 5, 9).
Ivótérfogat: Ha az ivótérfogat hatása az rHWI kialakulására nem egyértelmű, szakértők szerint figyelmet kell fordítani a megfelelő, de nem túl nagy ivási és vizeletmennyiségre (kb. 1,5 l/d), hogy elkerüljük a vizeletben lévő baktériumok szaporodását gátló anyagokat mint a Tamm-Horsfall fehérje vagy a katelicidin nem hígítandó (áttekintés a 6., 7., 8., 10. oldalon).
Étel: A gyümölcslevek, különösen a bogyókból készült gyümölcslé, valamint a probiotikus baktériumokkal erjesztett tejtermékek rendszeres fogyasztása csökkenti az rHWI arányt. Az étrend-kiegészítők esetében még nem számoltak be az rHWI arányának csökkentéséről (áttekintés a 6–8. Részben).
A gyümölcs-, zöldség-, zsír- vagy húsfogyasztásnak az UTI arányára gyakorolt hatását még nem vizsgálták szisztematikusan (5).
A 30-nál nagyobb BMI-vel rendelkező elhízás 2,5–5-szeresére növeli az UTI-k kockázatát (11).
Szexuális kapcsolat: Az UTI aránya a nemi szerv érintkezésének arányával akár 60-szoros növekedéssel is összefügg. Az (ideiglenes) szexuális absztinencia csökkentheti az UTI-k arányát (áttekintve 4–7, 12–14).
Fogamzásgátló módszerek: A spermicidekkel (nonoxynol-9) vagy óvszerekkel és intrauterin spirálokkal bevont intravaginális petesejtek vagy rekeszizmok használata 2–14-szeresére növeli az UTI kockázatát (áttekintés az 5., 6., 8., 13. oldalon).
Az orális fogamzásgátlók ellentmondásos eredményekhez vezettek (áttekintés az 5., 6., 13. oldalon).
A húgyhólyag ürítése és a közösülés: Annak ellenére, hogy az irodalom ellentmond, a húgyhólyag ürítése a közösülés után értelmes (6, 13, 15).
Hipotermia: Két-három nappal a lábak célzott lehűlése után cisztitikus tünetek jelentkeztek egy nyílt, kontrollált vizsgálatban rHWI-s nőknél (16). Ezért kerülni kell a megfázást, a megfázás nélküli úszás nem vezet UTI tünetekhez.
Higiénés viselkedés: A túlzott intim higiénia károsítja a helyi védőkörnyezetet (laktobacillusok, antimikrobiális peptidek) (áttekintés a 6. oldalon).
Az olyan higiéniai intézkedések, mint a kézmosás WC-k elõtt, székletürítés utáni törléstechnika elölrõl hátulra, nem intim spray vagy bidéöblítés, fürdõkádak fürdõ-adalékok nélkül, csak pamut fehérnemû és a nemi szerv tisztítása a közösülés elõtt/után ellentmondásos eredményekhez vezetett (13.15).
Eset-kontroll vizsgálatokban a menstruációs higiénia vagy a harisnyanadrág, a partneri higiénia vagy a kerékpározás típusa nem befolyásolta az rHWI arányát (6, 13).
A különféle hosszú távú profilaxis (LP) vizsgálatok placebo csoportjaiban a betegek 14–40 százaléka specifikus tanácsadás után megismétlődés nélkül maradt (4, 5). Egy tanácsadás önmagában 9,8 százalékról 1,6 százalékra csökkentette az UTI előfordulását egy kínai tanulmányban (4).
A húgyhólyag tárolásának és ürítésének rendellenességei: az rHWI és a vizeletinkontinencia közötti kapcsolat nem világos (6, 13, 14).
Felnőtt vizsgálatokban a vizeletürítés gyakorisága vagy a szokásos vizelet elnyomása nem volt hatással az UTI sebességére. Ennek ellenére az ajánlás gyakrabban és nyugodtabban vizelhet, mivel a betegek egy alcsoportja profitálhat ebből, és ezek az intézkedések akár 83 százalékkal is csökkenthetik a gyermekek rHWI-értékét.
A megnövekedett maradék vizelet növeli az rHWI arányát a posztmenopauzában (6, 12, 13).
Vesicoureterorenalis reflux: A sikeres reflux terápia után a pyelonephritis relapszusainak gyakorisága csökken, a vezikuláris fertőzések aránya gyakran változatlan (4).
Az antibiotikumos profilaxist a mai napig a leghatékonyabb és legjobban bevált módszernek tekintik az UTI megismétlődésének elkerülésére (1, 17–19). Az irányelv nitrofurantoint, trimetoprimot, kotrimoxazolt és foszfomicin-trometamo l-t, valamint esetleg cephalexint és fluorokinolont javasol (táblázat). .
Az alacsony dózisú, hosszú távú terápia három-hat hónapon keresztül, egyetlen posztkoitális adag vagy a beteg által kezdeményezett önterápia akár 95 százalékkal is csökkentheti az rHWI értékét (2, 4–6, 8, 20, 21). Az áttöréses fertőzések felét a megfelelés hiánya vagy a rezisztens kórokozók okozzák (4).
A cefalosporinokat vagy a fluorokinolonokat csak kivételes esetekben szabad alkalmazni, mert az ellenállás fokozódásának kockázata járulékos kárként.
A mellékhatások, a növekvő rezisztencia és az LP antibiotikum vége után gyakran változó UTI-arány az antibiotikum-profilaxis kritikus újraértékeléséhez és az alternatívák intenzív kereséséhez vezetnek (4).
Vegyi anyag: A metalinamin-sók, amelyek formalint szabadítanak fel a húgyhólyagban, Németországban nem forgalmazhatók, miután a Cochrane-értékelés nem kapott pozitív értékelést (4–6).
Növényi: A különböző összetételű és tisztázatlan hatékony koncentrációjú növényi termékek nagy száma megnehezíti az érvényes vizsgálatok elvégzését és az adatok összehasonlítását.
A pitypanggyökérrel rendelkező vörös szőlőlevél (20) (egy hónapos profilaxis után egy évig nincs UTI kiújulása, placebo 23 százalék) és a tormás nasturtiumok (22) (0,43 UTI három hónap alatt, placebo 0,77 UTI) csökkentették az UTI-k arányát.
Centauryból, lovage-ból és rozmaringból készített készítmény kezdeti pozitív eredményeket hozott, amelyeket kontrollált vizsgálatokban kell megerősíteni (23).
További fitoterápiás szereket még nem teszteltek az LP rHWI hatékonyságára vonatkozó kontrollos vizsgálatokban.
A burberry szőlőlevél (májkárosodás, makula degeneráció), a szantálfa és a borókabogyó (vese károsodás) hosszú távú alkalmazás esetén súlyos mellékhatásokat okozhat (5, 6).
A vizelet savanyítása: A vizelet savasságának rHWI-ben történő adatai (például L-metionin 3 0,5–1,0 g/d, C 3 -vitamin 1 g/d) ellentmondásosak. Ellenjavallatok különösen veseelégtelenség, hiperurikémia, metabolikus acidózis, májelégtelenség, húgysav vagy cisztin kövek és homociszteinuria (1, 5, 6). Sok antibiotikum jobban működik enyhén savas környezetben (pH 5,5–7) (6).
Immunterápia és oltások
A baktériumok „adhéziós eszközei” (fimbriae) ellen még nem léteznek hatékony vakcinák (6, 24). Csak eseti jelentések állnak rendelkezésre az uropatogén kórokozóktól egyedileg készített vakcinákról.
A növényi étrenden keresztül történő általános immunstimuláció, a rendszeres sporttevékenységek és a pszichoszociális intézkedések, például a társadalmi kapcsolatok fenntartása és az élethez való pozitív hozzáállás elérése, szintén tudományos megerősítés nélkül.
Baktérium sejtfal komponensek (OM 89, Uro-Vaxom ®): Két metaanalízis öt kettős-vak, placebo-kontrollos, azonos tervezésű vizsgálattal az Uro-Vaxom® (OM 89) (kapszula 6 mg sejtfal frakcióval 18 uropatogén E. coli törzsből/d) az rHWI-n megerősítették a hatékonyságot (24, 25). Hat-tizenkét hónap alatt átlagosan 39 százalékkal csökkent a kiújulási arány a placebóhoz képest. Az áttöréses fertőzések kezelésének időtartama lerövidült, és a vizsgálat vége után a fertőzés aránya a placebóhoz képest csökkent (24–26). RHWI-s lányoknál az Uro-Vaxom ® egyenértékű volt a nitrofurantoin-nal (27). Az enyhe mellékhatások (főleg szédülés vagy bőrreakciók) általában ritkák voltak.
A profilaxist már az akut terápia alatt meg lehet kezdeni, és áttöréses fertőzés esetén nem szabad megszakítani. Hét-kilenc hónap elteltével, ha a relapszus ismét bekövetkezik, egyszerre tíz napig fokozható, és szükség esetén három hónapos terápia nélküli intervallum után megismételhető. Az Uro-Vaxom ® -ot az EAU LP-irányelvében az rHWI ajánlja (1).
StroVac ®: A StroVac ® (Perison ®) egy olyan vakcina, amely 109 inaktivált kórokozót tartalmaz összesen tíz törzsből, öt uropatogén fajból. Háromszor adják egy-kéthetes időközönként i.m. a felkaron beadva. Az emlékeztető oltás egy év után elvégezhető. Párhuzamos alkalmazás lehetséges az akut terápiára.
Számos kontrollált vizsgálatban az áttöréses fertőzési arány 26–93 százalékkal csökkent a terápiával a placebóhoz képest. A mellékhatások aránya 28–47 százalék volt (túlnyomórészt helyi irritáció vagy immunreakciók) (áttekintés: 4, 6). A StroVac ® -ot az EAU útmutatója az LP számára ajánlja az rHWI (20).
Immunstimuláció hüvelyi vagy bőrterápiával: Néhány, részben kontrollált vizsgálatban az elölt baktériumok intravaginális alkalmazása (jelenleg nem kapható kereskedelmi gyógyszer) (24), az akupunktúra (28, 29) vagy a fekvőbeteg rehabilitáció (áttekintés a 6. részben) sikeresen csökkentette a kockázatot a megismétlődés aránya rHWI-ben.
A bél mikrobiomjának változásai
A probiotikumok és a prebiotikumok szájon át történő bevitele: A laktobacillusok (L. rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14) szájon át történő bevitele ajánlott az EAU útmutatójában az rHWI LP-jéhez (áttekintés az 1., 6., 30–32. Oldalon). Ezeknek a probiotikumoknak és a szulfonamidoknak az orális beadása közötti összehasonlítás nem tudta igazolni e két terápiás stratégia egyenértékűségét, de a szulfonamid-profilaxis alacsony fölényét kompenzálja a probiotikumok alacsonyabb mellékhatásprofilja (17).
A hüvely és a húgycső mikrobiomjának változásai: A húgyhólyagfertőzés előtt a kórokozók gyakran a vestibulum vaginában vagy a perineumban telepednek le, anélkül, hogy ott tüneteket okoznának.
Ezt elősegíti a megnövekedett pH-érték, a laktobacillusok csökkenésével a hüvelyben, különösen a posztmenopauzában (4, 33).
Hormonpótlás: Számos kontrollált vizsgálat szerint a helyi ösztriol-szubsztitúció (0,5 mg/d) a választott gyógyszer a menopauza UTI-sebességének csökkentésére és a hüvelyi atrófia (hüvelyi pH-érték> 4,5) kezelésére. A releváns mellékhatások ritkán fordulnak elő. Skandináv vizsgálatok nem mutatják sem az emlőrák fokozott kockázatát (32, 34), sem pedig doktori fokozatát (35). Ha azonban nőgyógyászati daganatok vannak, akkor a kezelő nőgyógyásszal kell konzultálni. A kezelés időtartamát (kezdetben két hét, majd szakaszosan), a premenopauzában történő alkalmazást és az LP antibiotikummal való összehasonlítást vagy kombinációt még nem dokumentálták megfelelően (4, 6, 33, 36–39).
A baktériumok tapadásának csökkenése
Vaccinium fajok: A vaccinium fajok (áfonya és közönséges áfonya) nedve a proantocianidinek (áfonya) és a fruktóz (6, 40–42) tartalma miatt in vitro csökkenti az E. coli képességét a fimbriákhoz való kötődésre az urotheliális sejteken. Az első pozitív eredmények után a jelenlegi Cochrane-elemzés, amely nagyobb vizsgálatokat tartalmaz, már nem talált előnyt az áfonyalé számára. A tablettákra vonatkozó állítás nem világos. Előfordulhat, hogy a korábban javasolt 36 mg proantocianidin A/d dózist növelni kell (1, 6, 20, 40, 43, 44, 45). Az LP antibiotikummal való összehasonlítás adatai ellentmondanak (7, 18).
Mannóz: A placebóval összehasonlítva háromkarú, prospektív, kontrollált, nyílt vizsgálatban az UTI aránya statisztikailag szignifikánsan csökkenthető 2 g D-mannóz/d-vel. Nem volt szignifikáns különbség a nitrofurantoint tartalmazó antimikrobiális LP-hez képest (46).
Intravaginális probiotikumok (laktobacillusok): Az intravaginális laktobacillusok (L. reuteri RC-14, L. rhamnosus GR-1) hetente egyszer vagy kétszer jelentősen csökkentették az UTI kiújulási arányát (áttekintve 1, 19, 31, 47-49-ben).
Intravesicalis profilaxis: A fertőtlenítő szerekkel, antibiotikumokkal végzett intravesicalis profilaxist vagy a nem patogén csírák megtelepedését nem kell komplikált rHWI-ben megakadályozni (áttekintés [31, 50] -ben). Ezzel szemben a glükózaminoglikán réteget helyreállító anyagokkal - például hialuronsavval és kondroitin-szulfáttal - külön-külön és kombinációban elérhető intravesicalis profilaxis első pozitív eredményei állnak rendelkezésre (35, 51). ▄
Priv.-Doz. Dr. med. Winfried Vahlensieck
Urológiai szakrendelő, Kurpark Klinika, Bad Nauheim
Prof. Dr. Dr. med. habil. Harwig W. Bauer
Urológiai gyakorlat, LMU München
Prof. Dr. med. Hansjьrgen Piechota
Urológiai, gyermek-urológiai és urológiai onkológiai klinika, Minden
Dr. med. Martin Ludwig
Urológiai gyakorlat Marburg
Prof. Dr. med. Florian Wagenlehner
Urológiai, gyermek-urológiai és andrológiai klinika és poliklinika, Giessen
Összeférhetetlenség:
Winfried Vahlensieck tanácsadási tevékenységért díjat kapott a Bionorica és a Repha társaságtól; Az Infectopharm társaság publikációs díjai és a Strathmann cég előadásainak díjai.