Hosszú távú terápia és utógondozás
Dr. Tanja Liebing, Stuttgart
Az optimális koncepciók kidolgozása a jóindulatú és rosszindulatú pajzsmirigybetegségek hosszú távú terápiájában a 2008. március 8-i Wiesbaden pajzsmirigy szimpózium központi témája volt a Merck Pharma GmbH szervezésében. . A golyva nodosa megközelítésének adatai ellentmondásosak.
Évente körülbelül 100 000 pajzsmirigy-műveletet és 50 000 radiojód-kezelést végeznek. A kezelések utáni nyomon követés terápiás ajánlásai ezért nagyon fontosak, egyrészt a kiújulások megelőzésére, másrészt a beavatkozások lehetséges következményeinek, például a hypothyreosis vagy a hypoparathyreosis hatékony kezelésére.
Rádió-jód terápia jóindulatú pajzsmirigy betegségek esetén
Pajzsmirigy műtét után levotiroxinnal (T4) történő helyettesítés
Az esetleges beavatkozási szövődmények, mint a hypothyreosis és a posztoperatív hypoparathyreoidizmus terápiás szempontból relevánsak a pajzsmirigy műtét utáni utókezelésben. A pajzsmirigyhormonok (levotiroxin [T4]) helyettesítése a pajzsmirigy reszekciójának mértékétől függ. A teljes pajzsmirigy-eltávolítás után pótolni kell. A dózis súlyhoz igazodik; a standard dózis 1,6–1,8 µg/testtömeg-kg/nap. Hosszú távon a TSH szintet évente egyszer ellenőrizni kell. A terápia során a cél TSH értéke 0,8–1 mU/l (a pajzsmirigy szabályozása lásd 1. ábra).
Ha a TSH célértékek túl magasak, akkor a beteg megfelelőségét is ellenőrizni kell. A beteget figyelmeztetni kell arra, hogy a pajzsmirigyhormonokat éhgyomorra szedje 30 perccel reggeli előtt. Azt is figyelembe kell venni, hogy azok a tényezők, amelyek a gyomor savtermelésének csökkenéséhez vezetnek, a pajzsmirigy hormon termelésének csökkenésével járnak. Ide tartoznak olyan betegségek, mint az atrófiás gyomorhurut vagy a Helicobacter pylori (H. pylori) fertőzések, de a protonpumpa gátlók alkalmazása is.
A radiojód-terápia utáni utógondozás sajátosságai
A radioaktív jódterápiában a jód a pajzsmirigyben gazdagodik a nátrium-jodid szimporter segítségével. Izotópként az I-131-et alkalmazzuk. Jódmegtartóztatásra van szükség, hogy az optimális jódfelvétel megtörténhessen. Ezután a radiojód-terápiát maximális TSH-stimuláció mellett kell végrehajtani.
A hyperthyreosis (pajzsmirigy-autonómia, Graves-kór) radiojód-terápiája után a tireosztatikus terápia általában addig szükséges, amíg a radiojód-terápia életbe nem lép. A radiojód-terápia után rendszeres szűrővizsgálatok (klinika, TSH, szcintigráfia, szonográfia) szükségesek annak érdekében, hogy a kialakuló esetleges hypothyreosis korai stádiumban felismerhető legyen. Pajzsmirigyhormonokkal történő pótlás szükséges, ha a TSH értéke ≥ 4 mU/l. Megkezdődik a T4 alacsony, 50 µg/nap dózisa, amelyet fokozatosan növelnek a TSH 0,8–1 mU/l célértékére. A hypothyreosis kialakulásának valószínűsége idővel növekszik a radiojód-terápia után. Évtizedek után is előfordulhat helyettesítésre szoruló alulműködés.
Postoperatív hypoparathyreosis
A posztoperatív hypoparathyreosis gyakorisága a műtéti javallattól, a sebész szakértelmétől vagy az anatómiai jellemzőktől függően változik. Átmeneti hipokalcémia a betegek legfeljebb 30% -ánál fordul elő. Ennek oka a mellékpajzsmirigy működésének ischaemiás, reverzibilis károsodása. A terápia napi 1-2 g kalciummal és napi 0,5–1 µg kalcitriollal (1,25-OH-D3-vitamin) történik. A szérum kalcium-, vizelet-kalcium- és kreatininértékeket negyed-hat hónaponként ellenőrizni kell, hogy a hypercalcaemia gyorsan felismerhető legyen. A terápia célja stabil szérum kalciumkoncentráció elérése az alacsonyabb referencia tartományban és a hiperkalciuria elkerülése.
Az alapbetegség visszaesése
A pajzsmirigy műtét és a radiojód terápia után nagy jelentőséggel bír a betegség bármilyen kiújulásának korai felismerése. Klinikailag a megújult pajzsmirigy-túlműködést a csökkent TSH-értékek, a megnövekedett fT3 (szabad T3) és/vagy fT4 értékek kombinálják. Jelenleg nincsenek egyértelmű ajánlások az optimális golyva-profilaxisra; a jövőbeni tanulmányoknak tisztázniuk kell, hogy Németországban a jód és a pajzsmirigyhormon műtét utáni kombinációs terápiája az ismétlődő golyva megelőzésére felülmúlja-e a tiszta pajzsmirigyhormon-helyettesítést.
Radiojód-terápia és pajzsmirigyrák utógondozása
A nőknél az összes rosszindulatú daganat 1,5% -a, a férfiaknál pedig 0,5% -a rosszindulatú pajzsmirigy daganat. Az előfordulás az életkor előrehaladtával növekszik; évente körülbelül 4000 új eset fordul elő. A távoli áttétek elsősorban a tüdőt és a csontvázat érintik. A differenciált pajzsmirigyrák prognózisa nagyon kedvező.
A választott kezelés a teljes thyreoidectomia. Ez nemcsak a meglévő tumorszövetet távolítja el, hanem a jóindulatú jódtároló szöveteket is. Ez utóbbi szükséges ahhoz, hogy utólag hatékony radiojód-terápiát tudjunk végezni.
Utókezelésre és orvosi utókezelésre van szükség annak érdekében, hogy a kiújulásokat és a mellékhatásokat korai stádiumban felismerhessük vagy megelőzhessük. A beteg egész életen át tartó pajzsmirigyhormonterápiát kap, amelynek adagját a TSH szint alkalmazásával szabályozzák. A TSH célérték az iránymutatástól és a megismétlődés kockázatától függően változik (1. táblázat). Hamarosan megjelenik az ISTO/DGN irányelv (Onkológiai Standardok Információs Központja/Német Nukleáris Orvostudományi Társaság) frissítése.
A nyomon követés másik fontos paramétere a szérum tiroglobulin értéke (Tg), amely korrelál az áttétek jelenlétének valószínűségével.
A hypoparathyreosis meghatározása érdekében a szérum elektrolitokat is meghatározzák, és szükség esetén kalcium- és D-vitamin-származékokkal kezelik.
A noduláris golyva konzervatív terápiája
A golyva nodosa egy endémiás betegség, amely a jódbeviteltől függően regionális szinten fordul elő. Általában gyermekkorban kezdődik. Genetikai hajlam és hosszú távú jódhiány esetén a pajzsmirigy sejtburjánzása fokális mutációkkal és végül csomóképződéssel járhat. A csomók előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik.
A konzervatív terápia célja a dinamikusan romló eredmények stabilizálása és a további gócképződés megakadályozása. Különböző terápiás megközelítések léteznek:
- Nincs terápia
- T4 (elnyomó vagy nem elnyomó)
- T4 (nem elnyomó) és jodid
- Jodid monoterápia
Jelenleg azonban az adatok helyzete korlátozott és heterogén. Nagyobb, hosszú távú kontrollált, randomizált vizsgálatok nem állnak rendelkezésre. Az eddig rendelkezésre álló vizsgálatok értékelése bizonyítékot szolgáltat arra vonatkozóan, hogy a legjobb eredményeket valószínűleg T4-dózissal lehet elérni, amelynek célja az alacsony normális TSH-beállítás (0,5–1 µU/ml), valamint a jodid beadása.
- A jövőbeni tanulmányoknak és terápiás stratégiáknak a "Mit akar a terápia?" Kérdésre kell összpontosítaniuk:
- A csomópont méretének csökkentése> 50%
- A csomópontok teljes eltűnése terápiával
A megújult csomóképződés, a méretstabilitás vagy a meglévő csomók visszafejlődésének megakadályozása, és hosszú távon a golyvaműtét elkerülése
Tanfolyam és gyógyszerterápia pajzsmirigygyulladásban
A pajzsmirigy-gyulladás autoimmun és nem autoimmun formákra oszlik. A Hashimoto és a szülés utáni pajzsmirigy-gyulladás az autoimmun formákhoz tartozik, csakúgy, mint a gyógyszerek által kiváltott pajzsmirigy-gyulladás; A Therveritis de Quervain az egyik leggyakoribb nem autoimmun pajzsmirigy-gyulladás.
Hashimoto pajzsmirigygyulladása
Az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás átmenetileg hyperthyreosishoz vezethet. Ebben a fázisban a TSH elnyomódik, és a T3 és T4 koncentrációk megemelkednek. Az euthyroid fázisban megnövekedett anti-TPO (pajzsmirigy-peroxidáz) és anti-tiroglobulin antitest koncentrációk találhatók, a TSH és a perifériás pajzsmirigy hormon koncentráció normális. A szubklinikai vagy látens hipotireózist a megnövekedett TSH szint, valamint a normál T3 és T4 koncentráció jellemzi. A pajzsmirigy pusztulásának előrehaladtával a T3 és T4 koncentráció végül csökken. A végső szakaszban (atrófiás pajzsmirigy-gyulladás) általában hypothyreos metabolikus helyzet áll fenn.
A pajzsmirigyhormonok javallata már szubklinikai vagy látens hypothyreosisban is megadható, a TSH érték szintjétől és a beteg panaszaitól függően. Bebizonyosodott, hogy a betegek többségében, akiknek TSH értéke> 10 mU/l és magas a pajzsmirigy autoantitestek koncentrációja, nyilvánvaló hypothyreosis alakul ki 10 éven belül.
Vitatott, hogy van-e értelme a T4 profilaktikus terápiájának az euthyroid állapotokban. Egy euthyroid Hashimoto pajzsmirigy-gyulladásban szenvedő 21 betegnél végzett vizsgálat eredményei, amelyben egy éven át megelőző T4-kezelést hasonlítottak össze egyetlen terápiával sem, azt mutatták, hogy a T4-csoportban a TPO-antitestek és a B-limfociták jelentősen csökkenthetők (p 128: 994-8 .
Miller FR és mtsai. A hypothyreosis kialakulásának kockázati tényezői a hemithyroidectomia után. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 132: 36-8.
Reiners C és mtsai. A pajzsmirigy-rendellenességek előfordulása Németország dolgozó lakosságában: ultrahangos szűrés 96 278 nem kiválasztott alkalmazottnál. Pajzsmirigy 2004; 14: 926-32.
Huber G és mtsai. A szubklinikai hypothyreosis spontán lefolyásának prospektív vizsgálata: a tirotropin, a pajzsmirigy tartalék és a pajzsmirigy antitestek prognosztikai értéke. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 3221-6.
Padberg S és mtsai. Az euthyroid Hashimoto pajzsmirigy-gyulladásban szenvedő betegek egyéves profilaktikus kezelése levotiroxinnal: van-e előnye? Pajzsmirigy 2001; 11: 249-55.
Karges B és mtsai. Levothyroxine euthyroid autoimmun thyreoiditisben és 1-es típusú cukorbetegségben: randomizált, kontrollált vizsgálat. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 1647-52.
Stranges S és mtsai. A hosszú távú szelénpótlás hatása a 2-es típusú cukorbetegség előfordulására: randomizált vizsgálat. Ann Intern Med 2007; 147: 217-23.
Bleys J és mtsai. Szérum szelén és cukorbetegség az Egyesült Államokban felnőttek. Diabetes Care 2007; 30: 829-34.
1. ábra A pajzsmirigyhormonok hatásai, valamint a T3 és T4 koncentráció szabályozása [Mutschler E. és mtsai. Az ember anatómiai fiziológiája patofiziológiája. 6. kiadás, 2007]
1. táblázat: Különböző szakosodott társadalmak TSH-célértékei a pajzsmirigyrák követésében