Hosszú várható élettartam - vese életkor online háziorvosokkal
Az emberek napjainkban egyre hosszabb életük során számos betegséggel szembesülnek. Mert a pácienssel a szerveik is öregednek. Ez vonatkozik a vesékre is, amelyek az életkor előrehaladtával egyre inkább korlátozzák működésüket. Megfelelő terápiás megközelítésekre van szükség az idős betegek veseműködésének a lehető leghosszabb fennmaradásához, vagy a meglévő vesekárosodás progressziójának gátlásához vagy leállításához.
A krónikus veseelégtelenség (CKD) előfordulása és prevalenciája az életkor előrehaladtával növekszik [11]. Európában, Ázsiában és az USA-ban a CKD prevalenciája jelenleg 10-15% [46, 51]. 70 év feletti betegeknél a vesefunkció súlyos romlásának kockázata (glomeruláris filtrációs ráta, röviden GFR, 60 ml/perc/1,73 m2 alatt) 47–51% -ra nő [41]. Korábbi tanulmányok ezt úgy írják le, hogy körülbelül 10-10 ml/perc/1,73 m2 csökkenést jelentenek az élet tíz éve alatt [13, 14]. Ez a tendencia folyamatosan növekszik. A Szövetségi Statisztikai Hivatal prognózisa szerint a 65 év feletti emberek száma 2030-ra 22,3 millióra nő. Az angol nyelvű országokban feltételezzük, hogy a krónikus veseelégtelenség tekintetében "öregedési járvány" lesz [46]. A vesefunkció értékelése fontos egy idősödő társadalomban és a multimorbid betegek növekvő számában, több okból is.
A 2000 eleji, úttörő epidemiológiai vizsgálatok lenyűgözően megmutatták a veseelégtelenség és a megnövekedett mortalitás, valamint a szív- és érrendszeri szövődmények és a gyakori kórházi felvétel összefüggését [21]; különösen, ha a proteinuria egyidejűleg kimutatható [9]. A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek kevesebb mint 2% -a éri el a terminális veseelégtelenség stádiumát vese-helyettesítő terápiával [12]. A krónikus vesebetegségben szenvedő betegek idővel fokozottan szenvednek akut veseelégtelenségben is [8].
A krónikus veseelégtelenség befolyásolja a vesék összes feladatát, vagyis nemcsak a méregtelenítést és a vizeletürítéssel járó anyagok kiválasztását, hanem a víz- és elektrolit-egyensúly, valamint a sav- és bázisegyensúly szabályozását is. Ezenkívül a glükóz, az aminosavak és más esszenciális anyagok visszaszívódása, a glükoneogenezis képessége és az endokrin funkció (EPO, D-vitamin).
Mivel az idős betegek általában sok gyógyszert szednek, a veseműködésüket rendszeresen ellenőrizni kell, és szükség esetén módosítani kell a gyógyszer adagját, vagy a gyógyszeres kezelést teljesen le kell állítani.
Ebben a cikkben először a vese öregedésének fiziológiai és makroszkopikus aspektusait tárgyaljuk. További témák a jelenlegi vita a GFR időskori számításáról, amely a veseműködés felmérésének alapja, és a nephrológiai társadalmak jelenlegi irányelvei, beleértve a progresszió gátlására vonatkozó ajánlásaikat. Végül az idős korban előforduló leggyakoribb elektrolit rendellenességet, a hyponatremiát tárgyalják.
A vese öregedésének fiziológiai alapjai és mediátorai
Fiziológiailag a vese öregedése különböző mechanizmusokon alapszik. 40 éves kortól a vese véráramlása évtizedenként körülbelül 10% -kal csökken [24], ami közvetlen hatással van a glomeruláris hemodinamikára. Állatkísérletekben kimutatható volt az ellátó arterioláris rezisztencia csökkenése és az ebből adódó megnövekedett hidrosztatikus nyomás a glomerulusban [2]. Ennek eredményeként jelentősen csökken a glomeruláris ultraszűrési együttható, miközben az egyszeres nephron GFR és a glomeruláris plazma áramlási sebesség ugyanaz marad. Spontán hipertóniás patkányokban ezt az állapotot proteinuria és progresszív glomerulosclerosis kíséri [49]. Ez egy transzplantációs vizsgálatban megmutatható, amely az emberek számára is releváns [23].
Ezt részben az érszűkület és az értágulat közötti egyensúlyvesztés közvetíti. Ennek oka az intrarenalis renin-angiotenzin rendszer (RAS) fokozott érzékenysége idős korban - a test más szervrendszereihez képest [3]. A nitrogén-oxid (NO) életkorral összefüggő vesztesége fokozott vese érszűkülethez és nátrium-visszatartáshoz is vezet [5]. Ez utóbbi többek között. részben az endoteliális NO-szintáz csökkenése okozza, ami az oxidatív stressz növekedését okozza az endothel sejtekben és diszfunkciót eredményezhet [5, 37].
Makroszkópos változások
Makroszkóposan a vesék fogynak a testfelülethez viszonyítva [16, 31, 39]. Itt elsősorban a kérgi területek érintettek [16, 48], de a glomerulusok vesztesége is kimutatható [22, 35, 39]. A mikroszkópos változások részeként a glomeruláris bazális membrán (GBM) progresszív megvastagodását írják le [4, 47]. Az utolsó szakaszban a GBM kondenzálódik, ami a kapilláris hurkok összeomlásához vezet, és hozzájárul a glomerulusok szklerózisához (1. ábra). A glomerulusok akár 30% -ának szklerotikus változásai 80 éves korig is előfordulhatnak [29, 30, 38]. A fibrotikus anyag növekvő felhalmozódása a tubuláris interstitiumban is megfigyelhető. Az állatmodellben ezt a kollagén III gén fokozott transzferje mutatta [7]. Ebben a folyamatban a mátrixot lebontó metalloproteázok visszaszorításra kerülnek, ami a kollagénkötő fehérjék fokozott expressziójával jár együtt [26]. Szaporodásuk kedvez a glomeruláris és peritubuláris kapillárisok változásainak [28, 36]. Az eredmény: csökkent regenerálódási lehetőség csökkent véráramlás és perfúzió esetén [42].
GFR mérés időseknél
A GFR (eGFR) becslése a vesefunkció paramétereként egyenértékű a tényleges clearance-meghatározással [25]. A GFR kiszámításának algoritmusainak többsége a kreatinin szérumban (sKr) történő meghatározásán alapul. Mivel a szérum kreatinin értéke közvetlenül függ az izomtömegtől, az idős emberek kreatinin értékét kritikusan kell szemlélni. Például az izomtömeg csökkenése normál sKr értékekkel, különösen az idősebb, szarkopéniában szenvedő betegeknél, elfedheti a GFR nyilvánvaló veszteségét. Az olyan általános képleteket, mint a Cockcroft-Gault, az MDRD és a CKD-EPI, nem fejlesztették ki és validálták egy régi betegcsoportban [10, 33, 34]. Általános szabály, hogy túlértékelik a tényleges GFR-t időskorban [41]. Idős korban ezért előnyösnek bizonyultak azok a formulák, amelyek figyelembe veszik a szérum cisztatin C-értékét (sCysC), de a mindennapi klinikai gyakorlatban még nem tudták megalapozni magukat [17, 18, 27].
Egy nagy tanulmányban Schaeffner et al. 2012-ben két formulát fejlesztettek ki és validáltak a Berlini Kezdeményezés Tanulmány (BIS) részeként, különösen 70 év feletti betegek számára [41]. A képlet kidolgozásához alapvető volt 610 ≥ 70 éves iohexol-clearance mérése. Közülük 570-et vontak be a végső elemzésbe [41].
Az újonnan kifejlesztett BIS1 (számítás sKr segítségével) és BIS2 képlet (számítás sKr és sCysC segítségével) segítségével meghatározható a 70 éves és idősebb betegek eGFR-je. A BIS1 képlet adatait időközben egy másik kollektívában megerősítették [32]. A jelenlegi vizsgálati helyzet ennek megfelelően támogatja a BIS2 képlet (ha rendelkezésre áll az sCysC) vagy a BIS1 képletet a pontosabb GFR becslés elérése érdekében. Ez lehetővé teszi a 70 éves vagy idősebb betegek jobb CKD besorolását is.
A veseelégtelenség osztályozása
A 2012-es KDIGO-irányelvek (Kidney Disease - Improving Global Outcomes, www.kdigo.org) figyelembe veszik a veseelégtelenségben szenvedő betegek megnövekedett mortalitását, és a krónikus veseelégtelenséget az eGFR függvényében öt szakaszra osztják (1. táblázat): A G1 szakasz tartalmaz egy eGFR-t ≥ 90 ml/perc/1,73 m2, a G2 60 - 89 ml/perc/1,73 m2, G3 30 - 59 ml/perc/1,73 m2, G4 15 - 29 ml/perc/1, 73 m2 és a G5 300 mg/g vizelet kreatininszinttől indul). A betegek nemét, életkorát vagy etnikai hátterét nem vesszük figyelembe.
Progressziógátlás CKD-ben
Az idős kor vesefunkciójának csökkenését fiziológiai folyamatnak kell tekinteni, és nem igényel semmilyen specifikus terápiát, de szükség esetén a gyógyszerek dózisának módosítását a késleltetett kiválasztás vagy a megváltozott fiziológiai válasz miatt. Azoknál a betegeknél, akiknél a vesék funkcionális károsodása meghaladja az időskori normálist, az alapbetegségek kezelése továbbra is az előtérben van, pl. B. diabetes mellitus (cél: HbA1c 7%) vagy artériás hipertónia (cél: 140/80 Hgmm). Ezenkívül ajánlott a dohányzásról való leszokás, a kiegyensúlyozott étrend (0,8 g fehérje/testtömeg-kg/nap) és mérsékelt sófogyasztás (5 g étkezési só/nap), valamint a potenciálisan nephrotoxikus gyógyszerek kerülése. Különösen a nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID), a kontrasztanyagokat vagy a nephrotoxikus antibiotikumokat egyáltalán nem szabad alkalmazni, vagy csak módosított dózisban. A KDIGO irányelvek további ajánlásai, például a HMG-CoA reduktáz inhibitorok (sztatinok) alkalmazása 50 év feletti és eGFR 1-es betegeknél várhatóan tovább romlanak; hányadossal → irodalom:
Összeférhetetlenség: A szerző nem nyilatkozott.
Megjelent: A háziorvos, 2017; 39 (2), 46-50