Hypovitaminosis B12 diagnosztikai és terápiás kihívás - Svájci Orvosi Szemle
összefoglaló
A B12-vitamin hiányára gyakran utalnak kompatibilis hematológiai vagy klinikai tünetek jelenlétében. Ugyanakkor sok olyan eset van, ahol a tünetek alig vagy egyáltalán nincsenek. A hasi vérszegénység valójában a B12 hipovitaminosis ritka oka, amelynek mechanizmusa a belső tényező elégtelensége. A leggyakoribb okok a gyomorpanaszok, az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség, a baktériumok elszaporodása vagy a gyógyszerek szedése, amelyek megzavarják a B12-vitamin emésztését, vagy akár az ileális nyálkahártya károsodása, amely csökkenti annak felszívódását. A B12-vitamin-hiány kezelése orálisan is lehetséges, az okuktól függetlenül, de csak kis sorozatban érvényesítették. A parenterális kezelés ezért továbbra is javallt súlyos neurológiai rendellenességek vagy a beteg megfelelőségével kapcsolatos kétségek esetén.
Bevezetés
A B12-vitamin-hiány (vit. B12) leginkább súlyos formájában, a Biermer-vérszegénységben ismert. Leggyakrabban éles jelekkel és tünetekkel jelentkezik, amelyek megnehezítik a diagnózist. Az intrinsic factor (IF) hiány mellett érdemes olyan kevésbé ismert, de elterjedtebb etiológiákat is megvitatni, amelyek e vitamin felszívódásának fiziológiájából fakadnak (1. ábra). Az elmúlt években a parenterális kezelés alternatívája volt: az orális kezelés. Néhány iparosodott ország már elfogadta, és még mindig tárgyalják egyes szerzők. E cikk célja tehát a diagnosztikai folyamat megkönnyítése a szakemberek számára és az orális terápia javallatainak meghatározása.
Anyagcsere
Láttam őt. A B12-et vagy a kobalamint csak a baktériumok szintetizálják, és kizárólag állati eredetű termékekből származik. Az étrendtől függően napi bevitele 5 és 7 µg között változik az ajánlott napi 2 µg dózis esetén. Ezt a vitamint főleg a májban tárolják, és tartalékai a becslések szerint 2 és 5 mg között vannak, ami körülbelül 1000 napi bevitelnek felel meg. A máj tárolási körülményei hozzájárulnak a szérum kobalaminvizsgálat diagnosztikai nehézségeihez, és megmagyarázzák a beviteli hiány és a sejtdeficit kialakulása közötti késést.
Két különálló rendszer járul hozzá a bél felszívódásához. Az első, az IF-től függően, specifikus és hatékony, de telíthető: az intraluminális transzport egymás után a vit komplex megkötését eredményezi. B12-FI a végső ilealis sejt receptoron. A második, az IF-től függetlenül, lehetővé teszi az abszorpciót a diffúzió egyszerű bevitelével, a bevitt vit dózis 1-5% -át. B12: nem elegendő a szervezet számára a kiegyensúlyozott étrendhez szükséges napi adag biztosítása, de nem telíthető, ami megmagyarázza az orális szubsztitúció lehetőségét.
Bár a vérfázis fiziológiájának megértése még mindig hiányos, ismert, hogy három szérumtranszporter, a transzkobalamin (TC I-III) vesz részt párhuzamos transzportrendszerekben. Úgy tűnik, hogy csak a holotranszkobalamin II-nek (HoloTC II) van fiziológiailag fontos szerepe a sejtmembránhoz való specifikus kötődés révén, ezáltal lehetővé téve a sejtek metabolikus útvonalainak vitaminellátását. Szérumadagolása pontosabb, mint a vit. B12, amely meghatározza a három transzporterhez kötött kobalamin mennyiségét.
Láttam őt. A B12 főként koenzimként vesz részt a sejtanyagcsere két útjában:
• intramitokondriális adenozil-B12 formájában lehetővé teszi a propionil-CoA átalakulását metilmalonil-CoA-vá és végül szukcinil-CoA -vá, a citromsav-ciklus metabolitjává.
• Metil-B12 formájában a folát demetilezésével lehetővé teszi a homocisztein (HC) metioninná történő átalakulását és a folát felhasználását a purinok szintézisében.
A metilmalonsav (MA) és a HC ezeknek az útvonalaknak két metabolikus markere, a vit. Sejthiány esetén növekednek. B12.
A felesleges szérum eliminációja vese. A szérumszintet a máj tartalékai, a vese tubuláris reabszorpciós rendszere és az enterohepatikus ciklus modulálja.
Lehetséges etiológiák
Vitaminhiány etiológiái. A B12 szorosan kapcsolódik az emésztés szakaszaihoz, az FI csak az utolsó láncszem az emésztési láncban (2. ábra).
A bevitt kobalamin az élelmiszer-fehérjékkel komplexálódik, és a gyomornedv és a pepszin hatására felszabadul a gyomorban. A gyomorban is ezután kötődik a haptokorrin nevű fehérjetranszporterhez, amelyet a nyálmirigyek és a gyomorsejtek választanak ki. Ezután az epe és a hasnyálmirigy váladékával érintkezve ez a komplex a duodenumban lizálódik. Ezen a szinten következik be az enterohepatikus ciklus epeválasztása. Végül a gyomorsejtek által kiválasztott IF kötődik a vit. B12. A haptokorrinnal ellentétben segít megvédeni a kobalamint az ileális baktériumok katabolizmusától, és a cubulin nevű receptoron keresztül specifikusan kötődik a terminális ileumsejtekhez. Az endocitózis által végzett kalcium-függő internalizációs mechanizmus következik. Összességében megjegyezzük az elegendő bevitel, az exogén gyomor- és hasnyálmirigy-funkció, valamint az ileális nyálkahártya integritásának alapvető szerepét.
A bevitel hiánya, például szigorú vegetáriánusoknál, gyakran hivatkozott etiológia. Ez utóbbi azonban az autoimmun IF-hiányhoz hasonlóan a hiány etiológiáinak csak egy kisebb részét képezi. 1,2 A hiányok többsége ebből él. A B12-et a vitális emésztés vagy a disszociáció hiánya okozza. B12 hordozófehérjéiből (élelmiszer és haptokorrinek), az 1990-es években leírt szindróma. Ez a Carmel kritériumai által meghatározott szindróma csoportosítja azokat a kórképeket, amelyek felelősek a szállítási rendszer integritásának meghibásodásáért (1. táblázat), és úgy tűnik, hogy klinikai és a káros vérszegénységnél kevésbé súlyos hematológiai képek. 1 Klinikai következmények nélküli hiány oka is lehet. Végül még mindig sérül az ileális nyálkahártya integritása: a vékonybél ezen részének bármilyen gyulladásos, fertőző, tumoros vagy iatrogén patológiája (reszekció, sugárterápia) hozzájárulhat a vit hiányához. B12.