Ideggyógyászat - nagyon nagy kihívás! • háziorvos online
Prof. Reto W. Kressig egy interjúban tájékoztatást adott a geriátriai orvoslás kihívásairól, tekintettel a demográfiai változásokra és a háziorvosok kapcsolódó feladataira. Az idősorvos régóta foglalkozik ideggyógyászattal, és lelkesedésével egyre több fiatal orvost fertőz meg.
Öregedünk, és a kapcsolódó változások nem állnak meg a háziorvosi gyakorlatnál. Milyen kihívásokkal kell szembenéznünk?
Prof. Kressig: Először is nagy kihívás. Ami az életkorhoz kapcsolódik, az elménk nagy része már nem felel meg a valóságnak. A 80 éves fiatalok egészsége sokkal jobb, mint a 20 évvel ezelőtti 80 éveseké. Például a demencia előfordulása csaknem 50% -kal alacsonyabb, mint 20 évvel ezelőtt volt. Számomra ez bizonyítja, hogy a sok megelőző intézkedés, különösen az érrendszer területén, amelyet intenzíven kezdtek el körülbelül 20 évvel ezelőtt cukorbetegség, magas vérnyomás vagy hiperkoleszterinémia miatt, most meghozza gyümölcsét.
Másrészt egyesek közelgő demencia cunamiról beszélnek ...
Prof. Kressig: Óvatosan pozitívan várom, hogy egyre közelebb kerülünk az Alzheimer-kór gyógyításához. Nem utolsósorban azért, mert a kutatói közösség, amely évtizedek óta a terápiát a béta-amiloid agyi patológiás lerakódására összpontosítja, mára újabb terápiás célpontot talált tau fehérjék formájában.
Meg lehet-e akadályozni a demenciát?
Prof. Kressig: Az összes Alzheimer-kór kialakulásának nagy kockázatú embernek ajánlom a nagyobb fizikai aktivitás, a társadalmi kognitív stimuláció csoportos és egyéni tevékenységek, speciális táplálkozási intézkedések és végső soron nagyon következetes háziorvosi ellátás keverékét az érrendszeri kockázati tényezők tekintetében.
Melyik betegcsoportra kell különös figyelmet fordítani a háziorvosnak?
Prof. Kressig: Ha egy családban valakinek már volt demenciája, megnő a kockázat. Az érrendszeri tényezők is fontosak. Az ujjvizsgálat során speciális pontszámmal, a CAIDE-val (kardio-vascularis kockázati tényezők, öregedés és demencia) kérdezték őket. Genetikai tesztet lehetne végezni azokon a betegeknél, akik valóban tudni akarják. Az ApoE4 teszt például értelmes. A jelenlegi ismeretek szerint az Alzheimer-demencia kialakulásának kockázata akár 50% -kal is megnő az ApoE4 hordozók esetében egy monozigóta konstellációban. Egy ilyen vizsgálat a pszichére is következményekkel jár. Gondosan mérlegelni kell, hogy valóban tudja-e és mit szeretne akkor csinálni.
Mi haszna lenne tudni, hogy Ön ApoE4 hordozó?
Prof. Kressig: A "Generation Study" jelenleg folyamatban van Svájcban (lásd 1. háttérmagyarázat), a Novartis fázisának III. Féle tanulmánya, amely az immunizációs terápiát vizsgálja, és kifejezetten csak ApoE4 hordozókat tartalmaz, amelyek még mindig kognitívan egészségesek. Ha ez sikerül, akkor az ApoE4 státusz központi kockázati tényezővé válik. Egy oltással természetesen teljesen más lehetőségek lennének, mint manapság, ahol az ismert genetikai kockázat legjobb esetben nagyobb motivációt jelenthet az életmód módosítására.
Aktívan kell keresni az agy teljesítményének változását?
Prof. Kressig: Az agy teljesítményének rövid mérésének részét kell képeznie egy rutinvizsgálatnak a háziorvosi praxisban 55 éves kortól - például vérnyomásmérés vagy EKG mérés. Ugyanez vonatkozik a mai terápiás lehetőségekre is: minél korábban kezdi, annál jobb.
Az ApoE4 hordozókat továbbra is keresi a III. Fázisú vizsgálatba történő felvétel céljából. Bázelben van egy nyilvántartás több mint 5000 emberrel, akik az évek során érdeklődést mutattak a potenciális tanulmányokban való részvétel iránt. Mindazokat a 60 éves és idősebbeket, akik részt vehettek ebben a tanulmányban, megkérdezték, hogy érdekli-e őket a részvétel.
A Generation Study céljairól és felvételi kritériumairól további információt online találhat: http://www.generationstudy.com
A meglévő gyógyszerterápiás lehetőségeket használják?
Prof. Kressig: Sajnos nem, és erre különféle magyarázatok vannak. Lehet, hogy az árak kezdetben túl magasak voltak. Ugyancsak nehéz krónikus állapotot kezelni azonnali megkönnyebbülés nélkül. Irreális az azonnali hatástól elvárni, ha kolinészteráz inhibitorokat vagy memantint alkalmazunk. Körülbelül egy évbe telik észrevenni a különbséget azoknak, akik nem. Ezeknek a készítményeknek a kezeléséhez szükséges szám 10 alatt van, mégpedig 3-7 nagyságrendű, ami nagyon jó a magas vérnyomás kezeléséhez képest.
Azok az orvosok, akik személyes tapasztalatból nem ismerik az antidementi gyógyszerek hosszú távú hatásait, nem írhatják fel őket. De évek óta látom ezeket a betegeket a privát konzultációs óráimon. Köztük olyan betegek is, akik magányosan megengedhetik maguknak, hogy együtt vegyék a kolin-észteráz inhibitorokat és a memantint - ami engedélyezett a nem engedélyezett használatra, de az egészségbiztosító társaságoknak nem kell megtéríteniük. Ezzel a kombinációval sok beteg évekig stabil és független marad. Ezenkívül a betegséghez gyakran társuló viselkedési problémák lényegesen ritkábban fordulnak elő bennük.
Mi a helyzet a ginkgo bilobával ebben az összefüggésben?
Prof. Kressig: Az elmúlt években a ginkgo biloba nemcsak a megelőzésben, hanem a demencia kezelésében is fontossá vált. Számos, jó tanulmányi felépítésű tanulmány készült, amelyek kimutatták, hogy hasonló hatások mérhetők a megismerés szempontjából, mint a kolinészteráz inhibitorok. A ginkgo a viselkedési problémák szempontjából is összehasonlíthatóan teljesített.
A demencia mely szakaszától lehet kimutatni a változásokat?
Prof. Kressig: A kohorsz-vizsgálatok segítségével megtaláltuk az enyhe kognitív károsodás, az úgynevezett szubjektív kognitív hanyatlás előzetes szakaszát: a beteg panaszkodik, hogy ez már nem ugyanaz, mint régen, de a ma ismert vizsgálatokkal semmit sem lehet objektiválni. Ha ez a szubjektíven észlelt korlátozás aggasztja a beteget, rendkívül prediktív a későbbi demenciára. A beteg már érez valamit, amikor semmit sem tudunk megfogni.
Az érrendszeri kockázati tényezők megfelelő kezelése valószínűleg még fontosabb ezeknek a betegeknek, mint másoknak. Lehet nyílás olyan készítmények számára is, mint a ginkgo biloba vagy az omega-3 zsírsavak, bár erre az indikációra nincsenek tanulmányi eredmények.
Az idős betegek gyakran különféle gyógyszereket szednek. Mely anyagokra és anyagosztályokra kell különös figyelmet fordítani?
Prof. Kressig: Az elsődleges cél az, hogy jól ismerjük az időskorra alkalmatlan, Európára adaptált gyógyszerek Priscus listáját (2. háttérmagyarázat). Például az NSAID-k már nem választhatók az idős betegek fájdalomcsillapításában. A gyomor mellékhatásai régóta ismertek, és protonpumpa-gátlókkal részben megfordíthatók. A legújabb az a tudat, hogy a szívinfarktus gyakorisága nagymértékben növekszik, az NSAID-ok szedésével szívrohamot válthat ki. Figyelembe kell venni a vese szövődményeit is, mint például az interstitialis nephritis vagy az akut veseelégtelenség, különösen dehidratált betegeknél. Az idősek fájdalmának kezelése eltér a fiatalabb betegekétől. Fontos tudni, hogy az alacsony dózisú opioidokat itt nagyon gyorsan fel kell használni - ezt próbáljuk újra és újra kommunikálni a tanfolyamokon.
Kulcsszó táplálkozás, mire kell különös figyelmet fordítania idős korban?
Prof. Kressig: Az izom egészségének fenntartására szolgáló anyag a fehérjék és mindenekelőtt a D-vitamin. Idős korban meg kell növelni a fehérjebevitelt. Az egészséges felnőtt fehérjeszükséglete 0,8 g/testtömeg-kilogramm. Fiatalabb embereknél az, hogy ezt hogyan csinálja, nem számít. Idősebb embereknél tudjuk, hogy étkezésenként legalább 20 g mennyiséget kell meghaladni, mert az új izomszintézis küszöbértéke idősebb korban magasabb. Az idősebb embereknek testtömeg-kilogrammonként 1,2–1,5 g fehérjére van szükségük, ami gyorsan napi 100 g fehérje. Ez fél kiló hús lenne, három adagban is lehetetlen. Kiváló fehérjeforrások például a tejtermékek és a tojás (lásd 1. táblázat). A fontos üzenet az, hogy a reggelihez fehérjékre van szükség az öregedés-fiziológiai izomlebontás megelőzése érdekében. Ellenintézkedések nélkül életkorunktól függően elveszítjük izmaink egyharmadát.
A reggeli tojás magas koleszterinszintet is jelenthet?
Prof. Kressig: Az 1980-as években a koleszterin tévesen kapcsolódott az étrendhez. Ez a régi előítélet az ellentétes tanulmányi eredmények ellenére is fennáll, és ezt nekünk is ellensúlyoznunk kell. Ha magas a koleszterinszintje, a teste elkészíti, az étrendjétől függetlenül. A tojás fogyasztása egyáltalán nem befolyásolja a koleszterinszintet. Ha a vér lipidszintje valóban magas, étrendváltással nem éri el a célját - még akkor sem, ha más kockázati tényezők szempontjából van értelme. Az alacsony koleszterinszintű diéta itt nonszensz. Végül a magas koleszterinszint csökkentése érdekében sztatinokat kell használnia.
Az idősebb korban az izom egészségének fenntartására vonatkozó legújabb nemzetközi irányelvek terjesztik ezeket a fehérje ajánlásokat, és a tojás a legolcsóbb és leghatékonyabb fehérjeforrás. Naponta két-három tojást ajánlok.
Természetesen, ha magas fehérjetartalmú étrendet folytat, amelyet 55 éves vagy annál idősebbeknek ajánlok, akkor csökkentenie kell a szénhidrátok mennyiségét. Körülbelül negyed kevesebb kalóriára van szükségünk az izomvesztés miatt, és meg kell takarítanunk a szénhidrátokat az összes kalória csökkentése érdekében. A legjobb, ha kevesebb vagy nincs kenyér, nincs tészta stb. Ha egész életében ugyanannyit eszel, akkor az egyik éves gyűrű másikat eredményez.
Vannak olyan fehérje-kiegészítők, amelyekről kimutatták, hogy csökkentik a mortalitást. Hogyan kell besorolni?
Prof. Kressig: A fehérje-kiegészítők segíthetik az érintett betegeket, mert a gyengeség természetesen összefügg a halálozással. Fontos, hogy ezek a termékek tejsavó alapúak és leucinnal dúsítottak legyenek. Ez lehetővé teszi az izmok ismételt növekedését edzés nélkül is. A klinikán néha fehérjeporral dúsítjuk az ételt, hogy biztosítsuk a fehérjében gazdag étrendet. A fehérjék kiegészítő bevitele edzés után is hasznos. De a táplálkozás nem orvosi intézkedés, szórakoztatónak kell lennie. Ezért semmilyen körülmények között nem szabad hosszú távon helyettesíteni az étkezéseket shake-kel.
Mennyi D-vitamint fogyasszon az idősek?
Prof. Kressig: Ez függ az étrendtől és az életmódtól, valamint nagyrészt a bőr típusától és a fényvédelemtől. A D-vitamin hiány télen elterjedt, nemcsak az időseknél. Nyáron kicsit más lehet. De tudnod kell, hogy az idősebb bőr körülbelül négyszer rosszabb D-vitamint termelhet, mint a fiatalabb bőr. Ez a szintézis már a 8. faktor feletti napvédelem alatt sem megy végbe. A D3-vitamin szintmérés soha nem árt. Ha a szint túl alacsony, pótlást kell adni, még akkor is, ha valaki 65 évnél fiatalabb. Van egy általános ajánlása a BAG-nak a 65 év felettiek pótlásáról. A legfrissebb megállapítások szerint az adag havi 24 000 egység D3-vitamin, amelyet havonta egyszer vagy szájon át lehet bevenni napi adagokra. A túl nagy adagok egyszerre, még nagyobb időközönként kontraproduktívak, a pozitív hatások helyett több esést láttunk, és nem nőtt az izomerő.
Hogyan kell edzeni az izmokat idős korban?
Prof. Kressig: Az esések megelőzése érdekében az izmokat is megfelelően edzeni kell. A tiszta erő edzés nem elegendő ehhez. Igényeltek olyan edzésformák, amelyek agyi teljesítményt és koordinációt is igényelnek; a tánc, a tai chi és a ritmus sikeres - ezek akár 50% -kal csökkentik az esés mértékét. Ahhoz, hogy az idősebb emberek ragaszkodjanak hozzá, szórakoztatónak kell lennie. Jó tapasztalataink voltak a Dalcroze ritmussal zenével, Baselben több mint 350 idős vesz részt rendszeresen. Még a demenciában szenvedők is megtanulják ezt megtenni, bár már nincsenek tudatában ennek. A zene kapcsán a tudattalan motoros tanulás jól ismert jelenség a demenciában szenvedőknél. A zenei memóriát a leépüléstől a végéig megkíméljük, amint azt a Max Planck Intézet tanulmányai kimutatták. Ez megmagyarázza, amit a gyakorlatból tudunk: azok a betegek, akik már nem beszélnek, néha még teljes versszakokat is elénekelhetnek.
Milyen betegségekre kell gondolnia, főleg idős korban?
Prof. Kressig: Nagyon gyakran hiányzik egy időskori depresszió, amelynek klinikai megnyilvánulása ma már nem felel meg a tankönyvekben leírtaknak. Nagyon gyakran kifejezetten a tüneteket kell keresni. Az öngyilkossági arány az életkor előrehaladtával exponenciálisan növekszik, a fiatal korosztályban éri el a csúcspontot, 20 év körüli, majd ismét 60 éves kor körül, különösen a férfiak körében. Óriási annak valószínűsége, hogy ez összefügg az elmulasztott depresszióval. Különösen az idősebb férfiakat nehéz ebben a tekintetben diagnosztizálni, a szomorúság helyett a depresszió agresszív viselkedésben is megnyilvánulhat. Szomorú, hogy a depresszió azonosítása után nagyon kezelhető.
Kinek kell felismernie és kezelnie a depressziót - háziorvos vagy szakorvos?
Prof. Kressig: A psziché és a mentális egészség szisztematikus vizsgálatának része kell lennie egy idős ember alapvizsgálatának a háziorvosi praxisban. Ebben a tekintetben a háziorvos elsődleges feladata a depresszió felismerése is. A terápiát a háziorvos is biztosíthatja, ha elég magabiztos ahhoz. Ellenkező esetben fordulhat geriátriai pszichiáterekhez, akik nemcsak depresszióval adnak gyógyszert, de nem félnek pszichoterápiás ellátást nyújtani az idősebb betegek számára is, nagyon jó eredménnyel.
Mi a helyzet az orvosi szakma általános orvosi ismereteivel?
Prof. Kressig: Egy olyan generáció után, amely bizonyos esetekben nem részesült geriátriai orvosképzésben, sok fiatalabb embert látunk, akiket ez érdekel. Lehetőségünk volt részt venni a tanulmányi reformban, és most fontos geriátriai orvostudományi tartalmakat taníthatunk tanulmányaink során. Nyilvánvalóan nem csináljuk rosszul, mert rengeteg megkeresésünk van a következő képzési szakaszokról, és jó értékeléseket kapunk. Nagyon gyakran a fiatal kollégák nálunk kezdik meg képzéseiket, és befejezésük után visszatérnek fiatal vezető orvosokként. Egy olyan trend, aminek nagyon örülök - ötünknek a svájci széktulajdonosok számára annak bizonyítéka, hogy megmutathattuk, milyen izgalmas a területünk az oktatásban, a kutatásban és a mindennapi életben.
Ráadásul a mai fiatal orvosoknak és hallgatóknak más az életcéljuk, mint korábban. A munka és a magánélet egyensúlya sokkal fontosabbá vált. Már nem arról van szó, hogy összegyűjtsük a lehető legtöbb pénzt, hanem arról, hogy valami hasznosat és ösztönzőt tegyünk. Az orvostudomány fokozódó szétválasztása és szegmentálása idején hamarosan a háziorvosok és a geriáterek lehetnek az egyetlenek, akik még mindig bátrak az egész emberre.
Prof. Kressig, köszönöm, hogy beszélt velünk.
Az interjút Christine Mücke készítette.
Jóváhagyott és szerkesztett újranyomás az Ars medici dossziéból 2017/10