Innovatív dúsítás endoszkópos varrással, különösen a bariatrikus endoszkópia területén
bevezetés
A "Overstitch" (Apollo Endosurgery, USA) endoszkópos varrórendszer már 6 éve elérhető a piacon. Ezáltal megszűnik az endoszkópos és sebészi szakadék azáltal, hogy jelentősen kibővíti az intervenciós endoszkóposok körét a varrás lehetőségével. A rendszer összes elemének áttekintése és a különféle videók segítségével történő szemléltetés a gyártó honlapján található (www.apolloendo.com vagy www.overstitch.com). A bariatrikus endoszkópia területén endoszkóposan létrehozhatunk egy hüvelyes gyomrot ennek a varrórendszernek a segítségével, vagy megkeverhetjük az évek során túlságosan szélesedő gyomor bypass műtét utáni gyomor-jejunális anasztomózist. De a rendszer a bariatrikus endoszkópián kívül is alkalmazható: használhatjuk fistulák és perforációk bezárására, vagy akár a vérzés leállítására. Ebben az áttekintő cikkben megvizsgáljuk a különböző felhasználási lehetőségeket, de főként a bariatriás javallatokra összpontosítunk.
Az elhízás és terápiás megközelítései
Az elhízás és másodlagos betegségei (ideértve az artériás hipertóniát, a cukorbetegséget, a szív- és érrendszeri betegségeket, az alkoholmentes zsírmájbetegségeket, az obstruktív alvási apnoe szindrómát, a különböző daganatos betegségeket) világszerte növekvő járvány, amely nagy terhet jelent a beteg számára, és gazdasági szempontból az az egészségügyi rendszer.
Az elhízás kifejezés olyan kóros túlsúlyt ír le, amelynek testtömeg-indexe (BMI) meghaladja a 30 kg/m2-t. Világszerte több mint 600 millió embert érint az elhízás, a túlsúlyos és elhízott emberek gyakorisága 1980 óta megduplázódott [1].
Európában az elhízás becsült prevalenciája 23%, az egészségügyi költségek 7% -a pedig az elhízás és szövődményeinek kezelésére szolgál [2].
A betegek többségében a konzervatív (táplálkozási, testmozgás és viselkedésterápia), valamint a gyógykezelési megközelítések sajnos nem képesek tartós súlycsökkenést elérni [3]. Ezzel szemben tudományosan bebizonyosodott, hogy a bariatrikus műtét hatékony és tartós módszer a fogyáshoz, és pozitívan hat a társbetegségekre és a mortalitásra is [4, 5].
Hosszú évekig tartó intenzív vita után az optimális bariatrikus eljárásról, a két műtét gyomor bypass (Roux-Y-GastricBypass) és hüvely gastrectomia (hüvely gastrectomia) a túlsúly csökkentésének két bevett módszere [6]. Ezzel a két eljárással az elhízás 50-70% -os csökkenésére lehet számítani hosszú távon (> 10 év) [7].
A (kevésbé invazív) gyomorszalagot, amelyet az 1990-es években Svájcban még mindig nagy számban és nagy reményekkel alkalmaztak, az elégtelen fogyás és a nem elhanyagolható késői szövődmények miatt gyakorlatilag már nem kínálják a bariatri központokban [8].
A bariatrikus sebészeti beavatkozások azonban csak azoknál a kórosan túlsúlyos betegeknél érhetők el, akiknek kumulatív története 2 év konzervatív súlycsökkentési kísérlet (jelenleg 35 kg/m2 BMI-től), és nem szabad lebecsülni a szövődmények arányát illetően (legfeljebb 17% -os vizsgálattól függően) [9].
Az endoszkópos eljárások a konzervatív gyógyászati és sebészeti terápiás lehetőségek között helyezkednek el. Az elmúlt években korlátozó és felszívódási eljárásokat (beleértve a gyomor lufikat; aspirációs terápiát endoszkóposan behelyezett, perkután szondával; „műanyag csövek” behelyezését, beleértve az endobarriereket is) alkalmazták az elmúlt években [10]. E módszerek többsége azonban nem tudta megalapozni magát, vagy az elégtelen hatékonyság/a túlsúly csökkentése miatt, vagy a túlzottan magas szövődmények miatt (pl. Az endobarrieret le kellett venni a piacról a máj tályogok kockázata miatt) [11].
A bevezetőben ismertetett endoszkópos varrórendszer most jelentősen növelheti a bariatrikus endoszkópia értékét. Ezzel a rendszerrel egy hüvely gyomor is létrehozható minimálisan invazívan/endoszkóposan, és legalább az eddig rendelkezésre álló 2 éves adatok ígéretesek [12].
Elvileg azonban meg kell állapítani, hogy az összes fent említett elhízási terápiás módszer sikere csak multidiszciplináris ellátással garantálható multimodális terápiás programok keretében. A tapasztalt, interdiszciplináris csoport, amely hosszú távon kíséri és támogatja a beteget, "conditio sine qua non".
Endoszkópos hüvelyes gasztroplasztika (ESG) az elhízás kezelésére
A műtéti hüvelyes gyomorral ellentétben az endoszkópos variáns nem távolítja el a gyomor egy részét, hanem 70-80% -kal csökkenti a gyomor térfogatát számos endoszkóposan transzmurálisan elhelyezett varrat segítségével a gyomortest területén (a varrást az angulustól a gyomor fundusáig végzik).
Ugyanakkor a műtét jelentősen lerövidíti a gyomor hosszát, ami szintén lelassítja a gyomor perisztaltikáját. A gyomorfenék változatlan marad az ESG-vel (ellentétben a műtéti változattal), így - a jelentősen csökkent perisztaltikával rendelkező hüvelyes gyomor következtében - a szállított élelmiszer sokáig ott marad, ami a későbbi súlycsökkenéssel tartós jóllakottságot biztosít [13].
Az ESG lehetséges előnyei (a sebészeti beavatkozásokhoz képest) az alacsonyabb invazivitás alacsonyabb szövődményességgel (2-5%), alacsonyabb költségek és legalább rövid és középtávú reverzibilitás. A hosszú távú reverzibilitás ezen a ponton továbbra is spekulatív, mivel a gyomorszalag eltávolítása utáni elemzések a múltban kimutatták, hogy a sáv eltávolítása ellenére a kezdeti állapot teljes visszatérése (hegesedés miatt) gyakran nem lehetséges [8]. Az ESG további előnye, hogy az eljárást (amint az USA legtöbb központjában megállapítják) ambuláns körülmények között lehet végrehajtani, amelynek pozitív gazdasági hatása lehet. Eddig azonban központjaink betegei a beavatkozás után egy éjszakára kórházba kerültek.
Ennek az új módszernek az első eredményei ígéretesek: 48 hónapos követés után Lopez-Nava csoportja 60,4% -os túlsúlycsökkenést mutatott, 2% -os szövődményesség mellett [12].
A műtéti módszerekkel ellentétben, hosszú távú vizsgálatok sajnos még nem állnak rendelkezésre, ezért ezt az új eljárást Svájcban ma már elsősorban csak egy több központból álló tanulmány részeként ajánlják (a szerzők három központjában) annak érdekében, hogy hosszú távú adatokat nyerjenek a beavatkozás előtt. más klinikákon is felajánlható.
A sebészeti és az endoszkópos hüvelyes zsibbadások véletlenszerű összehasonlító vizsgálata még nem áll rendelkezésre. Egy retrospektív, "eset-egyeztetett" kohorsz vizsgálat, összesen 137 betegnél, szignifikánsan nagyobb össztömeg-csökkenést (17% vs. 23%) mutatott a műtéti gyomorhüvelyben 6 hónap elteltével, de lényegesen kevesebb szövődményt (5,2% vs. 16,9%) endoszkóposan Változat [14].
A közelmúltban közzétették az ESG szerinti, 1000 betegből álló nagy, szaúd-arábiai kohorsz elemzését 18 hónapos nyomon követéssel. Ez a tanulmány a túlsúly 64,7% -os csökkenését mutatta, egyidejűleg alacsony 2,4% -os szövődményességgel. Ezenkívül az ESG jó választ mutatott a másodlagos betegségekre, a diabetes mellitusra, az artériás hipertóniára és a dyslipidaemiara [15].
Sajnos még mindig nincsenek olyan prospektív vizsgálatok, amelyek fényt derítenének ennek az új, endoszkópos módszernek a hosszú távú lefolyására. Természetesen az endoszkópos és a műtéti hüvely zsibbadásainak prospektív, randomizált összehasonlító vizsgálata is kívánatos lenne. Egyelőre az endoszkópos hüvelyes gyomor lehetséges jelöltjei főként azok a betegek, akik műtéti módszerre alkalmasak vagy nem alkalmasak együttes betegségek vagy túlzott elhízás miatt (BMI> 50 kg/m2 a "műtét hídja" beavatkozás értelmében). más okokból utasítsa el őket.
Az ESG előfeltétele természetesen - mint minden korábbi műtéti-bariatrikus eljárás esetében - a SMOB (Svájci Morbid Elhízás Társasága) jelenlegi irányelveinek figyelembevétele és betartása, amelyek között szerepel egy interdiszciplináris előzetes vizsgálat egy elismert elhízási központban, valamint egy korábbi, Igényeljen konzervatív terápiát legalább 2 évig.
Endoszkópos anastomosis csökkentés (TORe, transzorális kimeneti redukció) a gyomor bypass műtét utáni másodlagos súlygyarapodás vagy késői dömping kezelésére
A Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) az egyik leggyakrabban elvégzett bariatrikus műtét Európában [16]. Sajnos a RYGB után a betegek egy része hosszabb távon hízik [17]. Ennek a (másodlagos) súlynövekedésnek valószínűleg multifaktoriális oka lehet, beleértve az anatómiai változásokat, például a (kezdetben keskeny) gasztro-jejunális anasztomózis tágulatát [18–21].
A gasztro-jejunal anastomosis sebészeti felülvizsgálata felajánlható az érintett betegek számára, de ez gyakran magasabb kockázatokkal jár, mint az elsődleges, bariatrikus műtétek [22]. Az anasztomotikus kompresszió minimálisan invazív, endoszkópos módszere (TORe, transzorális kimeneti redukció) az endoszkópos varrórendszer alkalmazásával tehát jó alternatíva a műtéti újbóli működéshez. A TORe-vel endoszkóposan elhelyezett transzmurális varratokkal alkalmazzák a gyomor-bél traktus eltávolítását. A jejunal anastomosis körülbelül 1 cm átmérőjűre csökken, ami azt jelenti, hogy a korlátozás helyreállítható. Egy multicentrikus, randomizált, elvakított vizsgálat (Arm 1 TORe, Arm 2 shamTORe) az Egyesült Államokból képes volt megmutatni, hogy a TORe biztonságos és hatékony intézkedés a fogyás esetén a RYGB szerinti másodlagos súlygyarapodás esetén (súlyvesztés a TORe szerint 3,5% vs 0,4% a sham-szerint) TORe) [23].
Egy másik prospektív vizsgálat [24] 150 pácienssel és meta-analízis [25] 3 év alatt 9,5 kg és 1 év követés alatt 8,4 kg átlagos súlycsökkenést tudott bizonyítani a TORe szerint.
Így a TORe biztonságos és hatékony módszernek tűnik a RYGB szerinti másodlagos súlygyarapodás ellensúlyozására vagy a (megújult) súlycsökkentés elindítására. A RYGB szerint egy másik és egyben fenyegető (késői) szövődmény a késői dömping szindróma, bár a pontos patogenezis nem tisztázott. Feltételezik, hogy - számos más mechanizmus mellett - az élelmiszer-bolus gyors átjutása a vékonybélbe az inkretin hormonok és ezáltal az inzulin nem megfelelő mértékű szintjét váltja ki. Ez súlyos, étkezés utáni hipoglikémiát eredményezhet. A konzervatív (diéta, étkezés után fekvő), gyógyászati (beleértve az akarbózt, a diazoxidot, a szomatosztatin analógokat, a GLP-1 analógokat) és a műtéti (szűkületes gasztroenterosztóma, a gyomortáska mennyiségének csökkentése) [26-30] mellett a TORe is alkalmazható ebben a helyzetben használható.
Egy németországi tanulmány (bár kevés esettel) (14 beteg késői dömpingben, konzervatív és gyógyszeres terápiára reagálás nélkül) egyaránt talált objektív (szcintigráfiailag egyértelmű lassulás a gyomor áthaladását) és egy szubjektív (Sigstad-pontszám csökkenés) hat hónappal a TORe után több mint 9 ponttal, 12,7-ről 3,1-re), hogy javulást mutasson: a 14 beteg közül 13-an tünetmentesek voltak a TORe után [31]. Saját betegcsoportunkban a késői dömpinggel TORe-vel kezelt betegek az életminőségben is jelentős javulást értek el (a GIQLI 51,6 előtti és az intervenció utáni 100,6 maximális 144 pont) [32].
Összességében a TORe ígéretes terápiás lehetőséget jelent a dömpingre. Mivel mind a bél-, mind a neurohumorális fiziológiában való beavatkozás lehetséges mechanizmusai a RYGB szerint késői dömpingben szenvedő betegeknél, valamint a beavatkozás hosszú távú hatásai és tartóssága még mindig nem világos, ezt hamarosan megtervezzük. indítson interdiszciplináris megfigyelési tanulmányt ebben a témában.
Az endoszkópos varrás egyéb lehetséges alkalmazásai
Amint a bevezetőben röviden említettük, az endoszkópos varrás a következő helyzetekben is alkalmazható: Fistulák és perforációk lezárása vagy (még ha csak ritka esetekben is) stentek rögzítésére és hemostasisra.
Fistulák és perforációk lezárása
A fistulák endoszkópos (valamint műtéti) lezárása általában nagy kihívást jelent. Egy multicentrikus vizsgálatban 56 olyan beteget vizsgáltak (akiknek több mint a fele a korábbi gyomor bypass műtét után volt) és akiknek gyomor-bélrendszeri sipolyuk volt, az azonnali siker - vagyis a fistula bezárása - minden betegnél bebizonyosodhatott. Sajnos azonban a fisztula tartós záródása csak az esetek körülbelül harmadában volt megfigyelhető [33].