Inzulin-glükóz kalciumcsatorna-blokkolókkal történő mérgezés kezelésére
23. kötet, 1. szám
Utolsó módosítás:
Bevezetés
A kardiotoxikus gyógyszerek mérgezése, beleértve a béta-blokkolókat és a kalciumcsatorna-blokkolókat (CCB-k), jelentős morbiditással és mortalitással jár.
Quebecben a kalciumcsatorna-blokkolókkal végzett mérgezések száma több mint 15 éve folyamatosan növekszik, az 1991-ben bejelentett száz esetről 2006-ban 315-re emelkedett, amelyeknek több mint 60% -a orvosi ellátást igényelt. A mámoros betegek közül többnél súlyos tünetek jelentkeztek, és ezeknek a mérgezéseknek a következtében több halálesetet jelentettek évente, vagyis összesen 25-et. (1)
Kórélettan
A kalciumcsatorna-blokkolókat az 1970-es évek végétől használják hipertónia, aritmiák, stabil angina, subarachnoidális vérzések, magassági tüdőödéma, migrén és Raynaud-kór kezelésére. (2)
Ezek a gyógyszerek megakadályozzák a kalcium bejutását a sejtekbe, blokkolva a lassú kalciumcsatornákat (L-típusú), amelyek megtalálhatók a szívizomsejtekben, az érrendszeri simaizomsejtekben és a hasnyálmirigy-szigetecske béta-sejtjeiben. A BCC-k megakadályozzák az akciós potenciáltól függő kalciumcsatornák megnyitását, és csökkentik a kalcium bejutását a sejtekbe a depolarizáció 2. fázisa alatt. (3, 4)
A különböző BCC-k többé-kevésbé szelektívek lehetnek, és különböző mértékben befolyásolhatják az alfa, a béta1 vagy a béta2 receptorokat. Tehát a dihidropiridinek, mint amlodipin, felodipin, nifedipin vagy nimodipin, főleg érrendszeri szinten fejtik ki hatásukat, és perifériás értágítók. A kevésbé szelektív diltiazem (benzotiazepin) és verapamil (fenil-alkil-amin) mind szív-, mind perifériás szinten fejti ki hatását. (2, 3, 5, 6) A verapamil és kisebb mértékben a diltiazem csökkenti a szinoatriális és atrioventrikuláris vezetést, valamint a szív kontraktilitását és a perifériás érellenállást. Ez negatív inotrop, kronotrop, batmotrop és dromotrop hatásokat eredményez. (6)
A túlzott kalciumcsatorna elzáródás a túladagolás során főként hipotenziót vagy sokkot eredményez a szívműködési zavarok (bradycardia, vezetési késés és negatív inotropikus hatás), valamint a perifériás értágulat miatt. (4)
A hasnyálmirigyben az L-típusú kalciumcsatornák blokkolása csökkenti az inzulin felszabadulását a Langerhans-szigetek béta-sejtjeinél és a szövetek glükózfelvételét az inzulinérzékenység romlásával. Ez hiperglikémiához vezethet. (2, 6)
Klinikai előadás
A hipotenzió a leggyakoribb kardiovaszkuláris jel, amelyet a CCB-k túladagolásakor észlelnek. Ez elsősorban a perifériás értágulat következménye, és a gyógyszer koncentrációjának növekedésével a szív kontraktilitásának csökkenése. A szívblokk jellemzően a sinus bradycardiától az 1. fokú blokkig, a junkcionális bradycardiától a lassú idioventrikuláris ritmusig és az aszisztoléig terjed. Ez a kép bármely BCC-vel történő mérgezéssel fordulhat elő, de a szív blokkolása általában súlyosabb és korábbi a verapamil vagy a diltiazem túladagolása esetén. (7)
A BCC-mérgezés során jelentett egyéb hatások közé tartozik az álmosság, zavartság és ritkán a rohamok. A kóma, amikor bekövetkezik, általában másodlagos az agyi hipoperfúzióhoz képest. Emésztőrendszeri szinten hányingerről és hányásról számoltak be. A metabolikus hatások közé tartozik többek között a hiperglikémia és a tejsavas acidózis. (7)
Hagyományos kezelés
A szupportív terápia, a fertőtlenítés és az érfeltöltés érdekében intravénás sóoldat beadása mellett számos kezelést lehet elvégezni egy BCC-vel megmérgezett betegen. Hagyományosan ezek magukban foglalják az atropint, az vazopresszorokat és a kardiotonikumokat (dopamin, epinefrin, dobutamin és noradrenalin), valamint a mechanikus keringéstámogatást (külső vagy transzvenous pacemaker, kardiopulmonalis bypass). (8–11)
A BCC-mérgezés antidotikus kezelése a kalcium transzmembrán áramlásának növelését célozza. Ez úgy érhető el, hogy a kalcium extracelluláris koncentrációját növeljük intravénás kalcium-klorid vagy glükonát beadásával. (4, 8, 10)
Bár a glükagon nem az első választás, hasznos lehet a BCC-mérgezés kezelésében is. (10) A glükagon valóban növelheti a cAMP szintjét, ezáltal elősegítve az intracelluláris kalcium beáramlását. Ez pozitív kronotrop és inotrop kardiális hatásokat eredményez.
A hiperinsulinémia-euglikémia indoklása
Az inzulint az elmúlt években sikeresen alkalmazták a BCC-mérgezés ellenszereként.
Valójában a hiperglikémia az akut BCC-mérgezés gyakori megnyilvánulása. Így a kalciumcsatorna blokád, a hipo-inzulinémia és az inzulinrezisztencia, amely ebből a hasnyálmirigy-elzáródásból fakad, hasnyálmirigy-szintű sarokpontnak bizonyulhatnak e gyógyszerek kardiovaszkuláris toxicitásának patofiziológiájában. (4, 8)
A hipo-inzulinémia és a hiperglikémia ezen állapota megfordítható nagy dózisú inzulin beadásával. A glükóz egyidejű alkalmazása segít megelőzni a hipoglikémiát.
Az első tudományos adatok, amelyek alátámasztják az inzulin-glükóz BCC-mérgezésben való felhasználását, állatkísérletekből származnak. A verapamillal súlyosan ittas kutyákon végzett vizsgálatokban Kline és mtsai kimutatták, hogy az inzulin és a glükóz beadása jelentősen javította a szív állapotát és növelte a túlélési arányt. (12, 13)
Ezt követően az orvosi szakirodalomban számos olyan BCC-mérgezéses esetről számoltak be, ahol az inzulin-glükóz beadása a beteg állapotának javulását eredményezte.
1999-ben Yuan és munkatársai 5 mérgezéses sorozatról számoltak be, közülük négy verapamillal, egy pedig amlodipin-atenolollal. Valamennyi betegnél hipodinamikus keringési sokk (hipotenzió, bradycardia és/vagy acidózis) jelentkezett, amely nem reagált megfelelően a hagyományos terápiára. Az inzulin-glükóz beadása után hemodinamikai állapotuk stabilizálódott, és mindegyik túlélte következmények nélkül.
Bár eddig semmilyen kontrollált tanulmány nem bizonyította a hiperinsulinémia-euglikémia hatékonyságát a BCC-mérgezés kezelésében, számos szerző klinikai esetekről számolt be felnőtteknél. Ez a kezelés, amelyet IV folyadékokkal, katekolaminokkal, atropinnal, pacemakerrel, kalcium sókkal és glükagonral végzett hagyományos kezeléssel együtt alkalmaznak, hatékonynak bizonyult. (2, 8, 1522)