Katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia

Katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia (CCTV) a szívizom elsődleges elektromos betegsége [1], a testmozgás által kiváltott kamrai tachycardia egy bizonyos típusa, amely bizonyos genetikai hajlamú egyéneknél fordul elő. Az elsődleges elektromos szívbetegségek családjába tartozó egyéb kórképek a következők:

• Brugada-szindróma
• veleszületett hosszú QT szindróma
• veleszületett rövid QT szindróma
• idiopátiás kamrai fibrilláció.

Katekolaminerg polimorf kamrai tachycardiát is neveznek családi polimorf kamrai tachycardia vagy katekolamin-érzékeny polimorf kamrai tachycardia. [2]

Szempontjából előfordulása, a katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia a kamrai tachycardia nagyon ritka formája, heterogén genetikai alap: autoszomális domináns transzmisszió (az 1-1q42-43 kromoszóma hosszú karja, a hely, ahol a ryanodin receptor kódolva van) vagy autoszomális recesszív (magában foglalja az 1-1pp11-13 kromoszóma rövid karjában elhelyezkedő kalszesztesztint kódoló gént). [3, 4]
Gyakrabban fordul elő gyermekeknél, a csúcs kora körül van 7-9 év, a prognózis gyakran kedvezőtlen, ami gyermekkorban hirtelen halálhoz vezethet. [5] Úgy gondolják, hogy ez a tachyarrhythmia okozza a fiatalok hirtelen szívhalálainak körülbelül 15% -át. [2] Ritkább esetekben idősebb korban is megtalálható.

A katekolaminerg polimorf kamrai tachycardiát először egy esettanulmányban írták le 1975-ben [6], majd más kiadványok említették izolált vagy visszatérő szinkopákat, amelyek érzelmileg vagy fizikai erőfeszítésekkel fordulnak elő gyermekeknél. strukturális normális szív és normális QT intervallum. [7, 8] Katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia esetekről is beszámoltak, amelyek családi aggregációval, autoszomális domináns vagy recesszív transzmisszióval jártak. [9, 10, 11]

A katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia eredete lehet kilökő traktus a bal (gyakori) vagy jobb kamra, valamint a jobb kamra csúcsa. [12]
Elektrokardiográfiai megjelenés A katekolamin-érzékeny polimorf kamrai tachycardia specifikus polimorf vagy kétirányú. [5]

A katekolamin-érzékeny polimorf kamrai tachycardiában szenvedő betegeknél a leggyakoribb tünetek a következők syncope és szédülés, amelyek fizikai erőfeszítések során vagy érzelmi stressz hatására jelentkeznek. A klinikai megnyilvánulások az élet első vagy második évtizedétől kezdődnek.

A terápiás hozzáállás magában foglalja a bétablokkolók, a kezelés első vonalaként a szív defibrillátor erősen tüneti esetekre fenntartva.

Kalcium homeosztázis a szívsejtben

Az elektrokontraktilis pár azt a jelenségsorozatot képviseli, amelyen keresztül létrejön a kapcsolat az elektromos aktiváció és a szívsejt összehúzódása között. Az elektrokontraktilis nyomatékjelenségek dinamikájában alapvető szerepet játszik a kalciumion.

katekolaminok az elektrokontraktilis pár modulációjában szerepet játszó fő élettani ingert képviseli. Hatásmechanizmusuk összefügg a béta 1 adrenerg receptorok aktivációjával, amelyet az adenilát-cikláz-cAMP rendszer intracellulárisan közvetít, a protein-kináz A aktivációjával, amely számos intracelluláris fehérje foszforilezésével katalizálja az aktivációt.

A szarkoplazmatikus retikulumnak kulcsszerepe van a miokardiális sejt kalcium homeosztázisában, mivel képes nagy mennyiségű kalcium tárolására, amely szükség esetén gyorsan mobilizálható. A kalcium felszabadul a szarkoplazmatikus retikulumból egy ryanodin-érzékeny csatornán keresztül, amelynek megnyitását az intracelluláris kalciumkoncentráció enyhe növekedése váltja ki, mivel a kalcium a szívizomsejtbe a kalciumcsatornákon keresztül hatol be a szarkolémában, amely jelenség " kalcium indukálta kalcium felszabadulás ”.

A szívizom összehúzódásának elérése érdekében a becslések szerint a citoplazmában a kalcium koncentrációjának hozzávetőlegesen százszorosára kell emelkednie a nyugalmi szinthez képest.

Calsequestrina ez a miokardiális sejtben a fő kalciumkötő fehérje, amelynek koncentrációja nagy változások pufferolása és a "kalcium által kiváltott kalcium felszabadulás" megakadályozása. Egy másik fontos fehérje calstabina, felelős a ryanodin receptor stabilizálásáért, megakadályozva ezzel a kalcium túlzott felszabadulását a szarkoplazmatikus retikulumból.

Okok és kockázati tényezők

katekolaminok fizikai vagy érzelmi stressz során a szervezetbe bocsátva "kalcium által kiváltott kalcium felszabadulást" okoz a ryanodin receptor foszforilezésével a protein-kináz A-val, majd a kalstabint disszociálják a ryanodinamikai komplextől, szívritmuszavarok esetén. [4]

A genetikai mező nagyon fontos, leírva a katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia előfordulásában szerepet játszó két fő mutációt, amelyek közül az egyik a ryanodin-receptort foglalja magában a szarkoplazmatikus retikulum kalcium-kilökődéséért felelős csatornában (RYR2 gén, lokusz: 1. kromoszóma, hosszú kar, 42–43. sáv) és a CASQ2 gént (lokusz: 1. kromoszóma, rövid kar, 11–13. sávok) érintő másik genetikai rendellenesség, amely a kalszesztesztint, egy kalcium-fixáló fehérjét kódolja. A RYR2 gént érintő mutációt 2001-ben azonosították, amikor kiderült, hogy a katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia mechanizmusa összefügg a kalcium kontrollálatlan felszabadulásával a szívsejt szarkoplazmatikus retikulumából az elektromos diasztolé során. [12] Későbbi kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy a kalcium homeosztázis ezen rendellenességei a szarkoplazmatikus retikulum kalcium túlterheltsége miatt kiváltott aktivitás és késői poszt-depolarizáció által közvetített aritmiákat okoznak. [13]

Bár a legtöbb eset a két említett gén rendellenességeihez kapcsolódik, vannak olyan esetek, amikor a tünetek a katekolaminerg polimorf kamrai tachycardiát idézik elő, de a genetikai elemzés más gének mutációit detektálja, például a KCNJ2 (a veleszületett hosszú QT szindróma 7-es típusához kapcsolódik) [14] vagy nem észlel mutációkat.

A tünetek akkor jelentkeznek, amikor a beteget alávetik intenzív érzelmi vagy fizikai stressz, mint a katekolaminerg polimorf kamrai tachycardiát elősegítő tényező.

jelek és tünetek

Katekolamin-érzékeny kamrai tachycardia kamrai aritmiákat okozhat, amelyek megnyilvánulnak szédülés és/vagy syncope, fizikai erőfeszítés vagy akut érzelmi stressz során következett be. Az érintett egyének esetében a szív strukturális változásai nem voltak láthatók.

A megjelenő tünet gyakran a testmozgással összefüggő szinkopó, de katekolaminerg kamrai tachycardia eseteiről számoltak be, amelyekben hirtelen halál ez volt az első megnyilvánulás.

Általában a katekolaminerg polimorf kamrai tachycardiában szenvedő beteg, aki először fordul elő az orvosnál, gyermek ismételt szinkopót vádol, EKG vagy echokardiográfiai változások nélkül. Ez a kép gyakran okoz szinkopát neurológiai rendellenességeknek, például epilepsziának [8] vagy normál QT-intervallummal rendelkező hosszú QT-szindrómának [9], ami így a katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia diagnózisát 1-3 évvel késlelteti (elkerülhető a betegség magas letalitása).

A katekolamin-érzékeny polimorf kamrai tachycardia a leggyakoribb nem támogatott, önkorlátozott, ritkábban kamrai fibrillációvá degenerálódhat, hirtelen halált okozva azonnali kardiopulmonalis újraélesztés hiányában. Időnként idiopátiás kamrai fibrillációt is okozhat.

A legtöbb tünet jelentkezik gyermekkor alatt, Az érintett emberek több mint 60% -a 20 éves kora előtt tapasztalja meg a szinkopé vagy az újraélesztett szívmegállás első epizódját. [2]
A szívritmus a kamrai tachycardia alatt nem túl magas, nincsenek jelentős hemodinamikai rendellenességek, ami azt jelenti, hogy a letális aritmia, amikor bekövetkezik, a kamrai fibrilláció. [4]

A katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia kapcsán leírt egyéb atipikus tünetek a következők:

• sinus bradycardia [8]
• tartós vagy nem támogatott monomorf tachycardia
• a tünetek (syncope, szívmegállás) megjelenése nyugalmi állapotban vagy akár alvás közben is [15]
• szupraventrikuláris tachyarrhythmiák, amelyek kiváltó szerepet játszhatnak a késői poszt-depolarizáció és a kamrai aktivitás kiváltásában [12].

Diagnosztikai

Mivel a klinikai tünetek akkor jelentkeznek, vagy sokkal jobban kifejeződnek, amikor az egyént érzelmi vagy fizikai stressz éri, az állapot elkerülheti a szívvizsgálat hagyományos módszereit, például az elektrokardiográfiát vagy az echokardiográfiát. [3, 2] Azokban az esetekben, amikor programozott ingerlést hajtottak végre, jelentős ritmuszavarokat sem sikerült kiváltani. [1] A nyugalmi elektrokardiogram, bár általában változatlan, katekolaminerg polimorf kamrai tachycardiában szenvedő betegeknél vannak olyan szerzők, akik a normálnál alacsonyabb nyugalmi pulzus (sinus bradycardia) létezéséről számolnak be. [1, 16]

A katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia diagnózisa ezen alapul a kamrai tachyarrhythmia megjelenése reprodukálható módon, a testgyakorlat során, összefüggésbe hozható az erőfeszítések során fellépő szinkóppal, vagy a kórtörténetben szívdobogás vagy vertigo fordul elő, amely az erőkifejtés vagy az intenzív érzelmi állapotok során jelentkezik a páciensben, anélkül, hogy kimutatható szerkezeti szívváltozás lenne. [2]

Leenhardt tanulmánya [8] 21, katekolaminerg polimorf kamrai tachycardiában szenvedő gyermeken végeztek átfogó leírást a betegség megnyilvánulásairól és bemutatásáról. Elmondása szerint a testgyakorlási teszt során a katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia szakaszosan fordul elő. A méhen kívüli aktivitás először korai kamrai komplexek formájában jelentkezik, amelyek 120-130 ütés/perc pulzusnak felelnek meg. A sympathotonicus állapot fokozódásával a korai kamrai ütések gyakoribbak a polimorf kamrai tachycardia megjelenéséig. A bemutatott esetek több mint fele kétirányú kamrai tachycardia (A QRS-komplexek tengelye minden szívciklusban 180 fokkal módosulni látszik, a jobb kamrai extrasystole aspektusa felváltva változik a bal kamra extrasystole-jával, a méhen kívüli fókusz helyének váltakozása miatt). Hasonlóképpen néha találkozhatunk egy jobb oldali elágazási blokk mintával a bal-jobb tengely elforgatásával. [2] Erőfeszítés esetén a polimorf TV kamrai fibrillációszerű aritmiává (szinkopával társított idő) válik.

Holter monitorozás, amely általában nem észleli a változásokat, hasznos lehet azoknál a betegeknél, akiknél az érzelmi tényező játszik nagy szerepet a tachyarrhythmia kiváltásában. [12]

Genetikai elemzés, bár az időigény és a magas költségek miatt ritkán hajtják végre, hasznos a specifikus mutációk azonosításában, valamint a beteg és családja irányításának kialakításában. A jelenlegi mutációtól függően kétféle katekolamin-érzékeny kamrai tachycardia létezik:

• 1. típusú katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia, a gén mutációjával RyR2 az 1. kromoszóma hosszú karján helyezkedik el, szerepet játszik a szívsejt szarkoplazmatikus retikulumában található ryanodin receptor kódolásában, amely felelős a kalcium felszabadulásáért és a szívizom összehúzódásának megindításáért; az RYR2 gént érintő mutáció az esetek több mint 50% -ában vesz részt a katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia előfordulásában, amely a szűrés fő jelölt génje;
• 2. típusú katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia, a gén mutációjával CASQ2, amelynek elhelyezkedése az 1. kromoszóma rövid karján van, szerepet játszik a calsequestrin, egy pufferfehérje kódolásában, amely rögzíti a kalciumot a szarkoplazmatikus retikulumban. [2]

Mind a ryanodino-érzékeny csatorna, mind a calsequestrin a kalcium homeosztázis fontos alkotóeleme a szívsejtben.
Vannak olyan esetek is "néma" polimorf katekolaminerg kamrai tachycardia, amelyben a genetikai mutációk jelenléte ellenére a betegek nem mutatnak semmilyen tünetet.

Betegek veleszületett tüdő QT szindróma a test tesztjén kiváltott súlyos kamrai tachyarrhythmia is megjelenhet. A katekolaminerg polimorf kamrai tachycardiában szenvedő betegek közötti különbség a normál QT-intervallum jelenléte és az aritmia reprodukálhatósága a testteszt során.

A jelenlegi és jövőbeli terápiás lehetőségek

A fő terápiát, mind a krónikus, mind az akut kezelésben a kamrai tachycardia epizódjai alatt, a bétablokkolók (Nadolol, Propranolol), de nem mindig hatékonyak [5, 2, 4, 12] (valószínűleg a fiatal betegek nem megfelelősége miatt is). A béta-blokkolókat a RYR2 mutáció összes csendes hordozója is jelzi. [12]
További javasolt gyógyszerek verapamil, gyógyszer, amely blokkolja a kalciumcsatornákat és flekainid, a ryanodin receptor által közvetített kalcium felszabadulás antiaritmiás inhibitora. [2]
Erős tünetekkel küzdő betegeknél refrakter béta-blokkoló terápiára lehet szükség, szívdefibrillátor beültetése, a hirtelen szívhalál megelőzése érdekében. [5, 2]

Ajánlások American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/European Society of Kardiológia (ESC) polimorf katekolaminerg kamrai tachycardia esetén a következő [17]:
• I. osztály:

• A béta-blokkolókat olyan betegeknél javallják, akiknél klinikailag polimorf katekolaminerg kamrai tachycardia diagnosztizálható, spontán vagy dokumentált testmozgás okozta kamrai aritmiák jelenléte alapján.
• Béta-blokkoló terápiával társított szívdefibrillátor beültetése javallt azoknál a betegeknél, akiknek katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia túlélője van a szívmegállásban, ésszerű élettartamuk és jó funkcionális állapotuk több mint egy évig.

• a béta-blokkolók hatékonyak lehetnek olyan betegekben, akiknek nincs klinikai megnyilvánulása katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia gyermekkorban, genetikai elemzés alapján.
• A szívdefibrillátor beültetése hasznos lehet katekolaminerg polimorf kamrai tachycardiában és olyan klinikai megnyilvánulásokban, mint szinkópia és/vagy dokumentált tartós kamrai tachycardia, béta-blokkolókkal kezelve, ésszerű élettartammal és jó funkcionális állapettel több mint egy évig.

• A béta-blokkolók fontolóra vehetők azoknál a betegeknél, akiknél felnőttkorban diagnosztizált katekolaminerg polimorf kamrai tachycardiában szenvednek genetikai tesztek alapján, és akiknek soha nem voltak klinikai tüneteik vagy tachyarrhythmia.

Az összes említett ajánlási osztály rendelkezik C szintű bizonyítékokkal, ami azt jelenti, hogy azok szakértői bizottságok jelentésein és véleményein vagy hatóságként elismert szakértők klinikai tapasztalatain alapulnak, jelezve továbbá a rájuk közvetlenül alkalmazható jó minőségű klinikai vizsgálatok hiányát. ajánlások.

A legújabb cikkek jelen vannak szimpatikus bal szív denerváció (thoracoscopic sympathectomia), mint ígéretes terápiás módszer azoknál az egyéneknél, akik nem reagálnak a béta-blokkoló kezelésre. [2, 18] A jövő módszere is lehet, vagális stimuláció.

A kezeletlen, katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia végzetes lehet (szívmegállás), a halálozás 30 éves korára eléri a 30-35% -ot. [4]

következtetések

A katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia a a testmozgás okozta kamrai tachycardia ritka és sajátos formája, amelyben a genetikai mutációk meghatározó szerepet játszanak.

A diagnózis gyakran találkozik nehézségekkel a heterogén klinikai kép miatt, hajlamosítva a diagnosztikai hibákra.

A késleltetett diagnózis és a megfelelő kezelés hiánya növeli a hirtelen szívhalál kockázatát.

Bétablokkolók az első vonalbeli terápia, de vannak más vizsgált terápiák is, amelyek valószínűleg a közeljövőben bevezetésre kerülnek a katekolaminerg polimorf kamrai tachycardia kezelésében. A szívdefibrillátor beültetése sok esetben szükséges a visszatérő tünetek és a béta-blokkolókkal szembeni "rezisztencia" miatt.

• Átmeneti iszkémiás roham
• Akut rheumatoid arthritis - RAA
• Stabil angina pectoris
• Miokardiális infarktus
• Szív elégtelenség
• Tricuspid atresia
• Kamrai extraszisztolák
• Kamrai tachycardia
• Kamrai fibrilláció
• szívritmuszavar
• A szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezői
• Szívátültetés
• Szívegészségügyi tippek
• Szív

Részletesen bemutatjuk Önnek a szívbetegség miatti mellkasi fájdalom jellemzőit, és válaszolunk Önnek.

A szívdobogás kellemetlen érzés a szívverés hirtelen észlelése miatt, esetleg gyorsabban.

Korábbi kutatások kimutatták, hogy a mentális stressz negatívan befolyásolja a szív egészségét. a .

---