KÉRDŐÍV. Kérjük, töltse ki a kérdőívet teljesen és hűen, és küldje vissza postán vagy faxon.

KÉRDŐÍV Kérjük, töltse ki teljesen és hitelesen a kérdőívet, és küldje vissza postán vagy faxon. I. Érdeklődés: utca/házszám ZIP/város. Fax . E-mail . gondozást keresek: egy személy két személy/házaspár Az ápolás kívánt kezdete: azonnali tól Az ápolás kívánt időtartama: 1 hónap 2 hónap 3 hónap végleges üdülési helyettes Az Ön kapcsolata a gondozásra szoruló személlyel:. Alkalmazott már 24 órás támogatást? Igen, hogyan hallott rólunk? II Élethelyzet A gondozó élethelyzete: Ház Szobák száma Apartman Szobák száma Van-e hely a gondozónak? Igen, más emberek ugyanabban a háztartásban élnek? Igen Ha igen, biztosítani kell-e ezeket háztartási forrásokkal? Igen Milyen háztartási feladatokat látna el a gondozó ezekkel az emberekkel szemben? Vannak háziállatok a háztartásban? Igen, ami. Van kert? Igen Felhívjuk figyelmét, hogy a gondozónak saját szobával, ággyal és szekrénnyel kell rendelkeznie, valamint hozzáférést kell biztosítani a szaniterekhez. Az ellátás és az ellátás a gondozó számára alapvetően ingyenes. - 1 -

töltse

III. Információ az ellátást igénylő személyről: 1. Első személy utca/házszám ZIP/város. Kor . Magasság . Súly. Ellátási szint: nincs 1 2 3 Nehézségi eset Rendszeresen jár-e járóbeteg-ellátás? Igen, milyen gyakran. Jön-e még az otthoni gondozás? Igen Ha igen, mely feladatokat látja el az ápolási szolgálat és milyen gyakran? Az ellátást igénylő személy egészségi állapota Az ellátás szempontjából fontos meglévő betegségek: Alzheimer-kór demenciája Parkinson-kórban szenvedő beteg inkontinencia Diabetes Stroke Szívroham Értelmi fogyatékos Daganat Reuma/köszvény Magas vérnyomás Gyengült járás Süketség Állandó katéter Stoma Szembetegség Egyéb betegségek Kérjük, magyarázza el, mit jelöl be: Allergia igen mit. Mennyi az ellátást igénylő személy mobilitása? korlátlan mozgásképességű kerekesszékes tekercs egyéb segédeszközök állnak rendelkezésre: WC-szék fürdőkocsi egyéb. Rendszeres éjszakai munka szükséges? Igen 2 -

2. Második személy (csak akkor töltse ki, ha két embert akarnak gondozni egy háztartásban.) Utca/házszám Irányítószám/város. Kor . Magasság . Súly. Ellátási szint: nincs 1 2 3 Nehézségi eset Rendszeresen jár-e járóbeteg-ellátás? Igen, milyen gyakran. Jön-e még az otthoni gondozás? Igen Ha igen, mely feladatokat látja el az ápolási szolgálat és milyen gyakran? Az ellátást igénylő személy egészségi állapota Az ellátás szempontjából fontos meglévő betegségek: Alzheimer-kór demenciája Parkinson-kórban szenvedő beteg inkontinencia Cukorbetegség Szívroham Szellemi fogyatékos daganat Reuma/köszvény Magas vérnyomás Gyengült járás Süketség Állandó katéter Stoma Szembetegség Kérjük, magyarázza el, mit jelöl be: Allergia igen mit. Mennyi az ellátást igénylő személy mobilitása? korlátlan mozgásképességű kerekesszékes tekercs egyéb segédeszközök állnak rendelkezésre: WC-szék fürdőkocsi egyéb. Rendszeres éjszakai munka szükséges? Igen 3 -