Kivételesen az egészségbiztosítónak kell fizetnie a gyomorszűkítő műtétért. Müncheni Szociális Bíróság 2017.3.30

(2017.6.13.) A törvényes egészségbiztosítás fedezi a hüvelyi gyomorművelet költségeit a következő kivételes esetekben: a beteg elhízástól szenved, testtömeg-indexe (BMI) 60,8 kg/m2, konzervatív eszközeivel rendelkezik A fogyás sikertelenül kimerült, egészségi állapota nem teszi lehetővé a műtét elhalasztását; a gyomorhüvely műtétjével járó egészségügyi kockázat elfogadható; Ráadásul nem szenved mentális betegségben, kellően motivált, és végül lehetőség van az egész életen át tartó orvosi utóellátásra is (Müncheni Szociális Bíróság, 2017. március 30-i ítélet - S 44 KR 2/16).

tenor

I. A 2015. április 25-i kifogásközlés formájában hozott, 2015. április 16-i határozatot (megjegyzés: aki nem volt hajlandó vállalni a költségek viselését) visszavonják.

II. Az alperest elítélték, mivel természetbeni juttatásként a felperest minimálisan invazív elhízási műtéttel látta el (tubuláris gyomor laparoszkópos telepítése).

III. Az alperes viseli a felperes szükséges peren kívüli költségeit.

Sértés

Az érintett felek az elhízási műtéthez (bariatrikus műtéthez) való jogon vitatkoznak a törvényi egészségbiztosítás (GKV) költségén.

A felperes, aki 1978. XXXX. Születésű volt, és az alperesnél törvényi egészségbiztosítással rendelkezik, gyermekkora óta egyre súlyosabb. Évek óta létezik a III. Fokú elhízás, amelynek testtömeg-indexe (BMI) jóval meghaladja az 50 kg/m2 testfelületet. A kérelmező 158 cm magasságban jelenleg 155 kg. A BMI tehát 62,1 kg/m2 testfelület. A felperes túlzott súlya már számos olyan másodlagos betegséghez vezetett, mint az artériás magas vérnyomás, az alvási apnoe szindróma, a krónikus ágyéki gerinc szindróma és a térd kétoldali osteoarthritisa. A kérelmező napi 4 órában részmunkaidőben dolgozik idősgondozó nővérként.

Az M-Stadt Obesity Center 2014. október 22-i orvosi levele, a M.- B. Sebészeti Klinika gasztroszkópos jelentése. 2014. november 19-én a Dres. K./S. diabetológiai csoport gyakorlatának endokrinológiai jelentése. a 2015. március 1-jétől összegyűjtött laboratóriumi értékekkel, a dietetikus dr. KÖRÜL. 2014. 09. 26-án, a Dres. D. nőgyógyászati csoport praxisának orvosi igazolása 2014. november 18-án, a D.- K. radiológiai-nukleáris orvos orvosi levele. 2015. január 13-tól, valamint a K. belső csoportos gyakorlat orvosi jelentése 2015. január 27-től.

A vádlott továbbította az ügyet az Egészségbiztosítás (MDK) Bajorország Orvosi Szolgálatához a műtét szükségességének orvosi felmérése céljából. A beküldött dokumentumok kiértékelése után a szakértő arra a következtetésre jutott, hogy a bariatriás műtét orvosi szükségessége nem indokolt kellő elfogadhatósággal. A multimodális kezelési koncepció (konzervatív terápia, táplálkozás, testmozgás, viselkedésterápia) értelmében a konzervatív terápiát mindeddig, legalább 6-12 hónapig, nem hajtották végre, azonnal orvosilag ellenőrzött, koherens és következetesen végzett konzervatív terápiát. Az életmód gyors megváltoztatása fokozott fizikai aktivitással és az étrend megváltoztatásával nem ismerhető fel, és nem állnak rendelkezésre olyan táplálkozási protokollok, amelyek információkat tartalmaznának a súly alakulásáról az elmúlt hónapokban. Ortopédiai társbetegségek esetén fizioterápia és rehabilitáció/funkcionális tréning ajánlott, pszichiátriai morbiditásra pedig irányadó pszichoterápia javasolt.

Az alperes 2015. április 16-i határozatával az MDK véleményére hivatkozva elutasította a műveletet.

2015. október 5-i levelében a felperes által felhatalmazott vezető orvos, Dr. S., az M-Stadt elhízási szakklinika rámutat, hogy az MDK második jelentésében szereplő állítások ellentmondanak saját értékelési irányelveinek. Az egységes értékelés biztosítása érdekében (2009. november 25-től) hoz egy kivonatot (26. o.) Az MDK értékelési irányelveiből, amelyben kivételes helyzetként a következőket állapítják meg: "Ha 60 kg/m2 ≥ BMI van jelen, akkor a jelenlegi rendelkezésre álló szakirodalom szerint a súlyra gyakorolt releváns hatás még multimodális terápia esetén sem várható. Ebben a konstellációban csak annak biztosítására van szükség, hogy nincsenek ellenjavallatok, vagy hogy nincsenek olyan primer betegségek, amelyeket kezelni kell, és hogy táplálkozási gondozás történt a posztoperatív szakaszra való felkészülés során. "

Az alperes 2015. november 25-i kifogásközléssel az eredeti értesítés alapján és az MDK nyilatkozataira hivatkozva elutasította a felperes kifogását.

2016. január 4-én a felperes pert indított a müncheni szociális bíróságon. Megismétli és elmélyíti az adminisztratív eljárás során benyújtott beadványait, és utal a német Adiposity Society (DAG) 2010. április 10-i "Adiposity Surgery" című S 3 irányelveinek 3. pontjára. 2. Iránymutatás, az S3 16. oldala. Az elhízás megelőzése és terápiája (2014) 5.45. Pont, 67. oldal, valamint az Egészségbiztosítási Pénztárak Központi Szövetsége (MDS) Orvosi Szolgálatának 2009. november 25-i, 26. oldalának értékelési irányelvei.

A felperes meghatalmazott képviselője írásbeli beadványával jelentkezik,

Vonja vissza az alperes 2015. április 16-i, kifogásközlés formájában hozott, 2015. április 16-i határozatát, és kötelezze az alperest, hogy természetbeni juttatásként biztosítsa a felperes számára a minimálisan invazív elhízási műtétet (a tubusos gyomor laparoszkópos telepítését).

Hivatkozik a megtámadott értesítésekre és az MDK jelentésekre. A legfrissebb, 2014 áprilisától kezdődő, „Az elhízás megelőzése és terápiája” című S3 irányelv szerint az 50 kg/m2-es BMI-vel rendelkező műtét elsődleges indikációját csak akkor adják meg, ha vannak különösen súlyos kísérő és másodlagos betegségek. Ezen a ponton azonban az iránymutatás elkészítésében részt vevő 4 egyesület képviselői nem értettek egyet. A Német Társaság külön szavazást fogalmazott meg, amely szerint az elsődleges indikációnak nem a BMI-nek vagy a kísérő és másodlagos betegségek súlyosságának kell lennie, hanem csak a mozdulatlanságnak és egyéb speciális körülményeknek, például a különösen magas inzulinigénynek. Mivel a kérelmezővel ilyen körülmények nem álltak fenn, nála nem volt ultima ratio helyzet.

A bíróság bizonyítékokat vetett fel azzal, hogy beszámolókat kapott a háziorvostól Dr. G.G., az ortopédia szakorvosa Dr. U.V., a diabetológiai szakorvos Dr. G.S., a táplálkozási szakember Dr. P.H., a sebész szakorvosa Dr. B. és a belgyógyász szakorvosa Dr. D.

A bíróság sebészt, zsigeri sebészt, proktológust és táplálkozási szakembert nevezett ki Dr. T.H. szakértői vélemény elkészítésével bízta meg a Szociális Bíróságról szóló törvény (SGG) 106. §-a szerint. Mielőtt véleményét elkészítette, a szakértő 2016. május 17-én kelt levelében tájékoztatta a bíróságot arról, hogy 2014 novemberében egyszer endoszkópálta a felperest. A klinika egyik kezelő orvosa, Dr. S., ambulánsan vigyázzon a felperesre orvosi jóváhagyása alapján. A fekvőbeteg-terápia esetében maga a szakértő, az M-Stadt Elhízási Központ főorvosaként legalább fegyelmi felettese dr. S., mert osztályán vezető főorvosként jár el. Kritikai vizsgálat után nem érzi elfogultnak a dolgot. A bíróság továbbította ezt az értesítést az alperesnek. A bíróság kérésére az alperes 2016. május 31-én kelt levelében közölte, hogy a szakértő megbízásával szemben 2016. május 17-i levele ellen nincs kifogás.

Az orvosszakértő 2016. december 22-i jelentésében arra a következtetésre jutott, hogy a felperes ambuláns vizsgálata után a konzervatív kezelési lehetőségek teljesen kimerültek, vagy nincsenek megfelelő kilátásaik a sikerre. Van egy elsődleges jelzés is. A bariatrikus műtétnek nincs ellenjavallata. A műtéti kockázat tolerálható és a kérelmező kellően motivált.

2017. március 10-én kelt bírósági levéllel az érintett feleket szóbeli meghallgatás nélküli ítélettel meghallgatták a Szociális Bíróságról szóló törvény (SGG) 124. §-ának (2) bekezdésével összhangban a jogvita tervezett elhatározásáról. Ehhez írásbeli beleegyezésüket adták.

Tekintettel a vita tárgyának és tárgyának további részleteire, valamint a felek előterjesztéseire, hivatkozni kell az alperes közigazgatási eljárására és a bíróság előtti ügyiratokra.

A döntés okai

Az SGG 124. §-ának (2) bekezdése alapján a bíróság szóbeli meghallgatás nélkül ítélettel dönthetett a jogvitáról, mivel az érintett felek hozzájárultak.

Az elkerülés és a teljesítés iránti együttes keresetet az illetékes müncheni szociális bírósághoz benyújtották, miután a törvényesen előírt kifogási eljárást megfelelő formában és időben elvégezték (SGG 87., 90., 92. szakasz), ezért elfogadható.

Az akció érdemben is megalapozottnak bizonyul. Az alperes 2015. április 16-i, kifogásközlés formájában hozott határozata jogellenes és sérti a felperes jogait. A felperesnek van igénye az alperessel szemben a súlycsökkentés elhízási sebészeti intézkedésének kért szállítására természetbeni juttatásként.

Az a vizsgálat és döntés, hogy a kórházban alkalmazott kezelési módszert hatékonynak és megfelelőnek kell-e értékelni az általánosan elismert orvosi ismeretek alapján, és így megfelel-e az ellátás előírt színvonalának, nem az egészségbiztosító társaságok vagy a bíróságok feladata, sokkal inkább az SGB Szövetségi Bizottság (GBA).

A járóbeteg-területtel ellentétben a törvényhozás lemondott az új kezelési módszerek engedélyének fenntartásáról. Ennek viszont az a következménye, hogy elvileg még a kórházak új típusú eljárásainak sem kell előzetes jóváhagyása, de az egészségbiztosítás rovására alkalmazhatók mindaddig, amíg az illetékes bizottság nem zárja ki őket (lásd: BSGE 90, 289, 294.). Nem ez a helyzet a tubuláris gyomor laparoszkópos telepítésének javasolt intézkedésével.

Ettől eltekintve a kórházi kezeléseknek meg kell felelniük a Szociális Törvénykönyv V. könyve 2. §-ának (1) bekezdése 3. pontjában, 12. (1) bekezdésében és 28. (1) bekezdésében meghatározott minőségi kritériumoknak minden egészségbiztosítási ellátás tekintetében. Mivel az elhízás sebészeti intézkedései az elhízás közvetett terápiáját jelentik, az erre a bírósági gyakorlat által kidolgozott kritériumok érvényesek. Mérlegelni kell a betegség típusát és súlyosságát, a beavatkozás sürgősségét, a kockázatokat és a terápia várható előnyeit (lásd BSGE 85, 56, 60, 60).

A felek között vitás kérdés, hogy ezek a követelmények vonatkoznak-e a felperesre teljesülnek. A szakértő meggyőző és meggyőző nyilatkozatai szerint dr. H. amelyet a bíróság teljes mértékben jóváhagy, az ügy. A bíróság nem tartja elfogultnak az elhízott betegek kezelésére szakosodott szakértőt sem a konkrét ügyben. Inkább a szakértő 2017. február 13-i nyilatkozatában egyértelműen és hitelesen bizonyította, hogy ő maga sem érdekelt a kért művelet végrehajtásában. Különösen azt javasolta, hogy javasolja a kérelmezőnek, hogy végezze el a műtétet egy másik klinikán - még akkor is, ha valamelyik alkalmazottját elengedik. Az alperes egyébként kifejezetten nem nyújtott be elfogultsági kérelmet, és a szakértő álláspontjának ismeretében az értékelést megelőzően tájékoztatta a bíróságot, hogy nincsenek aggályok dr. H.

Az egész életen át tartó orvosi utókezelés lehetősége a szakértő dr. Elfogadható és érthető megállapításain alapszik. H. is adott. Amint azt a megszerzett orvosi jelentések és az igazságügyi szakértői vélemény bizonyítja, a műtéti kockázat tolerálható és a kérelmező kellően motivált. A kérelmezőnél az elhízása tekintetében fennálló depressziós rendellenességet dr. E. C.- H. 2015.01.07-től tartós pszichoterápiával kezelték. A felperes a sikeres terápia után néhány gyakorlattal is szabályozhatja a diagnosztizált pánikbetegséget. Összességében a kezelő pszichiáter szükségesnek látja a kért műtétet a nagyon fejlett mentális fejlődés fenntartásához. A szakértő Dr. H. megjegyzi, hogy a felperes pszichológiai helyzetét tekintve nincs ellenjavallat a kért műtéti intézkedésre.

A megtámadott határozatokat tehát hatályon kívül kellett helyezni, és a keresetet helyt kell adni.

A költségekről szóló határozat az SGG 193. §-án alapul, és a fő kérdés eredményét követi.

Gyakorlati megjegyzés:

Mivel az elhízás önmagában nem betegség, hanem nagyrészt az érintett személy viselkedése is meghatározza, az ítélkezési gyakorlat általában nagyon szkeptikus a költségek megtérítésére vonatkozó igényekkel kapcsolatban. Az egészségbiztosításnak csak kivételesen - ritkán adott esetben - kell fizetnie a műtét költségeit a gyomor méretének csökkentése vagy a gyomor természetbeni szűkítése érdekében. Ennek előfeltétele a jelentős elhízás és a műtét utáni súlyhelyzet állandó javulásának orvosilag indokolt kilátása.