Klinikai monitorozása; alkoholos cirrhosisban szenvedő beteg - Swiss Medical Review
összefoglaló
A hosszan tartó absztinencia megszerzése döntő jelentőségű az alkoholos cirrhosisban szenvedő betegek kezelésében. Más szempontok, például a rák megelőzése, a gyomor-bél vérzése és az alultápláltság fontosak. Az alkoholfogyasztás abbahagyása ellenére is fennmaradó májelégtelenségnek utalnia kell a májtranszplantáció lehetőségére, amelynek eredménye hosszú távon kiváló. Javaslatot teszünk a kompenzált vagy dekompenzált fázisban alkoholista cirrhosisban szenvedő betegeknél gyakran előforduló helyzetekre vonatkozóan.
Bevezetés
A svájci felnőtt lakosság jelentős része alkoholt fogyaszt. A kóros májvizsgálatok előtt gyakori az alkoholos májbetegség jelenléte. Azonban sem a rögös máj, sem a zavart májtesztek nem azonosak a cirrhosissal. Ezzel szemben a normál májtesztek nem zárják ki az alkoholos májbetegségeket.
Ebben az összefüggésben nem könnyű végleges diagnózist felállítani májbiopszia nélkül, amely önmagában lehetővé teszi a cirrózis fennállásának pontosítását, amely esetleg steatosishoz vagy steatohepatitishez társul.
A következő megbeszélés azonban a cirrhosis diagnózisát magától értetődőnek fogja tekinteni. Kidolgozzuk az alkoholos cirrhosisban szenvedő betegek kezelésének fő szempontjait, mielőtt foglalkoznánk több olyan klinikai helyzettel, amelyek gyakran előfordulnak a városi gyakorlatban ezeknél a betegeknél (1. ábra).
Napi gondozás
Cirrhosis esetén a májelégtelenség mértékének és a portális hipertónia mértékének felmérésére az általánosan használt pontszámokon túl (Child-Pugh, MELD (a végstádiumú májbetegség modellje)) és a portális hipertónia mértéke szempontjából az 1 absztinencia a legfontosabb prognózis. 2 Így az alkohol teljes és hosszan tartó abbahagyása az esetek túlnyomó többségében a máj működésének fokozatos és néha látványos javulásával jár.
Így a mindennapi gondozásnak az absztinencia megszerzésére és megszilárdítására kell irányulnia. Az alkoholcsapat segítsége hasznos ebben a menedzsmentben, valamint az alkoholos betegség prognózisának megfogalmazásában.
Más szempontokról, például a kapcsolódó alultápláltság kezeléséről, az emésztőrendszeri vérzések megelőzéséről, valamint a hepatocelluláris carcinoma (HCC) és a felső aero-emésztőrendszer neoplazmáinak kimutatásáról lesz szó.
Önmegtartóztatás
Hosszan tartó absztinencia csak az esetek körülbelül 40% -ában érhető el. Valójában a betegek több mint fele az absztinencia kezdeti periódusától számított egy éven belül folytatja az alkoholfogyasztást. Az ascites dekompenzációjának vagy az emésztőrendszeri vérzésnek minden epizódja felvetheti az alkoholista visszaesés gyanúját. A vezetőség célja, hogy a beteget absztinencia felé vezesse, ha nem is teljes, de legalább a lehető leghosszabb ideig. Hasznosak a rendszeres, rövid távú interjúk (amelyek a szomatikus kockázatra és a lehetséges viselkedésbeli változásokra összpontosítanak). Az absztinencia elérése után támogató gyógyszeres terápia (naltrexon, akamprozát) jöhet szóba. Nem javasoljuk a diszulfiram alkalmazását, amely súlyos hepatitis kockázatával jár. 3
Alultápláltság
Az alultápláltság (antropometriai módszerekkel mérve) gyakori az alkoholos cirrhosisban, növeli a fertőzés kockázatát és csökkenti a túlélést. A kalóriabevitel hiánya (hasi kellemetlen érzés az ascitesszel, az alacsony nátriumtartalmú étrend miatt bekövetkező inappetencia, a máj enkefalopátia indokolatlan fehérjekorlátozása) és a fokozott fehérje katabolizmus (a gyulladáscsökkentő citokinek, például a TNF-a hatásai) a fő okok. Alkoholos cirrhosisban az enterális kalória-kiegészítők bevitele javítja a táplálkozási állapotot és csökkenti a mortalitást. 4 Az ajánlott 35 kcal/kg/d kalóriabevitel 1,5 g fehérje/kg/d dózishoz társítva. A vitaminbevitel mellett valószínűleg hasznos a cinkhiány korrekciója, amely gyakran előfordulhat és előfordulhat a máj encephalopathiájában.
Emésztőrendszeri vérzés
Ha a páciens korábban vérzést szenvedett VO-val, másodlagos profilaxist kell végezni endoszkópos felszámolással. A rugalmas ligatúrák telepítése hatékonyabb és jobban támogatott, mint a szkleroterápia. Béta-blokkoló kombinációja ajánlott az endoszkópos kezelési periódus alatt, a VO teljes eltűnéséig. A visszerek újbóli megjelenése (amely a felszámolást követő évben elérheti az 50% -ot) indokolja a rendszeres endoszkópos ellenőrzést.
Gyakorlatunkban megfigyeltük, hogy a VO megjelenhet a steatohepatitis során és visszafejlődhet, ha az eredmény kedvező.
A rák megfigyelése
A felső légutak és az emésztőrendszer daganatai
Az alkoholfogyasztás növeli a felső légutak és az emésztőrendszer rákos megbetegedésének kockázatát. Ez a dohányzókban megnövekedett kockázat indokolja a rákszűrést ENT-vizsgálattal és alkoholos cirrhosisban szenvedő betegek felső emésztőrendszeri endoszkópiájával. Ezek az ajánlások érvényesek maradnak absztinencia megszerzése esetén is, valamint az immunszuppresszió miatti májtranszplantáció után.
A hepatocelluláris carcinoma monitorozása és kimutatása
A HCC éves előfordulása becslések szerint körülbelül 1-2% az alkoholos cirrhosisban szenvedő betegeknél. A cirrhosis diagnózisának felállítása után javasoljuk a szűrési program elindítását. 7 A hasi ultrahang a választott módszer, amelynek érzékenysége 70–80%, a specifikussága pedig körülbelül 90%. Az alfa-fetoprotein vizsgálat nem megfelelő szűrővizsgálat, mivel túl érzéketlen. Valójában a 20 ng/ml küszöbértéknél az érzékenység csak 50%. A szkenner hasznos az ultrahangon megjelenített gyanús elváltozás jellegének meghatározásához.
A monitorozási intervallumot a daganat növekedési üteme határozza meg, amely egyénenként változik. A legtöbb szakértő hat hónapos intervallumot javasol. A cirrhotikus májban egy centiméternél kisebb csomók alacsony valószínűséggel lehetnek HCC-k. Az ilyen csomópontokat mindazonáltal háromhavonta, tizennyolc hónapig ellenőrizni kell, hogy kiderüljön egy lehetséges rosszindulatú átalakulásra utaló méretnövekedés. Az egy centiméternél nagyobb csomókat alaposabban kell megvizsgálni (CT vizsgálat, MRI, alfa-fetoprotein vizsgálat, biopszia). Alkoholos steatohepatitis során a göbös megjelenésű elváltozások fokozott angiogenezist tükrözhetnek: ezért ajánlott a steatohepatitis távoli szűrővizsgálatát végezni az esetleges hamis pozitív eredmények elkerülése érdekében.