Kolecisztitisz

A kolecisztitisz (görög, -cholecystitis, "epehólyag", az -itis, "gyulladás" utótaggal kombinálva) az epehólyag gyulladása, amelyet leggyakrabban a cisztás csatorna epekövekkel való elzáródása okoz (epekő). A hólyagcsatorna epekövekkel való elzáródása az epének felhalmozódásához vezet az epehólyagban, és megnövekedett nyomáshoz vezet az epehólyagban. A koncentrált epe, nyomás és néha bakteriális fertőzés irritálja és károsítja az epehólyag falát, gyulladást és az epehólyag duzzanatát okozva. Az epehólyag gyulladása és duzzanata korlátozhatja az epehólyag normális véráramlását, ami oxigénhiánytól a sejtek pusztulásához vezethet. Nem mindenkinek alakul ki epehólyag-gyulladás.

jobb felső

A kolelithiasis és a kolecystitis kockázati tényezői hasonlóak, és magukban foglalják az életkor növekedését, a női nemet, a terhességet, bizonyos gyógyszereket, az elhízást, a gyors fogyást, valamint az indián vagy mexikói amerikai etnikumot. A nőknél kétszer nagyobb az esély a kolecisztitisz kialakulására, mint a férfiaknál. A komplikáció nélküli kolecisztitisz kiváló prognózissal rendelkezik, de a betegek több mint 25% -ánál műtétre van szükség vagy komplikációk alakulnak ki. Az akut kolecisztitisz késleltetett diagnózisa növeli a morbiditást és a mortalitást. A cholelithiasis és a kolecystitis egyetlen epizódként fordulhat elő, vagy többször is megismétlődhet.

jelek és tünetek

Az ADIMAKKANNEN általában fájdalmat okoz a jobb felső negyedben vagy a has felső részében.Az epehólyag lehet gyengéd és kitágult. Tünetileg gyulladásos komponens (láz, megnövekedett fehérvérsejtek) jelenlétében különbözik az epe kólikától. A fájdalom kezdetben szakaszos, később azonban állandóvá és súlyosvá válik. A fájdalom lehet a jobb lapockában érezhető fájdalom, nem pedig a jobb felső kvadráns vagy az epigasztrikus terület (boas jel). Korrelálhat a zsíros, zsíros vagy sült ételek fogyasztásával is. Gyakori a hasmenés, a hányás és az émelygés. Murphy jele specifikus, de nem érzékeny a kolecisztitiszre. Idős betegeknek és cukorbetegeknek homályos tünetei lehetnek, amelyek között nem szerepelhet láz vagy lokális érzékenység.

Súlyosabb tünetek, például magas láz, sokk és sárgaság, olyan komplikációk kialakulását jelzik, mint a tályog kialakulása, a perforáció vagy az emelkedő cholangitis. Egy másik komplikáció, az epekő ileus akkor fordul elő, amikor az epehólyag perforálódik és fisztulát képez a közeli vékonybéllel, ami bélelzáródást okoz.

A krónikus kolecisztitisz olyan nem specifikus tünetekkel jelentkezik, mint émelygés, homályos hasi fájdalom, böfögés és hasmenés.

okoz

A kolecisztitisz esetek többségét olyan epekövek okozzák, amelyek befolyásolják vagy rontják az epe áramlását az epefában. Az epekő impaktáció, más néven kolelithiasis, leggyakrabban az epehólyag nyakán vagy a hólyagcsatornában fordul elő.: 979

Ez az epe, az epeállapot és a bélorganizmusok, különösen az E. coli és a baktereroidok által okozott másodlagos fertőzések inspirálódásához (megvastagodásához) vezet, amelyek során az epehólyag fala meggyullad. A szélsőséges esetek nekrózishoz és repedésekhez vezethetnek. A gyulladás gyakran átterjed a külső héjra, és irritálja a környező struktúrákat, például a rekeszizomot és a beleket.

Ritkábban az epehólyag gyulladhat meg, ha nincs epekő, az úgynevezett acalculous cholecystitis. Ez gyakoribb a legyengült betegeknél, például az intenzív osztályon, valamint olyan hemolitikus vérszegénységben szenvedőknél, mint a sarlósejtes betegség és a diabetes mellitus.

Az epehólyag kövei elzáródást és a kapcsolódó akut rohamot okozhatnak. A beteg krónikus, alacsony fokú gyulladást okozhat, amely krónikus kolecisztitishez vezet, amelyben az epehólyag fibrotikus és meszes.

diagnózis

A kolecisztitist általában a fenti tünetek előzményei, valamint a vizsgálati eredmények diagnosztizálják:

  • - láz (komplikáció nélküli esetekben általában alacsonyabb rendű)
  • Pályázzon jobb felső negyedet Murphy jelével vagy anélkül
  • Ortner jele - gyengédség, amikor a kéz kopog a jobb bordaívre. Ortner Norbert (1865-1935) osztrák sebészről kapta a nevét.
  • Georgievskiy - a Myussis (frenikus idegjel) jele - a fájdalom, amikor a rÃ? változtassa meg a sternocleidomastoid drá? ckt. Konstantin Kirelei Georgievskiy (1885-1922) és Vitali Lev Myussi (1886-1919) orosz belgyógyászokról nevezték el.
  • Boas-jel - fokozott érzékenység a jobb lapocka alatt (a rekeszizom betegség miatt is)

Az ezt követő laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok a diagnózis megerősítését és egyéb lehetséges okok kizárását szolgálják.

Az ultrahang létfontosságú a differenciáldiagnózisban. Az akut kolecisztitiszre utaló ultrahang-eredmények között szerepel a pericholecystás folyadék, az epehólyag falának megvastagodása> 4 mm és Murphy-jel. Az epekövek ultrahangon történő megjelenítése segít megerősíteni a kolecisztitisz diagnózisát. A komputertomográfia (CT), a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) és a hepatobiliaris szcintigráfia (HBS) szintén hasznos a kolecisztitisz kimutatásában. Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) hasznos lehet az anatómia vizualizálásához.

Megkülönböztető diagnózis

Akut kolecisztitisz

Erre akkor kell gyanakodni, ha akut jobb felső negyed vagy epigasztrikus fájdalom van, egyéb lehetséges okok lehetnek:

  • Lyukasztott gyomorfekély
  • Akut peptikus fekély exacerbáció
  • Amebic májtályog
  • Akut amebikus hepatocelluláris vastagbélgyulladás
  • Akut hasnyálmirigy
  • Akut bélelzáródás
  • vese kólika
  • akut retrocolicus vakbélgyulladás

A krónikus kolecisztitisz tünetei nem specifikusak, ezért a krónikus kolecisztitisz összekeverhető más gyakori betegségekkel:

  • Gyomorfekély
  • Hiatus hernia
  • Vastagbélgyulladás
  • A funkcionális bél szindrómát az izomrétegbe nyúló oszlopos hám kórosan meghatározza.

Gyors differenciálmű

A cholangitis orvosi vészhelyzet, mivel életveszélyes lehet, és gyorsan akut májelégtelenséghez vagy bakteriális vérmérgezéshez vezethet. A kolangitis klasszikus jele Charcot triádja, a jobb felső negyed fájdalma, láz és sárgaság. A májfunkciós tesztek valószínűleg az összes enzim (AST, ALT, ALP, GGT) növekedését mutatják a megnövekedett bilirubin mellett. A choledocholithiasishoz hasonlóan a diagnózist cholangiopancreatographic vizsgálatok is megerősítik.

Figyelemre méltó, hogy az epe rendkívül hasznos táptalaj a baktériumok számára, és a fertőzések ezen a téren gyorsan fejlődnek és nagyon súlyosakká válhatnak.

Xanthogranulomatous kolecystitis

A Xanthogranulomatous cholecystitis (XGC) az epehólyag-betegség ritka formája, amely utánozza az epehólyagrákot, annak ellenére, hogy nem karcinogén. Először 1976-ban fedezte fel és jelentette J. J. McCoy, Jr. és munkatársai az orvosi szakirodalomban.

Vizsgálatok

A laboratóriumi vizsgálatok észrevehetőek lehetnek megemelkedett alkalikus foszfatáz, esetleg megnövekedett bilirubin szint mellett (bár ez choledocholithiasisra utalhat), és esetleg a WBK számának növekedésére. A CRP (C-reaktív fehérje) gyakran emelkedett. Ezen laboratóriumi értékek emelkedésének mértéke függhet az epehólyag gyulladásának mértékétől. Az akut kolecisztitiszben szenvedő betegeknél nagyobb a kóros laboratóriumi értékek valószínűsége, míg a krónikus kolecisztitiszben szenvedők gyakran normálisak.

radiológia

A szonográfia érzékeny és specifikus modalitás tsmodus fa? r az akut kolecisztitis diagnózisa; a beállított érzékenység és specifitás t fÃ? r az akut kolecisztitisz diagnózisa? > 88% vagy 80%. A diagnosztikai kritériumok az epehólyag falának 3 mm-nél nagyobb megvastagodása, a pericholecystás folyadék és a sonográfiai Murphy-jelek. Az epekövek nem tartoznak a diagnosztikai kritériumok közé, mivel akut epehólyag-gyulladás epekővel vagy anélkül is előfordulhat.

A CT-vizsgálat eredményeinek jelentett érzékenysége és specificitása 90-95% között mozog. A CT érzékenyebb, mint az ultrahang, a pericholecystás gyulladásos válasz megjelenítésében, valamint a pericholecystás tályogok, a pericholecystás gáz és az epehólyag lumenén kívüli fogkő lokalizálásában. A CT nem lát kiszámíthatatlan epehólyag-hólyagokat, és nem észleli Murphy jeleit.

A technécium-99m DISIDA (bilirubin) analóg hepatobiliaris szcintigráfia szintén érzékeny és pontos a krónikus és akut cholecystitis diagnosztizálására. Meg tudja értékelni az epehólyag epének kiürítésének képességét is (az epehólyag kisülési frakciója), az alacsony epehólyag kisülési frakció pedig krónikus kolecisztitishez kapcsolódik. Mivel azonban a jobb felső negyedben szenvedő betegek többségének nincs kolecisztitisa, az elsődleges értékelés általában olyan módszerrel történik, amely más okokat is diagnosztizál.

kezelés

A legtöbb akut kolecisztitist diagnosztizáló beteg esetében a végleges kezelés az epehólyag műtéti eltávolítása, a kolecisztektómia. Az 1980-as évek végéig a műtéti eltávolítást többnyire nagy hasítással végezték a has jobb felső negyedében a borda alatt. A laparoszkópos kolecisztektómia az 1990-es évek elején a laparoszkópos műtétek kezdete óta az akut kolecisztitisz kezelésének választott kezelése. A laparoszkópos kolecisztektómiát több apró metszéssel végezzük a has különböző helyein. Számos tanulmány kimutatta a laparoszkópos kolecisztektómia fölényét a nyílt kolecisztektómiával szemben. A laparoszkópos műtéten átesett betegek kevesebb posztoperatív metszési fájdalmat, kevesebb hosszú távú szövődményt és kevesebb posztoperatív fogyatékosságot jelentenek. Ezenkívül a laparoszkópos műtét alacsonyabb sebészeti fertőzésekkel jár a műtét helyén.

A laparoszkópos műtétet megelőző napokban a vizsgálatok azt mutatták, hogy az eredmények jobbak voltak az epehólyag korai eltávolítása után, lehetőleg az első héten belül. A korai beavatkozásban részesült betegeknél rövidebb volt a kórházi tartózkodás és alacsonyabb a szövődmények aránya. A laparoszkópos műtétek korában továbbra is hasonló megközelítést javasolnak. Egy 2006-os Cochrane-áttekintés összehasonlította a korai stádiumú laparoszkópos kolecisztektómiát a késleltetett kezeléssel. A felülvizsgálat 5 vizsgálatból állt, 451 betegnél, akiket randomizáltak vagy korai (223 beteg), vagy késleltetett (228) műtéti kezelésre. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a negatív eredmények között, beleértve az epevezeték sérülését (OR 0,63,95% CI 0,15–2,70) vagy a nyílt kolecisztektómiává való átalakulást (OR 0,84,95% CI 0,53– 1,34). Megállapították azonban, hogy a korai csoportnak rövidebb kórházi tartózkodása volt. A korai kolecisztektómia leggyakoribb oka a Calot háromszöget elhomályosító gyulladás. Késleltetett műtét esetén a tapadás leggyakoribb oka a fibrózis volt.

A támogatási intézkedéseket általában a művelet előtt kezdeményezik. Ezek az intézkedések magukban foglalják az enterális organizmusokat, például az E-coli-t és a baktereroidokat megcélzó folyadékok és antibiotikumok újraélesztését. Az antibiotikum-kezelési rendszerek általában széles spektrumú antibiotikumból állnak, például piperacillin-tazobaktámból (Zosyn), ampicillin-szulbaktámból (Unasyn), tikarcillin-klavulanátból (Timentin) vagy cefalosporinból (pl. Ceftriaxon) és antibakteriális, jól átlátszatlan fluorochinolonból ( Az aztreonam és a klindamicin alkalmazható penicillin allergiások számára, parenterális érzéstelenítők pedig a fájdalom csökkentésére.

Súlyos gyulladás, sokk esetén, vagy ha a betegnek nagyobb az általános érzéstelenítés kockázata (szükséges a kolecisztektómiához), a vezető orvos dönthet úgy, hogy egy beavatkozó radiológus perkután vízelvezető katétert helyez be az epehólyagba ("perkután kolecisztosztómiás cső"), és addig kezelje a beteget antibiotikumokkal, amíg az akut gyulladás megszűnik. Kolecisztektómia indokolt lehet, ha a beteg állapota javul.

A cholecystitis kezelésének homeopátiás megközelítéseit nem igazolták bizonyítékok, ezért nem szabad őket műtét helyett alkalmazni.

Bonyodalmak

  • Perforáció vagy törés
  • Növekvő cholangitis
  • Rokitansky-Aschoff Sinuses
  • Kolecisztektómia
  • Emphysematous cholecystitis
  • Epe szivárgás ("biloma")
  • Az epeutak sérülése (kb. 5-7 az 1000 műveletből). A nyílt és a laparoszkópos műtétek lényegében azonosak a sérülési gyakorisággal, de a legújabb tendencia a laparoszkópiás sérülések számának csökkenése felé mutat. A nyitott esetek gyakran azért következhetnek be, mert az epehólyag túl nehéz vagy kockázatos eltávolítani laparoszkópiával)
  • tályog
  • Sebfertőzés
  • Vérzés (a máj felszíne és a cisztás artéria a leggyakoribb)
  • sérv
  • Szervi sérülés (a belek és a máj a legnagyobb veszélyben vannak, különösen akkor, ha az epehólyag gyulladás (pl. Vastagbél) miatt más szervekhez ragadt/csontosodott)
  • mélyvénás trombózis/tüdőembólia (a kivételes kockázat csökkenthető a szekvenciális kompressziós eszközök használatával a lábakon a műtét során)
  • Zsírsav és zsírban oldódó vitamin felszívódási zavar

Epehólyag perforáció

Az epehólyag perforáció (GBP) az akut cholecystitis ritka, de életveszélyes szövődménye. A GBP korai diagnózisa és kezelése kulcsfontosságú a betegek morbiditásának és mortalitásának csökkentése szempontjából.

Ennek a szövődménynek a kezelése az egyes betegek állapotától, a kezelő sebész vagy orvos megítélésétől és a létesítmény képességeitől függően változik. A perforáció előfordulhat a nyakon a fogkő beütése miatti nyomáselhalás miatt, vagy a szemfenéken. Helyi tályoghoz vagy perforációhoz vezethet az általános hasüregben. Egy retrospektív vizsgálatban 332 beteget vizsgáltak, akik orvosi és/vagy műtéti kezelést kaptak az akut kolecisztitisz diagnosztizálása céljából. A betegeket fájdalomcsillapítókkal és antibiotikumokkal kezelték a felvételt követő első 36 órán belül (átlagosan 9 óra), majd kolecisztektómia céljából műtétre helyezték őket. Két beteg meghalt, és 6 betegnek további szövődményei voltak. A morbiditás és a halálozás aránya ebben a tanulmányban 37,5%, illetve 12,5% volt. A tanulmány szerzői szerint az epehólyag-perforáció korai felismerése és sürgősségi műtéti kezelése kritikus fontosságú.