Kolesztatikus szindrómák - Svájci Orvosi Szemle

összefoglaló

A fő kolesztatikus szindrómák az elsődleges biliaris cirrhosis és az elsődleges szklerotizáló cholangitis. Az elsődleges epeúti cirrhosis kezelésében továbbra is az urszodeoxikolsav a választott kezelés. A jelenlegi kutatások érdekes eredményeket ígérnek ezeknek a betegségeknek a kezelésében, valamint a kórélettani és molekuláris megértésben.

svájci

1. PRIMITÍV BILIÁRIS CIRRHOSIS (PBC)

Bevezetés

Az elsődleges biliaris cirrhosis egy krónikus, progresszív, cholestaticus májbetegség, meghatározatlan eredetű. Ez magában foglalja az intrahepatikus epeutak fokozatos megsemmisítését. Feltehetően autoimmun rendellenességről van szó, amelynek pontos etiológiája továbbra sem ismert. A betegek több mint 95% -ában anti-mitokondriális antitestek (AMC) vannak jelen, amelyek patognomonikusak, ha M2 típusúak. A betegek 90% -a nő, jellemzően 40-60 éves. A diagnózist gyakran mellékesen tünetmentes betegeknél állapítják meg, akiknek laboratóriumi vizsgálata kolesztázist mutat. A PBC tipikus tünetei a viszketés, majd később sárgaság. Általában hepatomegalia van. Az epeutak nincsenek kitágítva. A késői szakaszban az előrehaladott májbetegség összes szövődményével találkozhat. Más autoimmun betegségek (pajzsmirigy-gyulladás, Sjögren-szindróma, lisztérzékenység, Raynaud-szindróma) néha kiegészítik a klinikai képet.

Diagnózis és kezdeti értékelés

A gyakorlatban a PBC diagnosztizálása az M2 típusú antimitochondria antitestek pozitív eredménye alapján (titer> = 1:40) lehet, specifitásuk közel 100%. Véleményünk szerint májbiopszia nem szükséges ezekhez a tipikus esetekhez. Csak akkor ajánljuk, ha az AMC-k negatívak a PBC erős biológiai és klinikai gyanúja ellenére (az esetek kb. 10% -a), vagy amikor a szövettani károsodás mértékét kell értékelni (például a májtranszplantáció előtt). A nyelőcső varikációinak kizárása érdekében a kezdeti munkában gasztroszkópia ajánlott; jelenlétük indokolttá tenné a béta-blokkolókkal történő kezelést, mint elsődleges profilaxist a visszerek vérzésére. Míg az ultrahang a kezdeti munka része, nem javasoljuk rutinszerűen a betegek nyomon követésében, mert a hepatocelluláris carcinoma előfordulása alacsonyabb (

Fontos differenciáldiagnózis az "autoimmun kolangiopathia" diagnózisa, amelyet figyelembe kell venni, ha a tünetek és a laboratóriumi eredmények alátámasztják a PBC-t, amikor az anti-mitokondriális antitestek negatívak. Ez általában magas szintű antinukleáris és anti-simaizom antitesteket eredményez. Az autoimmun hepatitis differenciáldiagnózisa nehéz lehet, és gyakran májbiopsziát igényel.

Prognózis

A tünetmentes beteg prognózisát nehéz megjósolni, részben azért, mert a betegség objektív időtartama a kezdeti diagnózis pillanatától függ, amely gyakran véletlenszerű felfedezés. A tünetmentes szakaszban a várható élettartam összehasonlítható lehet a normális népességével, vagy a betegség lassan progresszív lefolyású lehet. Tüneti betegeknél a prognózist legjobban a bilirubin szintje tudja felmérni: így ha a bilirubin folyamatosan meghaladja a 100 µmol/l-t, mérlegelni kell a májat, mivel a beteg túlélése kevesebb lesz, mint két év. A májtranszplantáció gyógyító a PBC-ben, bár a közelmúltban végzett munka a transzplantáció CBP-szerű károsodásának immunhisztokémiai jeleit mutatja. 1 A transzplantáció után az egyéves túlélés 85-90%, az ötéves túlélés pedig 60-70%.

Kezelés

Az Ursodeoxycholic acid (UDCA) a PBC minden szakaszában választott kezelés. 2-4 A leghatékonyabb napi dózis 13-15 mg/kg, amelyet idén is dózis-válasz vizsgálat igazolt. Ezt az adagot fokozatosan, 2-3 hét alatt kell megközelíteni, hogy elkerülje a viszketés kiváltását. Az UDCA egy hidrofil epesav, amely csökkenti az endogén epesavak máj toxicitását. Több tanulmány kimutatta az UDCA jótékony hatását a viszketésre, a májvizsgálatokra, a szövettani progresszióra a cirrhosisra, a májtranszplantáció nélküli túlélésre és a szövődmények kialakulására. 2-4

Az UDCA PBC-ben történő használatát vizsgáló munka általában szenved attól a ténytől, hogy korlátozott számú beteget és viszonylag rövid utánkövetést tartalmaz. Ezenkívül a PBC-t nehéz tanulmányozni, mert az evolúciója hosszú és változó. Így az UDCA hasznosságát a közelmúltban megkérdőjelezték 17 vizsgálat meta-analízise (randomizált vagy átkapcsolásos), 1272 beteg bevonásával. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az UDCA alatt csak a májvizsgálatok javulnak, miközben a betegség progressziója, a szövődmények aránya, az általános túlélés és az átültetés szükségessége nem csökken. 6 Ezt a metaanalízist jelenleg erősen kritizálták; a cikkek kiválasztása megkérdőjelezhető, és az elemzést az egyes cikkekben közzétett adatok alapján, és nem az egyes betegek eredményei alapján végeztük (Poupon, szóbeli kommunikáció).