Kolorektális adenoma el-IPH; Szövegek oktatása speciális patológiában

meghatározás
A colorectalis adenomák a vastagbél vagy a végbél bélésének jóindulatú mirigydaganatai. Klinikai jelentősége a kolorektális adenokarcinóma közvetlen előfutára.

osztályozás

A colorectalis adenomák közé tartoznak a klasszikus adenomák és az utóbbi években megjelent fogazott elváltozások. Mind a klasszikus adenoma, mind a fogazott elváltozás sokkal gyakoribb a vastagbélben és a végbélben, mint a vékonybélben. A hagyományos adenomákat és a fogazott elváltozásokat szövettani növekedési típusuk szerint az alábbiak szerint osztályozzuk (WHO 2010) 1:

• (Klasszikus) adenoma
  • Tubuláris adenoma
  • Villous adenoma
  • Tubulovillous adenoma
• Fűrészes elváltozások
  • Hiperplasztikus polip
  • Sessilis fogazott adenoma (SSA)
  • Hagyományos fogazott adenoma (TSA)

A klasszikus adenomákat az intraepithelialis neoplazia mértéke szerint is felosztják alacsony fokú és magas fokú intraepithelialis neoplaasia adenomákra 1 .

Klasszikus kolorektális adenomák

A colorectalis adenoma leggyakoribb formája a tubuláris adenoma, amely elágazó tubulusokból áll, amelyek a lamina propriába vannak ágyazva. A tubuláris adenómák általában pedikeresek, de lehetnek laposak is. Az ilyen lapos adenomák gyakoribbak a gyomorban, mint a vastagbélben. A villus adenoma elsősorban a lamina propria ujj alakú (villusszerű) nemplasztikus kiemelkedéseiből áll, neoplasztikus felületi hámréteggel. A colorectum villous adenoma ilyen lapos (sessilis) adenoma, ritkán kocsányos is. A villous adenoma területe több centiméter lehet. A vegyes forma, a tubulovillusus adenoma, mind tubulus, mind villus szerkezetekből áll, utóbbi több mint 20% -ot tesz ki. Sima átmenetek vannak az egyes adenoma típusok között.

Eredet: A bél lumen kriptáiban a sejtszaporodás a kriptapadlóra korlátozódik. A sejtek ezután felfelé vándorolnak, és elveszítik osztódási képességüket, a kripta csúcsán hámlik a bél lumenébe. Ha azonban van egy mutáció az APC génben, az osztódási aktivitás megmarad a felfelé vándorló sejtekben 2. Ez apró csírákat hoz létre, amelyek további elágazások révén klasszikus adenomákká válhatnak (cső alakúak vagy villásak).

Méret: Általában az adenoma mérete korrelál a szövettani típussal. Az adenoma átlagos mérete 0,65 cm vagy 1,05 cm vagy 1,72 cm átmérőjű a tubuláris, tubulovillusos vagy villous adenoma 2 esetében. A tubuláris adenoma mérete 1% -nál kisebb 90% -ban, míg a tubulovillusus csak 7% -a és a villus adenoma 2% -a 2. A villous adenomák 20-30% -a nagyobb, mint 3 cm 2, gyakran kiterjednek egy területre, és hatással lehetnek a bélnyálkahártya teljes kerületére. Méretük prognosztikai jelentőségű, amennyiben közvetlenül összefügg a malignitás kockázatának potenciáljával (adenoma-carcinoma szekvencia).

Malignitás kockázata és az Adenoma 10 mérete:

Méret% adenokarcinómával

≤5 mm	gyakorlatilag 0%
6-15 mm	2%
16-25 mm	19%
26-35 mm	43%
> 35 mm	76%

Makroszkópia: Az adenomák makroszkóposan kocsányosra, kocsánytalanra vagy laposra oszthatók. A tubuláris adenomák általában kocsányosak, de szélesen ülhetnek a nyálkahártyán is. A tubuláris adenomák általában gömb alakúak és viszonylag sima felületűek. Az adenoma vörösesnek vagy sötétebbnek tűnik, mint a környező nyálkahártya. A villous adenomák viszont bozontos felületűek 2 .

Szövettan: A növekedési mintázat határozza meg, hogy az adenoma tubulusos, tubulovillusos vagy villos-e. Valamennyi adenoma az adenomatous epithelium kiszélesedését mutatja, amely tubuláris adenomákban mirigyképződésekkel vagy tubulusképződéssel társul. Ezeket a tubulusokat normál lamina propria választja el egymástól. A villous adenomában a teljes növekedési mintázat ujj alakú villusokból áll, amelyek függőlegesen nyúlnak az muscularis mucosae-tól az adenoma külső csúcsán. A villai adenoma szövettani példája megtalálható a Rosai Gyűjteményben. Ahhoz, hogy akár tubulusról, akár villous adenomáról beszélhessünk, az adenoma legalább 75-80% -ának kizárólag tubulusosnak vagy villousnak kell lennie.

Minden típusú adenomában a hámsejtek megnagyobbodtak, megnyúltak és hiperkromatikus magjaik vannak, amelyek elrendeződhetnek, mint a palisades. A teljes adenomán belül megnő a mitózisok száma, és csökken a neoplasztikus hám mucin képződése. Ritkán egy-egy Paneth-sejt vagy enterokromaffin-sejt, valamint esetenként laphámsejt-metaplazia is megtalálható egy adenomában. Az adenomák neoplasztikus hámja különböző mértékű differenciálódást mutat (atypia), és ezeknek a sejtes atypiáknak a strukturális anomáliákkal (tubulusok vagy villiák kialakulása) való társulását diszpláziának nevezik. A WHO a diszpláziát magas és alacsony fokú diszpláziákba (vagy alacsony és magas fokú intraepitheliális neopláziákba) sorolja. A klasszikus adenoma leggyakrabban alacsony fokú diszpláziát mutat. Magas fokú diszplázia esetén a kripták szabálytalan intraglanduláris elágazásokat és súlyos citológiai atípiát mutatnak, megnagyobbodott, hiperkromatikus vagy vezikuláris magokkal, kiemelkedő magokkal. A mitózisok gyakoriak a magas fokú dysplasia esetén, és nekrózis is előfordulhat. A súlyos fokú dysplasia előfordulása adenomában 12,3% 2 .

Elhelyezkedés: A kolonoszkópos vizsgálatok nagy sora alapján Shinya és Wolff a klasszikus adenomák 3 lokalizációjának következő eloszlását találták:

• Végbél 5%
• Sigma 45%
• Csökkenő vastagbél 26%
• Keresztirányú vastagbél 10%
• Növekvő vastagbél 14%

A lokalizációs mintázat korfüggőnek tűnik: 55-60 előtt. A baloldali (disztális), majd a jobboldali (proximális) lokalizált 2 adenoma dominál .

Lapos adenómák

Fontosak, amennyiben pontosan ezek az elváltozások, még ha kicsiek is, már tartalmazhatnak magas fokú dysplasiákat. Ezért ezeket a kis rosszindulatú elváltozások előzetes szakaszainak tekintik. A lapos adenómák tanulmányainak többsége Japánból származik, amely megállapítás arra utal, hogy ezek az agresszív adenomák meglehetősen ritkák a nyugati társadalomban 9. A nyugati populációkból származó kolonoszkópos szűrővizsgálatok azonban a nagyítási kromoendoszkópiai módszerrel 22–23% -os prevalenciát mutattak a lapos adenomák esetében 9. Angliából származó tanulmányok azt mutatták, hogy az összes adenoma 36% -a nőtt laposra, míg 63% -a polipoid és csak 0,6% -a süllyedt 9. Japánból származó prospektív szűrővizsgálatokban a lapos adenomák előfordulása körülbelül 25% volt 9 .

Pseudo-invazív adenomák

Az álinvazió kifejezés olyan szövettani helyzetet ír le, amelyben a polip hámja elmozdul a submucosába, és így szimulálja az invazív tumor növekedését 9. Ál invázió esetén a submucosába tolódott hámot a lamina propria veszi körül. Ez a megállapítás fontos az álinvazió és az invazív carcinoma szövettani megkülönböztetésében 9. Az elmozdult mirigyek szövettanilag normális epitheliumot vagy adenomatous változásokat mutatnak egészen mély diszpláziáig, és cisztásan kitágulhatnak 9. A submucosa gyakran tartalmaz friss vérzést és/vagy hemosiderin lerakódásokat 9, amelyek szintén fontos szövettani kritériumok. Ezzel szemben az invazív daganatok a kísérő desmoplasztikus reakcióval 9 a rosszindulatú hámmirigyekbe beszivárognak a submucosába. Fontos, hogy a patológus helyesen értékelje ezt a helyzetet a daganatos betegség és következményeinek (műtét, kemoterápia) helytelen diagnosztizálásának elkerülése érdekében. Az álinvazió gyakorisága 2,5% és 3,5% között változik az összes adenoma alapján 9, a férfiak háromszor nagyobb valószínűséggel érintettek, mint a nők.

Fűrészes elváltozások

A fogazott elváltozások hiperplasztikus polipokra, ülőfogú fogazott adenómákra, kevert polipokra (az IEN-fok megjelölésével) és a hagyományos fogazott adenomákra (az IEN-fok megjelölésével) vannak felosztva:

• Hiperplasztikus polip: A hiperplasztikus polipok nagyobb valószínűséggel találhatók a bal hemikolonban, ezek többnyire kissé a nyálkahártya szintje felett vannak, és általában 5 mm-nél kisebbek. Szövettanilag a fogazat a felső felében vagy a felső harmadában van, a kripták hosszúkásak, a magok kicsiek és az alján vannak; citológiai vagy építészeti diszpláziák nem mutathatók ki 7 .
• Hagyományos fogazott adenoma: A fogazott polipok nagyobb valószínűséggel megtalálhatók a bal hemikolonban is, általában polipóza növekedéssel, ritkábban laposan felemelkedve. A diszplasztikus hámváltozások intraepithelialis neopláziának felelnek meg. Diffúz citoplazmatikus eozinofília, intraepitheliális mikroacinik vagy úgynevezett „méhen kívüli kriptaképződmények” és kifejezett fogazat is megfigyelhető 7 .
• Sessilis fogazott adenoma (SSA): Ezek a nem polipoid elváltozások, amelyek tipikusan 5 mm-nél nagyobbak és a jobb kólikára lokalizálódnak. Az SSA hisztomorfológiai jellemzői közé tartozik egyrészt a hiperszerráció, másrészt a kripták kitágulása a sztróma csökkenésével vagy a hám-sztróma arány eltolódásával a kitágult kripták háttal szembeni elhelyezkedése miatt. A lamina muscularis mucosae gyakran elvékonyodottnak tűnik, és a lamina muscularis mucosae alatt fordított kripták is előfordulhatnak (ún. Álinvázió lásd alább). További jellemzők az érett serlegsejtek a kripta tövében, a proliferációs zóna elmozdulása a kripta középső harmadába és a kissé megnagyobbodott vezikuláris sejtmagok detektálása nukleolusokkal 7 .

Fogazott adenomákban és hiperplasztikus polipokban, ellentétben a klasszikus adenomákkal, a patológia a 4 kriptapadlóban található. A hiperplasztikus polipok esetében az apoptózis lényegében alacsonyabban van szabályozva, így a felfelé vándorló sejtek tovább élnek; ez a kriptahám felhalmozódását eredményezi, amelyből az úgynevezett fogazás alakul ki 4. Ennek oka az apoptózis receptor Fas csökkentése ezekben a sejtekben. Hiperplasztikus polipok esetében azonban a kripták proliferációs zónája nem megnyúlt 4 .

Ha a kripta lefelé növekszik és elágazik a proliferációs zónák megnyúlása miatt, fogazott adenomákról beszélünk. Ami itt különösen észrevehető, az a mucinok fokozott képződése. Az endoszkópiában a polipok gyakran az epesavak által sárgára színezett sapkán keresztül jelennek meg 4 .
Ha csak az apoptózis gátlása van a proliferációs zóna alapján (nincs megnövekedett sejtosztódás, hanem hosszabb a sejtek élettartama), akkor a jelenlegi hiperplasztikus polipnak gyakorlatilag nincs degenerációs potenciálja a jelenlegi ismeretek szerint 15. Ha viszont a kripta sejtproliferációja érintett, ezek a sejtosztódások további genetikai változásokhoz vezethetnek 4. Emiatt a fogazott adenomáknál megnő a carcinoma 4 kockázata. Mivel mindkét esetben a patológia a kriptában rejlik, ezt a helyzetet alulról felfelé irányuló neoplázia 4-nek is nevezik .

Adenoma-carcinoma szekvencia

Az adenomák klinikai jelentőségűek, mivel rákelőző betegségek. Elég gyakoriak a vastagbélben és a végbélben, de a vékonybélben sokkal kevésbé. A colorectalis polipok rosszindulatúságának gyakoriságát és kockázatát lásd az alábbi 10. táblázatban .

Az invazív adenokarcinóma kifejezés azt feltételezi, hogy a daganat már áttört az muscularis nyálkahártyán és beszivárgott a submucosa 1-be. Az invazív daganatnövekedés és a magas fokú dysplasia közötti különbségtétel azért fontos, mert az invazív daganatokban már megvan a metasztázis biológiai potenciálja, ami a dysplasia esetében még nem fordul elő.

Az adenoma rosszindulatú degenerációjának kockázatát tehát a következő tényezők befolyásolják 1:

• Adenoma típus: Az adenomák rosszindulatú degenerációra való hajlama a tubulustól a tubulovoidig a villous adenoma 1-ig növekszik. A kolorektális adenomában előforduló adenokarcinóma megállapítása 2–3% -ban a tubuláris adenomát, 6–8% -ban a tubulovillusos adenomát és 10–18% -ban a villous adenomát érinti 2 .
• A diszplázia mértéke: A kolorektális adenomában előforduló adenokarcinóma előfordulása körülbelül 5% 2 egy súlyos dysplasiaval rendelkező tubuláris adenomában, és így kétszer olyan magas, mint önmagában a tubuláris adenomákban.
• Adenoma mérete: 2 cm átmérőjű adenoma 3-16% -ig 2. Az 1 cm-nél nagyobb átmérőjű polipokat ezért mindig endoszkóposan vagy műtéti úton el kell távolítani.
• Növekedési forma: A kocsányos adenómák később degenerálódnak, mint a kocsánytalan adenómák 1 .

Minden endoszkóposan detektálható polip potenciálisan neoplasztikusnak vagy potenciálisan rosszindulatúnak tekintendő, ezért teljesen el kell távolítani 2. Csak a teljes polipektómia teszi lehetővé a klinikailag releváns szövettani diagnózist. A polipoid elváltozás részleges biopsziás mintái nem alkalmasak a pontos szövettani diagnózisra és a méltóság értékelésére.

1 Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH et al. WHO - Az emésztőrendszer tumorainak osztályozása. Lyon: IARC -Nyomás; 2010

2 W. Remmele, Pathologie 2. kötet emésztőrendszer, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2. kiadás 1996

3 H. Shinya, & W.I. Wolff (1979): A vastagbélpolipok morfológiája, anatómiai eloszlása ​​és rákpotenciálja. Annals of surgery, 190 (6), 679-683.

4 E. Holinski-Feder, M. Morak: Hiperplasztikus polipok, sessilis fogazott adenomák, hagyományos adenomák: molekuláris utak és klinikai jelentőségük. J Gastroenterol Hepatol Erkr. 8., 18–27., 2010

5 Schmiegel, W., Reinacher-Schick, A., Arnold, D., Graeven, U., Heinemann, V., Porschen, R., Riemann, J. és mtsai: S3-iránymutatás „Colorectal Carcinoma” - frissítés 2008. Journal of Gastroenterology, 46, 799-840, 2008

6 S. E. Mills, D. Carter, J. K. Greenson és V. E. Reuter, Sternberg diagnosztikai sebészeti patológiája, Lippincott Williams & Wilkins, 4. javított kiadás

7 G.B. Baretton, F. Autschbach, S. Baldus, H. Bläker, G. Faller, H.K. Koch, C. Langner, J. Lüttges, M. Neid, P. Schirmacher, A. Tannapfe, M. Vieth, D.E. Aust; A kolorektum fogazott polipjainak szövettani és differenciáldiagnosztikája. A DGP gasztroenterológiai patológiája munkacsoport konszenzusos konferenciájának eredményei; Patológus 2011; 32: 76-82

8 Vieth, M. és Langer, C. (K) Zavar a fogazott vastagbélpolipokról. J Gastroenterol Hepatol Erkr 8, 2010, 7–12

9 S. E. Mills, D. Carter, J. K. Greenson és V. E. Reuter, Sternberg diagnosztikai sebészeti patológiája, Lippincott Williams & Wilkins, 4. javított kiadás

10 Nusko G, Mansmann U, Partzsch U, Altendorf-Hofmann A, Groitl H, Wittekind C, Ell C, Hahn EG. Invazív carcinoma colorectalis adenomákban: a beteg és az adenoma jellemzőinek többváltozós elemzése. Endoszkópia, 1997, 29: 626-31.

További irodalom

S3 iránymutatás vastagbél karcinóma
Onkológiai útmutató program (Német Ráktársaság, Német Rákellenes Segély, AWMF): S3 iránymutatás vastagbél-karcinóma.

A vastagbélpolipok morfológiája, anatómiai eloszlása ​​és rákpotenciálja
Shinya H, Wolff WI: A vastagbélpolipok morfológiája, anatómiai eloszlása ​​és rákpotenciálja. Ann Surg. 190: 679-83, 1979

---