Koponyán belüli vérömlenyek - Idegsebészeti campus
T. Civit, C. Pinelli, H. Hepner
I. BEVEZETÉS
A körülbelül tizenöt évvel ezelőtt megjelent CT-vizsgálat megváltoztatta az orvosi-sebészeti magatartást az intracranialis haematomák tekintetében, és többek között jelentős javulást tett lehetővé prognózisukban.
A poszttraumás intracranialis hematomák közé tartozik az extra-duralis hematoma (HED), amely a súlyos zárt fej trauma 4% -át teszi ki (BRICOLO 1984), az akut subduralis haematoma (HSDA), kétszer olyan gyakori, mint a HED (TEASDALE 1982), az intracerebrális hematoma és a krónikus subduralis haematoma (HSDC).
II - ÁLTALÁNOS - FIZIOPATOLÓGIA
A. Extra-duralis haematoma Az extra-duralis haematoma (EDH) a belső csontasztal és a dura között képződött vérgyűjtés. Az eredet leggyakrabban artériás elváltozás, különösen a meningealis középső artéria, ami megmagyarázza a HED-ek topográfiai hajlamát az időbeli területre (50%) (BRICOLO 1984); ritkábban az oka egy vénás sinus sebje vagy akár csontvérzés (törési hely), de ebben a tekintetben a törés nélküli formák 5-10% -a van (BRICOLO 1984). A HED elsősorban a férfiakat és könnyebben a fiatal alanyokat érinti (60% 10 és 40 év között). Az idősek dura kevésbé könnyen eltávolítható jellege magyarázza ennek a elváltozásnak a ritkaságát 65 év után.
B. Akut subduralis haematoma Az akut subduralis haematoma (HSDA) a dura és az agy között képződött vérgyűjtemény. Klinikai kifejeződése közvetlenül a trauma után következik be; A HSDA magában foglalja a véna (elülső vagy hátsó temporális, emissziós véna, felső hosszanti sinus), egy artéria vagy az agyi kopás fókuszából eredő vérzést (a szövetek pusztulását, az ischaemiás fókuszt, a kéreget és a fehérállományt érintő vérrögöket társítja).
C. Intra-cerebrális hematoma Az intra-cerebrális hematoma egy vér, intra-parenchymás gyűjtés a zúzódás helyéről (felületesen társítva a sejtek pusztulását, ödémát, vérzéses szúfúziót) vagy a kortikális kopás.
Az ASHDA és az intracerebrális hematoma tiszta formában ritka. A közvetlen sokk, visszarúgás, gyorsulás, lassulás vagy rázás mechanizmusai fokális elváltozásokhoz és diffúz axonális elváltozásokhoz vezetnek, amelyek uralják a prognózist.
D. Krónikus subduralis haematoma A krónikus subduralis haematoma (HSDC) az élet mindkét végén jelentkezik: csecsemőben, kisgyermekben vagy idősekben. A hematikus gyűjtemény a kemény anya és az agy között helyezkedik el, és néhány hét vagy akár hónap alatt felépül, a minimális traumának köszönhetően, amely néha észrevétlen marad.
III - KLINIKAI DIAGNÓZIS
A HED általában magában foglalja a kezdeti eszméletvesztést, visszatérést a normális tudatállapotba (szabad intervallum), majd a zavart éberség újbóli megjelenését, amely kómához vezet; kezelés hiányában súlyosbodó kontro-laterális motorhiány, ipsilateralis mydriasis (időbeli elköteleződés a közös szemmozgató ideg fájdalmával), végül a decerebration jelei (agytörzsi fájdalom). Az azonnali kómával rendelkező formák a HED akut jellegét jelzik. Ez utóbbiak általában nagyon súlyosak, leggyakrabban temporálisak, a hematoma rendkívül gyors kialakulásával a meningealis középső artéria alacsony elváltozása és az agytörzs rövid időn belüli összenyomódása következik be. A hematoma topográfiájától függően különféle klinikai tünetek vannak, például károsodott felső funkciók (frontális formák), homonim laterális hemianopsia (occipitalis formák), intracranialis hipertónia (frontális formák és occipitalis) vagy hemiplegia (parietális formák). Csecsemőknél az akut vérszegénység traumatikus körülmények között a HED árulkodó jele lehet.
Leggyakrabban az ADHD kezdettől fogva kómában nyilvánul meg, de szabad időközönként felveheti az extraduralis haematoma tüneteit, majd az éberség zavarait, a kontralaterális deficitet, a kómát, az ipsilaterális mydriasisot, végül a decerebration jeleit; néha a HSDA viszonylag jól tolerálható, az intrakraniális hipertónia jeleinek jelenlétével és az éberség minimális csökkenésével. Egy ilyen kép másodlagosan stabilizálódhat vagy romolhat. Mindenesetre az ASDA diagnózisa nem alapulhat kizárólag a klinikai képen.
Az intracerebrális haematoma többféle klinikai formát ölthet: kóma kezdettől fogva, szabad intervallum, amely egy extra-duralis haematomát szimulál, neurológiai tünetek a fókuszban (hiány, fázisos rendellenességek), az intrakraniális hipertónia jelei, az éberség állapotának megváltozása.
A HSDC néhány héttel a kezdeti trauma után jelenik meg: fejfájás, csökkent aktivitás, az ötlet lassúsága, a magasabb funkciók romlása, néha dementes megjelenésű szindróma a klinikai kép része. A neurológiai fókusz jelei gyakoriak. Az agyhártya irritációjának jeleit leírták (KOTWICA 1985). Krónikus alkoholizmus vagy antikoagulánsok néha megtalálhatók a történelemben. A dehidráció vagy olyan mechanikai tényezők, mint a köhögés, fenntartják és növelik a HSDC mennyiségét. Csecsemőknél megjelenik a koponya kerületének növekedése, a fontanel feszültsége. A csecsemő sír, nincs étvágya, már nem hízik. Ezután megjelennek az éberségi rendellenességek, a neurológiai lokalizáció jelei.
Meg kell jegyezni, hogy a koponyán belüli hematomák tünetmentesek vagy pauci-tünetek lehetnek; általában alacsony a mennyiségük, és a kezeléstől való tartózkodás a szabály.