Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (PC) a hasnyálmirigy krónikus gyulladásos állapota, fokozatosan haladva exokrin és endokrin hasnyálmirigy pusztulássá, ami hasnyálmirigy-elégtelenséghez vezet.

Ez egy olyan betegség, amely lassan, de fokozatosan települ, és sok év (általában több mint 10 év) szükséges a telepítés előtt.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás ez más, mint az akut hasnyálmirigy-gyulladás (PA), és nem annak következménye. A PA általában szövődményekké vagy restitutio ad integrum-ba fejlődik.

A klinikai kép

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásra utaló klinikai képet általában a hasi fájdalom uralja (de nem feltétlenül), epigasztrikus vagy köldök körüli lokalizációval, esetleg "a bárban" fellépő fájdalommal, amelyet időnként nehéz étkezés is kiválthat.

A steatorrhoea (terjedelmes, pépes, avas széklet) meglehetősen késői jel, amikor a felszívódási zavar már bekövetkezik, és mindig súlycsökkenéssel jár.

A krónikus alkoholizmus kórtörténetében (elismert vagy nem ismert) fontos diagnosztikai elem. A beteg túlzott és elhúzódó alkoholfogyasztásának megismerése érdekében nagyon szükséges a rokonok kórelőzményének elkészítése.

etiológiája

Krónikus alkoholizmus a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás vezető oka, és ennek több mint 90% -át generálja krónikus hasnyálmirigy-gyulladás. A tiszta alkohol mérgező dózisa férfiaknál 60-70 ml/nap, nőknél 40 ml/nap felett van. A boncoláskor a krónikus alkoholisták 45% -ánál morfológiai változások mutatkoztak a PC-ben, még akkor is, ha klinikailag nem voltak betegség jelei. A klinikai tünetek krónikus hasnyálmirigy-gyulladás általában későn, 10-20 év jelentős alkoholfogyasztás után áll be. Néhány betegnél egyidejűleg olyan elváltozások is előfordulhatnak, mint az etanolos májbetegség (steatosis, alkoholos hepatitis vagy akár alkoholos májcirrózis).

Epekövek, bár ez határozott tényező a PA számára, nem PC generátor. Tehát kolecisztektómia tünetmentes betegeknél az a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás indokolatlan, csakúgy, mint kolecisztektómiában a krónikus hasnyálmirigy-elváltozások kötése egy régi epekőhöz.

hiperkalcémia a hyperparathyreosis miatt a másik lehetséges etiológiai tényező okrónikus ancreatitis.

Ductalis akadályok adta: hasnyálmirigy-traumák, hasnyálmirigy-daganatok, oddianus szűkület, Wirsung-kövek, veleszületett ductalis rendellenességek, mint például a pancreas divisum (veleszületett rendellenesség a ventrális és a dorzális embrionális csatornák elégtelen összeolvadása miatt). Ebben az esetben a hasnyálmirigy-lé nagy részét a Santorini-segédcsatorna üríti ki a kiegészítő papillába, amely szűkület esetén magas vérnyomáshoz és PC-hez vezet).

Örökletes hasnyálmirigy-gyulladás autoszomális domináns gént foglal magában. Ebben az esetben fontos a család története.

Különböző feltételek mint például az alultápláltság (trópusi PC Indiában, Afrikában, Dél-Ázsiában), hemochromatosis (barnító cukorbetegség - az ok a vas, a májban, a hasnyálmirigyben, a szívizomban).

Összefoglalva, a PC szinte kizárólagos oka a krónikus alkoholizmus.

Patogenezis

Krónikus alkoholizmus körülményei között a hasnyálmirigy a normálnál magasabb fehérjekoncentrációval rendelkező hasnyálmirigy-levet választ ki. Ezek a fehérjék kicsapódhatnak, fehérdugaszokat képezve, amelyek ductalis obstrukciót (a kis csatornák elzáródását) generálnak, a hasnyálmirigy enzimjeinek retrográd aktivációjával. Néhány fehérje dugót kalcium-karbonáttal történő impregnálással meszesítenek.

Számítások kialakítása elősegíti a "litosztatin" (eredetileg "PSP-hasnyálmirigy-kőfehérje") hasnyálmirigy-szintézisének alkohol általi megváltoztatása, amely megakadályozza a hasnyálmirigy-lében lévő kalcium-karbonát-kristályok magképződését és kicsapódását. Az elzáródásokat követően egyes csatornák megrepednek, enzimaktivációval, más csatornák kitágulnak, és megjelenik a periductalis fibrózis, új szűkületekkel. Szövetkárosodás következik be, kalcium lerakódás.

Kóros anatómia

A hasnyálmirigy nehezen tapintható, leggyakrabban kicsi, ritkábban hipertrófiás, sőt néha pseudotumoros is lehet (intraoperatív diagnosztikai hibákat generál biopszia hiányában).

Mikroszkóposan a fibrózis és a lymphoplasmacytic infiltrátum jelenik meg az acini körül. A csatornák egyenetlenül kitágultak, fehérdugókkal és több mm-es wirsungi kövekkel.

Diagnosztikai

A betegség leggyakrabban alattomos kezdettel jár, néha megnehezítve a megkülönböztetést az akut alkoholos pancreatitis ismétlődő töréseitől. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a férfiaknál 3-4-szer gyakoribb (vagy még inkább), mint a nőknél.

A diagnózist általában 40 éves kor után állapítják meg, de néha akár 30 éves kor körül is diagnosztizálhatók esetek (genetikai tényező lehetséges).

A klinikai képet a fájdalom uralja, amely lehet epigasztrikus, köldök körüli vagy bár. Gyakran sugározhat hátulra. Lehet felkavaró, idegesítő, ritkán alkalmi, de néha intenzív, szinte végleges, rokkant. A fájdalmat gyakran étrend okozza (az enzimszekréció serkentésével), ezért a betegek krónikus hasnyálmirigy-gyulladás inkább nem esznek, csak alkoholt fogyasztanak, ami fájdalomcsillapító hatással lehet rájuk.

A PC 10-20% -ának százalékában a fájdalmas tünetek hiányozhatnak, a betegséget véletlenül végzett képalkotó vizsgálat (ultrahang) során fedezik fel. A betegség egyéb tünetei lehetnek obstruktív sárgaság, a hasnyálmirigy-fej összenyomódása a choledochuson, steatorrhea malabszorpciós szindróma, másodlagos cukorbetegség, amely a meszesedő PC-k 50-70% -ában fordulhat elő).

A klinikai vizsgálat általában nem hoz releváns adatokat, a fájdalom a has felső részében lokalizálódik. Ritkán tapintható meg egy nagy hasnyálmirigy-pseudocysta, vagy gyanú merül fel a hasnyálmirigy pleurális vagy peritonealis folyadékgyülemében (gazdag hasnyálmirigy-enzimekben).

Paraklinikai vizsgálatok

A biológia enyhe vagy mérsékelt növekedést mutathat az amilázémiában, az amylazuriában vagy a szérum lipázban. Az értékek nem olyan magasak, mint az akut hasnyálmirigy-gyulladásban (csak a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás hátterében fellépő akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén), de a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, ami kvázi normális szérummal vagy vizeletenzimekkel járhat (a hasnyálmirigy szövetének fennmaradó tömege csökken).

A székletzsír-adagolás kimutathatja a steatorrhea-t (székletenként naponta több mint 7 g vesztett zsírt) kvantitatív vizsgálattal vagy esetleg szemikvantitatív vizsgálattal (székletfestés szudáni vörös színnel).

A fehérje veszteségnek a székletben - kreatoreában való adagja 2,5 g/nap fölött kifejezi a fehérje rosszindulatú emésztését.

A vércukorszint megemelkedhet a másodlagos cukorbetegség miatt; esetleg egy TTGO (orális glükóz tolerancia teszt) szubklinikai cukorbetegséget mutathat ki.

Képalkotó értékelés jelenleg a diagnózis leggyakoribb módja krónikus hasnyálmirigy-gyulladás. A véletlenszerű képalkotó értékelések gyakran diagnosztizálhatják a tünetmentes PC-ket, vagy feltárhatják az atipikus hasi fájdalom okát, amely hosszú ideje fejlődik.

radiológia üres hasi röntgenfelvétel elvégzésével feltárhatja a hasnyálmirigy meszesedésének jelenlétét kb. A meszesedő PC-k 30% -a. A radiológiai kép központosítását az epigasztrikus (hasnyálmirigy) régióban végzik, és kétség esetén egy profil röntgenfelvétellel bizonyítani lehet a meszesedések helyét a gerinc felett.

ultrahang a fejlett krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásának leggyakoribb módszere. Az ultrahangvizsgálattal kiemelhetők a diffúz hasnyálmirigy-meszesedések, a hasnyálmirigy-heterogenitás (a hasnyálmirigy inhomogén megjelenése), a Wirsung-csatorna 3 mm-nél nagyobb dilatációja (patológiás körülmények között akár 7-10 mm is lehet), wirsungi kövek jelenlétével (hiperechoikus képek a csatornában), hátsó árnyékkal), a fejben, a testben vagy a hasnyálmirigy farkában elhelyezkedő hasnyálmirigy pseudocysták (változó méretű, általában 1-10 cm közötti, de néha óriási méretekkel rendelkező transzszonikus képek) jelenléte. Nem minden esetben krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (PC) rendelkezik mindezekkel az ultrahang jelekkel, de gyakran társíthatók. Az ultrahang tapasztalat fontos a PC diagnózis ultrahang meghatározásához.

Számítógépes tomográfia pontos és pontos módszer a morfológiai változások diagnosztizálására a PC-ben, valamint az evolúciójának nyomon követésével az időben. Minden kezdeti értékelés esetén, vagy olyan esetekben jelzik, amikor az ultrahang nem éles. A kisebb meszesedések vizualizálása, akár elhízott vagy duzzadt betegek értékelésének lehetősége is jobbá teszi az ultrahangot (de az ár is jóval magasabb).

Retrográd endoszkópos pancreatográfia (ERCP) rávilágít a hasnyálmirigy-csatorna morfológiai aspektusára, szabálytalan, szűkületekkel és dilatációkkal, amelyek bekövetkeznek krónikus hasnyálmirigy-gyulladás(PC). Hasznos módszer még a meglehetősen korai szakaszban is, de kb. Az esetek 5% -a. A hasnyálmirigy-csatorna megjelenése MRI-pancreatográfiával is értékelhető.

EUS (EUS) ötvözi az endoszkópiát az ultrahanggal, és hasznos és pontos módszer a PC diagnosztizálására, feltárva a hasnyálmirigy szövetének inhomogenitását, a Wirsung csatorna tágulását, a meszesedések jelenlétét a hasnyálmirigy parenchymájában és az esetleges wirsungi köveket. Ez a legpontosabb módszer a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálására, még csecsemőkorban.

Hasnyálmirigy szekréciós tesztek lehetővé teszi a hasnyálmirigy funkcionális tartalékának értékelését. Ezek a tesztek:

a Lundh-teszt;
szekretin teszt;
PABA teszt;
pancreolauril teszt;
széklet-elasztáz -1 teszt.

A Lundh-teszt a hasnyálmirigy-enzimek (lipáz, tripszin és amiláz) adagolásából áll a hasnyálmirigy-lében, amelyet nyombélcsöves csövekkel nyernek, ételstimuláció után.

Secretin teszt abból áll, hogy a szekretin segítségével serkentik a hasnyálmirigy-szekréciót (amely általában növeli a szekréciós térfogatot, valamint a hidrogén-karbonát-szekréciót). Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén mind a szekréciós térfogat, mind a hidrogén-karbonát áramlási sebessége csökken. Ez a teszt kombinációban is elvégezhető, szekretin stimulációt alkalmazva ceruleinnel (szekretin-cerulein teszt).

A PABA teszt (vagy benthiromid-teszt) a PABA-hoz (paraaminobenzoesavhoz) kapcsolt polipeptid adagolásából áll. A kimotripszin hatása alatt a peptid feloldódik a PABA-ban, amely újra felszívódik, majd kiválasztódik a vizelettel. Így a csökkent PABA elimináció a hasnyálmirigy-szorongás közvetett jele.

Pancreolauril teszt: a szubsztrát lipid, fluoreszceinnel jelölt.

A hasnyálmirigy-észterázok hatására a fluoreszcein feloldódik, felszívódik és kiválasztódik a vizelettel, amikor adagolható.

Ezeket a hasnyálmirigy-szekréciós vizsgálatokat, mivel fáradságosak, viszonylag ritkán végezzük.

A fekális elasztáz 1 teszt egy hasnyálmirigy-funkcionális teszt, amely a korai hasnyálmirigy-elégtelenséget tárja fel, és a jelenleg alkalmazott standard teszt.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás osztályozása

krónikus hasnyálmirigy-gyulladás fájdalommal (szakaszos vagy folyamatos),
krónikus hasnyálmirigy-gyulladás tünetmentes.

A PC anatómopatológiai formái:

krónikus hasnyálmirigy-gyulladás obstruktív - a Wirsung csatorna jelentős kiterjedésével;
krónikus hasnyálmirigy-gyulladás meszesedés - ahol a hasnyálmirigy parenchyma meszesedése dominál;
krónikus hasnyálmirigy-gyulladás vegyes forma meszesedésekkel és duktális dilatációkkal.

A betegség fejlődése krónikus, súlyosbodásokkal jár. Eleinte tünetmentes lehet, de idővel tünetessé válik, és a legfontosabb elem leggyakrabban a fájdalom. Az alkoholfogyasztás teljes megszüntetése jótékony hatással lehet a fájdalomra, de nem mindig. Idővel megjelenik a rosszindulatú emésztés másodlagos alultápláltsággal.

szövődmények

szövődmények krónikus hasnyálmirigy-gyulladás lehet:

Hasnyálmirigy-álciszta, néha még kompressziós is.
Hasnyálmirigy-tályog, amely hasnyálmirigy-álciszta fertőzésével következik be.
Visszatérő, általában nem túl bőséges amiláz-gazdag ascites, amely lehet szerocitrin vagy esetleg vérzéses (ezért a megmagyarázhatatlan ascites mellett mindig az ascites folyadékban lévő amilázokat határozzák meg).
Obstruktív sárgaság, a choledochusnak a hipertrófiás hasnyálmirigy-fej által történő összenyomásával (nehéz diagnosztikus differenciálás hasnyálmirigy-fejfájás neoplazmával).
A lépvénás vagy portális vénás trombózis a szomszédos gyulladás miatt.

Kezelés

Diétás kezelés

Néhány étrendi intézkedéssel kezdődik, amelyek közül a legfontosabb az alkohol teljes és végleges elnyomása. A bőséges, zsírban, de fehérjében is gazdag étkezések, amelyek serkentik a hasnyálmirigy szekrécióját, súlyosbíthatják a fájdalmat.

A BP akut epizódjai a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kórházi kezeléssel, böjtöléssel, parenterális táplálással, esetleg nasogastricus csővel, fájdalomcsillapító gyógyszerekkel, savas antiszekretoros gyógyszerekkel kezelik (a nyombél savassága serkenti a hasnyálmirigy szekrécióját).

Gyógyszeres kezelés

A gyógyszerek kezelése krónikus hasnyálmirigy-gyulladás tartalmaz:

Fájdalmas epizódok fájdalomcsillapítói (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral).
A hasnyálmirigy enzim szubsztituensei, amelyek enyhíthetik a tüneteket a hasnyálmirigy szekréciójának csökkentésével, negatív bio-visszacsatoló hatással. Az adagoknak magasnak kell lenniük, még felszívódási zavar nélkül is.

Magas lipáztartalmú készítményeket használnak: Creon, Mezym forte, Panzytrat, Festal, Cotazym, Nutryzym, Digestal forte stb. A gyomornedvektől védett (enteroszolubilis) készítmények előnyösek, mivel a lipázt savas gyomornedv hatására semlegesítik. Malabszorpció jelenlétében, malabszorpcióval együtt, a helyettesítő fermentek dózisának magasnak kell lennie, legalább 20 000 U lipáz/tömeg. Ha a készítmény nincs gyomorvédelem alatt, étkezés előtt, 30 percig kell beadni. antiszekretor (ranitidin, cimetidin). Ha a rosszindulatú emésztés ellen ilyen módon nem lehet küzdeni, akkor közepes láncú triglicerideket adhatunk hozzá 40 g/nap dózisban (könnyebben felszívódó kókuszolaj, részben megakadályozva a felszívódási zavarokat).

Alternatív terápia

endoszkópos: endoszkópos terápia krónikus hasnyálmirigy-gyulladás jelenleg egyre nagyobb teret nyer e betegek megoldásában. A megfelelő eredmények elérése érdekében a betegeket körültekintően kell kiválasztani az endoszkópos beavatkozás típusa tekintetében. Az alkalmazott technikákat a következők képviselik:

sebészet: hiperalgéziás formákban a cöliákia plexus blokkolható (amely echoendoszkóposan is elvégezhető), szubtotális vagy teljes pancreatectomia, különféle bypass vagy dekompressziós technikákat alkalmaznak (laterális pancreatojejunostomy).