L; Elkerülhetetlen-e az exokrin és endokrin elégtelenség a hasnyálmirigy-műtét után

összefoglaló

A hasnyálmirigy-rendellenességek javallatainak kiterjesztése a jóindulatú elváltozásokra és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (CP) természetes kórtörténetének jobb megismerése szükségessé tette a hasnyálmirigy-műtét funkcionális eredményeinek értékelését. Még akkor is, ha a hasnyálmirigy-parenchima egészséges, a cephalus duodeno-pancreatectomia (CPD) a legtöbb esetben exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséghez vezet, amelyhez hasnyálmirigy-kivonatok szükségesek. A cukorbetegség kockázata a CPD-től kevesebb, mint 10%; CP esetén a beavatkozás által kiváltott "túlzott kockázat" szintén kevesebb, mint 10%. A bal pancreatectomia (PG) nem okoz exokrin hasnyálmirigy-elégtelenséget. Ezzel szemben a PG a cukorbetegség kialakulásához vezethet egészséges hasnyálmirigyben, ha a hasnyálmirigy parenchyma legalább 75% -át magában foglalja. PC-n a PG egyértelműen növeli a betegséghez kapcsolódó cukorbetegség kockázatát. A bypass beavatkozások közül a wirsungo-emésztő bypass késleltetheti a CP-hez kapcsolódó cukorbetegség kialakulásának kockázatát.

Bevezetés

Néhány éve a hasnyálmirigy-műtétet elsősorban az exokrin hasnyálmirigy és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (CP) esetében jelezték. A rákos reszekció után megfigyelt gyenge túlélés lehetetlenné tette a pancreatectomia funkcionális következményeinek tanulmányozását. A CP reszekciója után a műtét eredményeit elsősorban a fájdalom vagy a súlygyarapodás alapján értékelték, és a műtét funkcionális következményeit összefonták a CP következményeivel.

Jelenleg a műtétet gyakran jóindulatú daganatok vagy csökkent rosszindulatú daganatok esetén jelzik. Ezeknek a daganatoknak a hasnyálmirigy-reszekciók lehetővé teszik a túlélést. A PC-sebészet most az endoszkópos technikákkal versenyez. Ezek a pontok most indokolják a hasnyálmirigy-műtét funkcionális eredményeinek pontos értékelését.

Hasnyálmirigy-reszekciók

Cephalic duodeno-pancreatectomia (CPD)

A CPP magában foglalja a hasnyálmirigy fejének kivágását az isthmus, a duodenum és a fő epevezeték alsó részének metszésével, esetleg a gyomor és a pylorus disztális részének reszekciójával. A folytonosság leggyakrabban alkalmazott helyreállítása abból áll, hogy a jejunumot a hasnyálmirigyzel, az epevezetékkel és a gyomorral (1. ábra) vagy a duodenummal anasztomozizálják, ha a pylorus megmaradt (2. ábra). 1 A hasnyálmirigy-emésztés folytonosságának helyreállítása hasnyálmirigy-gyomor anasztomózissal is lehetséges. 1

exokrin

Összességében a rák CPP-je az esetek 65-80% -ában jár együtt öt-tíz kiló átmeneti súlycsökkenéssel. 2,3 Ez a fogyás egy év után részben korrigálódik, és az esetek 5% -ában stabilizálódik az egészséges testsúly alatt, kivéve a daganat kiújulását. 4 Másrészről, a PC-s CPD után a súlyváltozás leggyakrabban felfelé mutat. 5 Ez a különbség összefüggésben áll (kevéssé fejlett daganattal olyan betegben, aki rák esetén alig fogyott, és gyengítő hasnyálmirigy-fájdalomra, amely korlátozta az ingestát CP esetén), valamint a corporeocaudalis parenchima minőségével (egészséges hasnyálmirigy vagy upstream hasnyálmirigy-gyulladás tumor esetén, hasnyálmirigy-gyulladás az exokrin parenchima atrófiájával, vagy akár endokrin CP esetén).

A CPP hasnyálmirigy-reszekciója a parenchimális térfogat 30-40% -át, és a Langherans-szigetek alacsonyabb százalékát teszi ki, amelyek előnyösen bal oldalon helyezkednek el. 6 Preoperatív cukorbetegség hiányában a cukorbetegség csak a CPP 0–7% -át bonyolítja rák esetén. 2,7,8 A rákbetegségben korábban fennálló cukorbetegség gyakran súlyosbodik 8, és a közelmúltban a rákkal kapcsolatos cukorbetegség a CPP után elmúlhat. 9.

A CP után a CPD után az endokrin funkció romlása nem tűnik különbözõnek a betegség spontán lefolyásával járó állapottól. 10 Leggyakrabban a cukorbetegség több mint egy évvel a CPD után jelentkezik, és összességében a betegek 20-30% -a cukorbeteg három vagy öt évvel a CPD után. 11,12,13 Az alkoholos CP-ben szenvedő betegeknél a cukorbetegség a rosszabb távolsági túléléssel jár, összefüggésben a cukorbetegség szövődményeivel és az egyensúly megteremtésének nehézségeivel ezen a területen. 13.

Az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség a CPD után is gyakori, még egészséges parenchymában is. A rákos CPP után a betegek 30-60% -ának hasnyálmirigy-enzimeket kell szednie a klinikai steatorrhoea korrigálása érdekében. A mechanizmusok, amelyek megmagyarázhatják az egészséges hasnyálmirigy exokrin elégtelenségét, a következők: a) a hasnyálmirigy-emésztő anastomosisának szűkülete; b) a szekréció funkcionális rendellenességei (étkezés közbeni stimuláció hiánya a nyombél vázának eltávolítása miatt 7; c) hasnyálmirigy-gyomor anastomosis esetén az enzimek inaktiválása a gyomor pH-jával; és d) a hasnyálmirigy csökkent szekréciós kapacitása, ha besugározták. 14 Úgy tűnik, hogy a hasnyálmirigy-emésztő anasztomózis típusa nem befolyásolja egyértelműen az exokrin funkciót a rák CPD után. 15 Ezen túlmenően az anastomosis típusától függetlenül egyenértékűnek tűnik azon betegek százaléka, akiknek a műtét után több mint egy évvel hasnyálmirigy-kivonatokat kell szedniük. 2,4,7,8 A CP CPD után a betegek körülbelül 75% -ának kell hasnyálmirigy-kivonatot szednie preoperatív 40-50% -kal szemben. 11.16

A peptikus reszekció következményei a következők: kicsi gyomor szindróma, gastrojejunal anastomotikus fekély, dömping szindróma és késleltetett gyomorürülés. A kicsi gyomor szindróma előfordulási gyakorisága rosszul ismert, valószínűleg a gyomor reszekciójának mértékének változékonysága miatt (antrectomia, 50% vagy 66% disztális gastrectomia). Az anasztomotikus fekély előfordulása 5% és 20% között mozog. 8,17 A fekély vérzéssel vagy perforációval járhat. Az antiszekretoros kezelés szisztematikus felírása a CPD-t követő hónapokban csökkenti a fekély kockázatát és elkerüli a vagotomia kellemetlenségeit. A disztális gyomor-eltávolítással járó CPD utáni dump-szindróma előfordulási gyakorisága 3% és 10% között van. 3,18,19 A késleltetett gyomorürülés átmenetileg jelentkezik azoknak a betegeknek körülbelül 15% -ánál, akiknél CPP volt disztális gasztrektómiával. 19,20 Ez a rosszul ismert kórélettani funkcionális rendellenesség igazolja a tüneti kezelést (beleértve a prokinetikát is), amely több hétig is eltarthat. 19.20