Limfangioleiomyomatomatosis (LAM) el-IPH; Szövegek oktatása speciális patológiában

Lymphangioleiomyomatosis (LAM)

meghatározás
A lymphangioleiomyomatosis egy cisztás tüdőbetegség, amelyet a simaizom-szálak diffúz, nem rosszindulatú szaporodása jellemez a nyirokerek falában. Leggyakrabban a tüdő érintett, 1 de a mediastinalis, a hasi, a 3 és a retroperitoneális nyirokcsomók is érintettek lehetnek. 2, 4, 7 Különbséget tesznek egy szórványos forma és egy olyan forma között, amely a gumós szklerózis összefüggésében fordul elő. 1 LAM a betegek körülbelül egyharmadában alakul ki a tuberous sclerosis részeként. 1, 2

Járványtan
A LAM egy ritka betegség, amely csak a fogamzóképes 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 éves nőket érinti, és általában 50 éves kora előtt fordul elő. 7 A prevalenciát 1 000 000-ből 1-re becsülik. 2., 4. Örökletes teher nem bizonyítható. 7.

Patogenezis
A LAM etiológiája nem világos. Van azonban kapcsolat a TSC-2 gén szomatikus mutációjával, amely tumor gátló gén, amely tuberous sclerosishoz társul. 2, 4 Míg a gumós szklerózis csíravonal mutáció, a LAM csak szórványos mozaik mutáció. Ezek a mutációk befolyásolják az mTOR jelátviteli útvonalat. Ennek a szignálútnak a gátlása sikertelenül mTOR túlexpresszióhoz vezet, ami viszont kedvez a sejtek szaporodásának. 1
A tuberous sclerosis lehetséges összefüggéseit többek között azzal a ténnyel vitatják meg, hogy a betegek egyharmada a LAM-ban lévőkkel azonos tüdőváltozásokat tapasztal. Ezért 4 LAM-ban szenvedő beteget gondosan át kell vizsgálni a tuberous sclerosis jelenléte szempontjából. 4
Az a tény, hogy a LAM túlnyomórészt premenopauzás nőknél fordul elő, és súlyosbodik, ha az ösztrogén receptor státusza magas, valószínűsíti a hormonfüggőséget, 3 de a jelenlegi ismeretek szerint ez már nem játszik további patogenetikai és klinikai szerepet, és alig van terápiás szerepe. 4

Makroszkópia
Makroszkóposan a többnyire megnagyobbodott 2 tüdő szivacsos konzisztenciájú 7 és diffúz behatolást mutat különböző méretű vékony falú cisztákkal. A ciszta átmérője 0,5-2 cm között változik, de egyes esetekben akár 10 cm is lehet, és - mint az emphysemában - megnagyobbodhat. (A méhsejtes tüdő képe 5, 2, 4 Az érintett nyirokcsomók általában megvastagodtak és szivacsos felületűek, mint a tüdők. 2, 5 A mellkasi csatorna megnagyobbodott és chyle-tal van megtöltve. 2, 5 Lehetnek chylous ascites is. 2, 5

mikroszkópia
Szövettanilag diffúz, néha noduláris, kifejezett perivascularis, peribronchialis és subpleuralis növekedés tapasztalható az éretlen simaizomrostokban („simaizom-szerű” sejtek 1), amelyek bőséges nyirokhasadékokat tartalmaznak. 2, 4, 7

478. ábra: Perivascularis simaizomsejtek szaporodása lymphangioleiomyomatosisos betegben

Ezenkívül a 4 alveoláris septumban terjedés van, papillómás kiemelkedéssel az alveoláris tisztásba. 5, 7 Ezeket a speciális simaizom sejteket ma LAM sejteknek nevezik. A méhsejtes tüdő általában csak a betegség előrehaladtával jelenik meg, és az alveoláris falak területén a bronchiolák elzáródásával párosuló repedések okozzák, amelyek fokális cisztás elváltozások kialakulásához vezetnek. 4 Ennek a cisztaképződésnek az oka a metalloproteinázok felszabadulása, amelyek proteolitikus aktivitása tönkreteszi az alveoláris septumokat, ami nagy cisztás elváltozásokat eredményez. 4 A vénafalak növekedése vérpangáshoz, kapilláris vérzésekhez és siderosishoz vezethet. 2, 5 A nyirokcsatornákat többnyire obstruktív izomnövekedések tágítják, a nyirokcsomókban lévő szövetet izomnövekedések váltják fel, amelyek körülveszik a nyirok által töltött üregeket. 5 Morfológiailag háromféle LAM-sejt különböztethető meg:

1. Orsó alakú sejtek: expresszálják a proliferációs marker PCNA-t, gyengén reagálnak a HMB-45-gyel és felszabadítják a mátrix metalloproteináz MT1-MMP-t. 4
2. Epitheloid sejtváltozat: erősen reagál a HMB-45-gyel, ritkán PCNA pozitív, és csak kis mennyiségű MT1-MMP-t expresszál. 4
3. Kis kerek forma: Ezt még mindig nem nagyon jellemzik. 4

Immunhisztokémia
Az izomsejtek immunhisztokémiai pozitivitást mutatnak az a-aktin, a dezmin és a vimentin iránt. 1, 2, 4, 7 A LAM-sejtek másik jellemzője, hogy festhetők a HMB-45-re, amely marker a 100-as glikoprotein. 1, 2, 4 Ez az eumelanin szintézis prekurzor fehérje, és általában melanocitákban expresszálódik. A LAM diagnosztika részeként 100% -os specifitással rendelkezik. 4 Meg kell azonban jegyezni, hogy nem minden LAM-sejt expresszálja a HMB-45-et, de ez az expresszió 20-70% között változhat. 4 LAM-sejt expresszálja a hormonreceptorokat is. (Ösztrogén és progeszteron) 4

klinika
A betegek gyakran panaszkodnak köhögésre és progresszív nehézlégzésre, különösen edzés közben. 2, 4, 5, 7 A pneumothorax az esetek 50% -ában figyelhető meg; 1, 2, 4, 5, 7 emphysema 7 vagy hemoptysis 5, 7 alkalmanként jelen lehet. Chylothorax (10% d. F.), 2, 4, 5, 7 és tartós mellkasi fájdalom ritkán fordul elő. 2 Jobb szívelégtelenség alakulhat ki a betegség előrehaladtával. 5 Alkalmanként a száraz háttérzajok is hallhatók. A chylous ascites gyomor-bélrendszeri megnyilvánulásai viszont sokkal ritkábbak. 3 Továbbá a megnagyobbodott retroperitoneális nyirokcsomók és a vese angiomyolipomái hasi kellemetlenségeket okozhatnak. 2

A LAM diagnózisa gyakran késik. 2, 4 A tünetek megjelenése és a diagnózis között általában legfeljebb négy év áll rendelkezésre. A 2, 4 LAM-ot ezért differenciáldiagnosztikával kell tisztázni minden visszatérő pneumothoraxban, emphysemában, chylothoraxban vagy angiomyolipomában szenvedő betegnél.

Megkülönböztető diagnózis
A differenciáldiagnózis során a következő betegségeket kell figyelembe venni és/vagy kizárni:

A simaizom-proliferációval is járó betegségek, például: a simaizmok hiperpláziája az interstitiumban idiopátiás tüdőfibrózisban, pulmonalis hipertónia és emphysema esetén. 2, 4, 7
Sima izomsejt neoplazmák, például: jóindulatú metasztatikus leiomyomák, 7 leiomyosarcomák és különféle cisztás szarkómák. 2, 4
többféle tüdő leiomyomatous hamartoma 7
Histiocytosis X 2

Bonyodalmak

Bullae és pneumothorax a bronchiolák LAM-sejt által történő elzáródásának és a légzési áramlás elzáródásának eredményeként 1, 4
Chylothorax és chylous ascites a nyirokerek szűkülete miatt. 1, 2, 4 Ritka esetekben chylous pericardialis folyadék alakulhat ki. [2]
Hemosiderosis és hemoptysis a venulák elzáródása miatt [2], 4, 5
Pulmonalis magas vérnyomás cor pulmonale-vel és légzési elégtelenséggel 2

előrejelzés
Korábbi vizsgálatokban a progresszív légzési elégtelenség 6 a diagnózist követő 10 éven belül halálhoz kapcsolódott. 2, 7 Egy újabb tanulmány szerint a prognózis, részben egy korábbi diagnózis miatt, sokkal jobb, ha a jelenlegi 10 éves túlélési arány 80% körüli, a 15 éves túlélési arány pedig 70% körüli. 4 A betegség leállása a gyakori progresszió ellenére is lehetséges. 4 Tüdőtranszplantáció esetén 5 éves túlélési arány 51%. 4 Elszigetelt jelentések történtek a LAM megismétlődéséről a transzplantációban. 1, 3, 4 A tüdőtranszplantációt követő LAM-betegek prognózisa jobb, mint a tüdő Tx-ben szenvedő többi betegcsoporté. 1

További irodalom

Ritka cisztás tüdőbetegségek: lymphangioleiomyomatosis, tüdő Langerhans sejt histiocytosis, lymphocytás intersticiális tüdőgyulladás
Prasse A, Kayser G. Ritka cisztás tüdőbetegségek: lymphangioleiomyomatosis, tüdő Langerhans-sejt hisztocitózis, limfocita intersticiális tüdőgyulladás. Német Orvosi Hetilap. 2010. március; 135 (10): 461-5. Epub 2010. március 2.

Az AFIP archívumából Lymphangioleiomyomatosis: Radiológiai-patológiai összefüggés
G.F. Abbott, MD és mtsai; Az AFIP archívumából Lymphangioleiomyomatosis: Radiológiai-patológiai összefüggés; RadioGraphics 2005; 25, 803-828

Lymphangioleiomyomatosis (LAM): az ascites és a pleura effúziók ritka oka
A. R. J. Schneider et al., Lymphangioleiomyomatosis (LAM): az ascites és a pleura effúziók ritka oka, Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1375-1378, Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York

Lymphangioleiomyomatosis
Ritka tüdőbetegségek: Pulmonalis Lymphangioleiomyomatosis U. Costabel, J. Guzman; Tüdő lymphangioleiomyomatosis; Pneumology 2002; 56, 309-315

1 A. Prasse, G. Kayser; Ritka cisztás tüdőbetegségek: lymphangioleiomyomatosis, tüdő Langerhans-sejt histiocytosis, lymphocytás intersticiális tüdőgyulladás, Dtsch Med Wochenschr 2010; 135: 461-465, Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York

2 G.F. Abbott, MD és mtsai; Az AFIP archívumából Lymphangioleiomyomatosis: Radiológiai-patológiai összefüggés; RadioGraphics 2005; 25, 803-828

3 A. R. J. Schneider et al., Lymphangioleiomyomatosis (LAM): az ascites és a pleura effúziók ritka oka, Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1375-1378, Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York

4 U. Costabel, J. Guzman, Pulmonalis Lymphangioleiomyomatosis; Pneumology 2002; 56: 309-315, Georg Thieme Verlage Stuttgart-New York

5 W.Remmele, Pathologie 2. kötet Emésztőrendszer, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2. kiadás 1996

6 W. Böcker, Patológia; Elsevier GmbH, München, 4. kiadás, 2008