LSG NRW - L 5 KR 59611 -

Észak-Rajna-Vesztfália Regionális Szociális Bírósága - L 5 KR 596/11 - 2013. február 28-i ítélet

Ha a súlycsökkenés után jelentős bőrredők alakulnak ki, sürgős orvosi szükség van a felesleges bőr és a bőr alatti szövet műtéti eltávolítására (testemelés), amely meghaladja az egyszerű bőrfeszesítés vágyát.

A felperes azt kéri, hogy az alperes térítse meg az úgynevezett "testemelés" költségeit.

Az 1976-ban született felperes az alperesnél biztosított betegség ellen biztosított. A múltban súlyos elhízástól szenvedett (magassága: 1,93 m - testtömege 190 kg-ig). Ezt kb. 99 kg-ra csökkentette. Ennek a súlycsökkentésnek az eredményeként a mellkasban, a törzsben, a fenéken, valamint a felkaron és a combon bőrráncok (néha jelentősek) keletkeztek.

2007. szeptember 11-én a felperes természetbeni ellátásként "testemelésre" folyamodott a törvényi egészségbiztosítás (GKV) részéről, 2007. szeptember 10-től háziorvosa, N. háziorvos jelentését benyújtva. A jelentésben N. úr többek között kijelentette, hogy a felperes jelentősen szenvedett a bőr és a bőr alatti szövetek feleslegétől. Különösen az a háttér, hogy a felperes személyiségében jelentős súlycsökkenés után stabilizálódott, nem fog megújulni a súlygyarapodás miatt, így a testemelés orvosilag javasolt.

Az alperes által kezdeményezett és a felperes ambuláns vizsgálata alapján adott jelentésben az Egészségbiztosítás Orvosi Szolgálata (MDK) 2007. október 16-án úgy vélekedett, hogy a kért műtét elvégzésének sürgős orvosi szükségessége nem látható. Ezen értékelés alapján az alperes elutasította a kérelmet (2007. november 8-i határozat).

Az ezzel szemben felhozott kifogással a felperes benyújtotta a St. B. Hospital L. (Dr. Dr. L. orvos) 2007. december 5-i igazolását, valamint a pszichológiai pszichoterapeuta Dipl.-Psych jelentését. Th. 2007.11.28-tól. Dr. L. rámutatott, hogy a bőrfelesleg területén ismételt gyulladásos reakciók alakultak ki, amelyeket helyileg kezeltek. A teljes testkép sebészi korrekciója két operatív lépésben javasolt. Dr. L. a „paraumbilicalis sérv diastasis recti-vel és a hasfal középvonalának instabilitásával” diagnózist is felállította. Dipl.-Psych. Th. A "mérsékelt reaktív depresszió" és a "szociális fóbiák" diagnózisával úgy vélekedett, hogy a torzító testjellemzők plasztikai korrekcióját pszichológiai szempontból szükségesnek tartotta.

A vádlott ezt követően visszavonta a 2007. november 8-i határozatot, és új vizsgálatot indított az MDK részéről. A felperes ambuláns vizsgálatát követően, 2008. február 25-én kelt jelentésben az utóbbi kijelentette: A has, az emlő és a comb túlzott bőrszövete csak akkor mutatott betegségértéket, ha a mindennapi életben releváns terápiás rezisztens dermatológiai betegségek vagy funkcionális korlátozások voltak, ezért műtét az egyetlen megmaradt kezelési lehetőség. Valószínűleg azonban mastopathia jelenlétében jelzik a szigorító műtétet a mell területén. A műtétet igénylő diastasis rectust nem sikerült meghatározni. A belgyógyász Dr., akit a vádlott bevitt a gynecomastia kivizsgálására. C. egy 2008. április 21-i jelentésben közölte, hogy normális hormonállapotú, szonográfiailag nem feltűnő mellleletekkel és radiológiai vizsgálat után nincs nyoma gynecomastia. 2008. május 28-i nyomonkövetési jelentésben az MDK bejelentette, hogy a kért műveletet nem lehet jóváhagyni. Ezt követően az alperes ismét elutasította a kérelmet (2008.06.09-i határozat).

A felperes ezt kifogásolta és a kezelőorvosai által benyújtott jelentésekre támaszkodott. Azt mondta, hogy az ülés fájdalmas volt számára az átfedő bőr miatt. Ezenkívül az átfedő bőr eltolódása állandó instabilitást teremt. Ezenkívül a hasi régióban gyakoribbak voltak a kopásnyomok, ami viszont részben tályogokhoz vezetett volna. Ebben a tekintetben a háziorvosa kezeli. Az alperes elutasította a kifogást, és az MDK értékeléseire támaszkodott (2008.11.06-i kifogásközlés).

A perben a felperes előterjesztette: A kért művelet egyrészt a mentális betegségek megelőzését, másrészt a krónikus bőrbetegségek kezelését szolgálja. A bőr masszív gyulladásos megnyilvánulásai a rátett bőrfeleslegek területén már előfordultak. Ezenkívül jelentős panaszok vannak ülve, amelyek szintén a bőr feleslegére vezethetők vissza.

A felperes kérte,

a 2007. november 8-i határozat visszavonására a 2008. június 11-i kifogási határozat formájában, és kötelezze az alperest, hogy térítse meg a saját maga által beszerzett test felemelésének költségeit 11 724,45 euró összegben.

Az alperes kérte,

Ez lényegében a megtámadott határozat tartalmán alapult.

N. háziorvos a felperes által 2008. június 25-től benyújtott jelentésben kijelentette, hogy a felperes nagyon kivörösödött és részlegesen szivárgó ekzémával (35 x 6 cm) jelentkezett a hashajlaton belül. Megfelelő kenőcs kezeléssel a megállapítások körülbelül nyolc nap múlva normalizálódtak. A gyulladás hasonló jeleit - ezúttal a bal mell alatt is - 2008. május 26-án és 2008. június 19-én találták volna meg. Elmondása szerint a bőrfelesleg területén fellépő irritációt és gyulladást szakmai és sporttevékenység okozza.

A bőrgyógyász Dr. T. (a felperes egyszeri bemutatása 2008. december 3-án) a felperes által 2009. június 4-én küldött jelentésben arról számolt be, hogy a pericarpus redője és a submammary területén jelenleg intertriginous erythema és erózió van. Ennek oka a masszív bőrrepedés kialakulása.

Az alperes 2009. július 24-én tett nyilatkozatában az MDK kijelentette, hogy a cutis laxa abdomines kezelésének szükségessége krónikusan visszatérő, terápiás-refrakter intertriginous ekcéma jelenlétében jelentkezik (frusztráló dermatológiai kezelés legalább hat-nyolc hétig, a bőr szárazon tartásával és a helyi alkalmazással naponta kétszer). és ezzel egyidejűleg a bőr egyértelmű duplikációja és funkcionális hátránya volt a csípőhajlításban. Mindkét kritérium még a bemutatott orvosi dokumentumok alapján sem teljesül.

A szociális bíróság (SG) jelentéseket kapott N. háziorvostól (2009. április 27.) és a bőrgyógyász dr. T. (2009. június 4.), mindkettő lényegében egyetértett abban, hogy a műveletre szükség volt.

2009 októberében a felperes bőrfeszesítésen esett át mind a mell, mind a has és a hát területén. A sebész Dr. L. 8925,32 euró összeget (2009. november 22-i számla), a Szent B. Kórház 1500 eurót (2009. november 19-i számla) és az altatóorvos Dr. Fg. 1299,13 euró összeg (2009. december 3-i számla). Egyre 2010.06.10-én a kantoni kórházban T.H. A felkar és a comb emeléséért a felperest 11 600,00 SFR (= 8 144,35 euró) összeggel terhelték meg.

A főtitkár 2011. szeptember 22-i ítéletével elutasította a panaszt, és a szakértő Dr. megállapításaira támaszkodott. E-Ny. támogatott.

2011. október 31-én a felperes fellebbezett a számára 2011. október 17-én kézbesített ítélet ellen.

Azt állítja: A szakértők nyilatkozatai szerint dr. F. jól látható, hogy a kérdéses műveletek elvégzése előtt elcsúfított testállapota volt. A főtitkár azon érve, miszerint torzulások csak akkor léteznek, ha a biztosított vonzza mások pillantását, és kíváncsiság tárgyává válik, azt mutatja, hogy kérelmét teljesíteni kellett volna. Amikor csupasz törzsével a friss levegőn mozgott, mások tekintetét megrajzolta, és így kíváncsiság tárgyává vált.

A felperes kéri,

változtassa meg a Düsseldorfi Szociális Bíróság 2011. szeptember 22-i ítéletét, és kötelezze az alperest 11 724,45 euró megfizetésére a 2008. szeptember 06-i határozat megsemmisítésével, a 2008.11.06.

Az alperes kérte,

Védi a megtámadott ítéletet.

További részletek a bírósági és adminisztratív akták tartalmára utalnak.

Döntési okok:

A fellebbezés megalapozatlan. A főtitkár joggal utasította el a keresetet. Mivel a felperesnek nincs igénye az alperessel szemben a perrel és a fellebbezéssel érvényesített összeg visszatérítésére. E tekintetben őt nem érinti hátrányosan a megtámadott határozat az SGG 54. cikk (2) bekezdésének 1. mondata értelmében vett kifogásközlési változatban.

Az eljárás tárgya csak a visszatérítési igény a 2009. októberében a Szent B. Kórházban a mindkét mell területén, valamint a has és a hát területén végzett bőrfeszesítő műtét vonatkozásában, amelyre a felperes az igényelt 11 724,45 euró összeget költött. A műtét megtérítése iránti kérelem a T.H. A felperes nem hajtotta végre a felszámított 11 600,00 SFR (= 8 144,35 euró) összeget (felkar és combemelés).

A mellfelület bőrfeleslegét illetően nem volt orvosi indikáció az elvégzett meghúzási műveletre. Ez nemcsak az ex officio szakértő, Dr. dr. E-Ny. A szakértő Dr. F. kijelentette, hogy kritikusan kell kezelni az emlő területén végzett szigorító műtét orvosi szükségességét. Mivel a nőgyógyászat - amely valószínűleg egy műtét orvosi indikációjához vezethet - kizárt. A sporttevékenység funkcionális károsodása, valamint a munkával összefüggő súlyos fizikai megterhelés nem értékelhető megbízhatóan. Az akták szerint a bőrirritáció csak kisebb mértékben jelentkezett.

Amennyire Dr. F. úgy vélte, hogy a mellkas területén torzulás történt, a szenátus ezt nem követheti. Nem minden fizikai rendellenesség elegendő ahhoz, hogy eltorzuljon. Ehelyett objektíven olyan szembetűnőnek kell lennie, amely oda vezet, hogy az érintett személy folyamatosan számos pillantást vonz, mások különös figyelme tárgyává válik, és ezért kivonul a közösség életéből, így az életben való részvétel A társadalom veszélyben van. Ez azt jelenti, hogy a fizikai szembetűnőségnek olyannak kell lennie, hogy az alkalmi találkozások során is észrevehetővé váljon a mindennapi helyzetekben kvázi „elmulasztva”, és rendszeresen mások érdekének az érintett személyhez fűződő érdekéhez kapcsolódjon (vö. BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 27. §, 14. sz., Juris marginális 14. szám; Szenátus, 2001. 05. 03. ítéletek - Az.: L 5 KR 221/00 és 2001.11.28. - L 5 KR 5/01). Amint a felperes által benyújtott fényképes dokumentációból következtetni lehet, a jelenlévő bőrfelesleg további ruházat nélkül is látható volt. Inkább megfelelő ruházat takarhatta őket, és különben csak különleges helyzetekben voltak kitéve mások tekintetének.

Amennyiben a felperes azt állítja, hogy a bőrfelesleg, különösen a fenék területén, korlátozta mozgékonyságát és ülőképességét, ellenkezni kell azzal, hogy az MDK orvosi vizsgálata keretében nem volt megállapítható a bőrredők kialakulása, amely funkcionálisan károsítja a csípőhajlítást. (lásd pl. az MDK 2007. október 16-i és 2008. augusztus 22-i jelentéseit). Az MDK 2008. augusztus 22-i jelentésében a fenék területén végzett fizikai vizsgálat alkalmával a cutis laxa csak kissé kifejezett formában igazolódott. Ugyanez volt a belső combok tekintetében is. Koszorúszerű bőrtöltések voltak, de a bőr nem fedte egymást.

Dr. Az eljárás további folyamata során az L. diagnózisa "Paraumbilicalis hernia diastasis rectus és a hasfal középvonalának instabilitása" nem került megerősítésre. A 2008. február 22-i jelentésben az MDK kijelentette, hogy a műtétet igénylő diastasis rectus nem határozható meg. Dr. L. a következőkben nem említette ezt a diagnózist. Ettől eltekintve, az SGB V 27. §-ának (1) bekezdésének 1. pontja, 39. §-a (1) bekezdése szerinti orvosi szükség esetén a törvényes egészségbiztosítás alapján természetbeni ellátásokra is jogosult a betegség kezelésére.

A felperes és kezelőorvosai szempontjainak középpontjába helyezett pszichológiai teher, különösen a közigazgatási eljárás kezdetén, nem indokolhatja az elvégzett műveletek költségeinek megtérítését. Mivel az állandó joggyakorlat szerint (lásd: BSGE 100, 119 = SozR 4? 2500 § 27. No. 14, juris marginális 17. megjegyzés további hivatkozásokkal) az ilyen terheket nem sebészeti beavatkozásokkal, hanem a pszichiátria és a pszichoterápia eszközeivel kell ellensúlyozni. A főtitkár ezt már helyesen elmagyarázta.

Végül a felperesnek nem "merült fel" semmilyen költsége az SGB V 13. §-ának (3) bekezdésének 1. pontja értelmében, mivel a felperest semmilyen kártérítési igény nem tette ki, amely ténylegesen felmerült vagy esedékes volt. Az SGB V 13. § Abs. 3 §-a szerinti megtérítési igény feltételezi, hogy a kezelés miatt jogilag érvényes kárigény lépett fel a kezelőorvos után. Ehhez megfelelő elszámolás szükséges (lásd BSG SozR 4-2500 § 13 4. sz.). Amennyiben - mint itt - a magánorvosi szolgáltatásokat számlázzák, a díjigény csak az SGB V 13. § (3) bekezdésének megfelelően tekinthető a költségtérítés alapjának; ha a beteg a GOД előírásai szerint számlát kapott (vö. BSG SozR 4-2500 13. § 8. 8.). Az orvosi díjtáblázat kötelező ártörvény, amely minden orvosra vonatkozik. A díjazás csak akkor válik esedékessé, ha a GOД előírásoknak megfelelő számlát állítanak ki, GOД 12. § (1) bekezdés. A betegnek nincs kötelezettsége előzetesen fizetni. A GOД 10. § (1) bekezdése szerint az egyes orvosi szolgáltatásokért fizetett díjak mellett csak az 1–4. Az átalány kiszámítása nem megengedett.

Hasonló megfontolások vonatkoznak az aneszteziológus dr. 2009. december 3-án kelt, 1299,13 euró összegben. Dr. Fg. A 462-es számot (intubációs érzéstelenítés kezdett félóránként - szám: 10) a 3,5-es faktorral magyarázat nélkül feltette. Ugyanez vonatkozik a 34. bekezdésre (előzetes gyógyszeres megbeszélés [a GOД 6. §-hoz hasonlóan], idő szerint különválasztva az érzéstelenítő eljárás típusáról és komplikációjáról) és a 45. bekezdésre (kórházi látogatás), amelyeket dr. Fg. Mindig 2,5 tényezőt alkalmazott minden további magyarázat nélkül. Az, hogy a 34. bekezdés, amely többek között feltételezi "a betegség életmódra gyakorolt hatásainak (legalább 20 percig tartó) megbeszélését a tartós életet megváltoztató vagy életveszélyes betegség észlelésével vagy jelentős súlyosbodásával közvetlen összefüggésben", a felperes esetében egyáltalán nem volt-e senki itt nyit a szenátus.

A Szent B. Kórház által felszámított 1500,00 euró átalány (2009. november 19-i számla) - amely a kórházi díjazási törvény (KHEntgG) hatálya alá tartozik (vö. KHEntgG 1. § (1) bekezdés) - szintén létezik (2009. november 19-i számla). nincs életképes jogalap. Ennek oka, hogy a KHEntgG 2. §-ának (2) bekezdése szerinti általános kórházi szolgáltatásokat, amelyek különösen operatív intézkedéseket is magukban foglalnak, díjakat és esetenkénti átalánydíjat számláznak a KHEntgG 7. §-ának (1) bekezdése 2. pontjának 1–7. A számla összege azonban nem volt ilyen átalányösszeg; a Szent B. kórház csak napi 300,00 eurós összeget számolt be a foglaltságra. A számított átalány szintén nem választható szolgáltatás a KHEntgG 17. § (1) bekezdésének megfelelően. A KHEntgG 17. § (1) bekezdés 1. pontjának szövege szerint egy választható szolgáltatás megköveteli, hogy hozzáadják a teljes és részleges fekvőbeteg-ellátás díjaihoz. Mindazonáltal itt minden arra utal, hogy az átalányösszeg felváltotta az általános kórházi szolgáltatásokat. Meg kell nézni, hogy teljesültek-e a KHEntgG 17. § (2) és (3) bekezdésének az opcionális teljesítmény-megállapodások megkötésére vonatkozó követelményei.

A költségekről szóló határozat az SGG 193. §-án alapul.

A felülvizsgálat engedélyezésének oka nem létezett (SGG 160. cikk (2) bekezdés 1. és 2. pont).