Májrák - Hepatocelluláris carcinoma
Májrák (hepatocelluláris carcinoma) vagy Májtumor) a máj elsődleges rosszindulatú daganatából áll.
A májrák jelenleg a világon a harmadik vezető rákos halálok. A májrák előfordulása növekszik Ázsiában és Afrikában, ahol az endémiás hepatitis B és C előfordulása hajlamosítja a krónikus és másodlagos májbetegségek kialakulását a hepatocelluláris carcinoma esetében.
A májsejtes karcinómában szenvedő betegek orvosnak történő bemutatása az elmúlt évtizedekben jelentősen fejlődött. Míg korábban a klinikai kép magában foglalta az előrehaladott májrák jeleit: súlyos súlycsökkenés, a jobb hypochondriumban fellépő fájdalom és a máj dekompenzációja, manapság az állapotot sokkal korábban ismerik fel a cirrhosisos betegek szűrése miatt, számítógépes tomográfia és szérum alfa-fehérje szkennelés segítségével.
A májrák kialakulásának kockázati tényezői a következők: hepatitis B és C, alkoholfogyasztás, aflatoxin B1, kábítószer és toxikus visszaélések, hemochromatosis és májcirrhosis.
A hasi fájdalom a májrák leggyakoribb tünete, és nagy daganat jelenlétét vagy a rák terjedését jelenti. Kompenzált cirrhosisban szenvedő betegeknél a tünetek megjelenése magában foglalja az ascites megjelenését, a sárgaságot, az izmok emancipációját. A fizikális vizsgálatnál a máj térfogatának növekedése lehet az egyetlen megnyilvánulás.
A májrák határozott diagnózisa a májbiopsziával vett májszövet-minták anatomipatológiai vizsgálatán alapul.
A májrák kezelése a daganat reszekciója. Számos beteg nem jelölte meg ezt a módszert, mivel a diagnózisuk előrehaladott stádiumában vannak. Ideális esetben májtranszplantációval gyógyíthatják őket. A betegek csak töredéke fér hozzá transzplantációhoz, és a fejlett országokban is a szervadományozás továbbra is fő korlátozó tényező. Ezekben a betegeknél a helyi ablációs terápiák, beleértve a rádiófrekvenciás ablációt, a kemoembolizációt és a kemoterápiás szereket, növelhetik a várható élettartamot, és palliatív módszerek.
Patogenezis és okai
Patogenezis
A hepatocelluláris carcinoma elsődleges májrák, különösen krónikus májbetegségben és cirrhosisban szenvedő betegeknél alakul ki. Úgy gondolják, hogy a forrássejt a máj őssejtje. A tumor lokális terjeszkedés, intrahepatikus disszemináció és távoli metasztázis révén halad előre.
Általában a daganatokat rutinvizsgálat során fedezik fel, vagy amikor térfogata vagy szomszédos szervekkel való kapcsolata alapján tünetessé válnak. Egyetlen lézió tömegként vagy diffúz májnövekedésként jelenhetnek meg, amelyeket képalkotó vizsgálatok során nehéz megkülönböztetni a környező cirrhotikus szövetektől és a regenerációs csomóktól.
A klinikai megnyilvánulások az epeelzáródás vagy a máj vaszkularizációjának károsodása miatt következnek be.
Abláció, reszekció vagy transzplantációs kezelés nélkül a májsejtes karcinóma májelégtelenséget és halált okoz.
A májrák patogenezise még nem tisztázott, de a többtényezős kölcsönös függőség egyértelmű. Egyes kutatók szerint a hepatitis B vírusfertőzés a fő tényező. A májsejtes karcinóma legtöbb esete különböző etiológiájú májcirrózisban szenvedő betegeknél fordult elő, beleértve a HBV-fertőzés negatív markereivel rendelkező betegeket is, akikről azonban kiderült, hogy beépültek a vírus DNS hepatocita genomjába.
Gyulladás, nekrózis, fibrózis és folyamatos regeneráció jellemzi a cirrhotikus májat és hozzájárulnak a máj karcinóma kialakulásához.
A rosszindulatú transzformáció folyamata számos olyan patogén utat foglal magában, amelyek a környezeti tényezők beavatkozásával megváltoztathatók, és genetikai változásokhoz vezetnek, amelyek csökkentik az apoptózist és elősegítik a sejtek szaporodását.
A hepatocelluláris karcinóma kialakulásában részt vevő jelölt gének a következők: p53, PIKCA és a béta-catenin gén. Úgy tűnik, hogy a leggyakoribb mutációkat szenvedik el.
Okok és kockázati tényezők
A hepatocelluláris carcinoma multifaktoriális állapot. A rosszindulatú folyamatokra hajlamosító kockázati tényezők a következők:
- férfi nem és 60 év feletti életkor
- mérgező vegyi anyagoknak való kitettség a környezetben
- ösztrogén használata fogamzásgátláshoz
- örökletes hemochromatosis
- a májrák pozitív családi kórtörténete
- alkoholos májbetegségek
- máj vírusos megbetegedések: hepatitis B és C.
A hepatitis B vírus szerepe a májrák kialakulásában megalapozott. Daganatos és krónikus hepatitis B-ben szenvedő betegeknél a vírusgenetikus anyag általában megtalálható a tumorsejtekben. Úgy gondolják, hogy ez a genetikai anyag megváltoztatja a májsejtek genomjának normális szerkezetét, ami rosszindulatú átalakulásához vezet.
A májrák olyan embereknél fordul elő, akik egy fiatal felnőtt kora elején fertőződtek meg.
Hepatitis C fertőzés
A májrák kialakulásához is társul. A legtöbb beteg májcirrhosisban szenved. Tanulmányok kimutatták, hogy a rák kialakulásának időtartama a fertőzés után 28 és 8-10 év a cirrhosis megjelenése után. A HCV-fertőzés esetében a hepatocelluláris karcinóma kialakulásának kockázati tényezői a következők: cirrhosis, időskor, férfi nem, megnövekedett alfa-fehérje tumor faktor, alkoholfogyasztás és HBV társfertőzés.
A HBV-hez képest a vírus genetikai C anyaga nincs beépítve a hepatocita genomba. Úgy gondolják, hogy a vírusmagfehérje váltja ki a p53 tumorszuppresszor gén normál működésének megzavarását, lehetővé téve a hepatociták rendellenes szaporodását.
alkohol
A krónikus alkoholfogyasztás okozta májzsugor a májrák leggyakoribb társulása a fejlett világban. A betegek gyakran bántalmazzák az alkoholt, akik több évig abbahagyták és májrákban szenvednek. Ritka olyan májcirrózisos beteg, aki aktívan fogyaszt alkoholt májrákban. Az alkoholfogyasztás leállításakor a májsejtek regenerációval próbálnak gyógyulni. A regeneráció során genetikai mutációk jelennek meg, amelyek megmagyarázzák a rák megjelenését az alkohol abbahagyása után. Azok a betegek, akik továbbra is isznak, inkább nem rákos alkoholos máj szövődményekben halnak meg.
Aflatoxin B1
Ez a leghatékonyabb ismert májrák. Az Aspergillus flavus nevű gomba terméke található meg a meleg és nedves környezetben tárolt ételekben. Ilyen ételek például: mogyoró, rizs, szója, kukorica és búza. Úgy gondolják, hogy a p53 gén mutációi révén rákot okoznak, és zavarják a tumor szuppressziójának működését.
Gyógyszerek, gyógyszerek és vegyszerek
Nincsenek olyan gyógyszerek, amelyek májrákot okoznának, de a női hormonok - az ösztrogén és az anabolikus szteroidok társulnak a máj adenómáinak kialakulásához. Ezek jóindulatú daganatok, amelyeknél megnövekedett a rosszindulatú daganat.
Bizonyos vegyi anyagokat más típusú májrákkal társítottak, például a Thorotrast, a múltban alkalmazott kontrasztanyag májrákot - angiosarcomát - okoz. A vinil-klorát, a műanyagiparban használt vegyület évekkel az expozíció után angioszarkómát okozhat.
hemochromatosis
A májrák az örökletes haemochromatosisban szenvedő betegek 30% -ában vált ki. A kockázat fokozott azoknál, akiknél a hemochromatosis miatt másodlagos cirrhosis alakul ki.
A májrákhoz társul még az alfa1-antitripszin hiány, az örökletes tirozémia, az elsődleges biliaris cirrhosis, az elsődleges szklerotikus cholangitis, a cirrhosist okozó betegségek.
jelek és tünetek
A májrák kezdeti tünetei homályosak és nem specifikusak a májbetegségre. A daganat növekedése és a májrák első jelei között eltelt hosszú idő a betegek megnövekedett halálozásának fő oka. A diagnózis idején fáradtság, láz, hasi fájdalom és étvágytalanságuk van. Lehet, hogy lesoványodtak és általában rossz közérzetet mutatnak. A daganat térfogatának növekedésével a májat borító kapszulát kifelé nyújtja, fájdalmat okozva a jobb hypochondriumban. A fájdalom átterjedhet a hátra és a vállakra.
Néhány betegnél ascites alakulhat ki a hasüregben. Mások vérzés jeleit mutathatják az emésztőrendszerben.
A tumor elzárhatja az epevezetékeket vagy a májat, ami szklerális sárgasághoz, bőrhöz, vizelethez és sötét széklethez vezet.
Fizikai vizsgálatkor nagy, érzékeny máj található. A májrákok jól vaszkularizáltak, és a megnövekedett daganatvér áramlik a májartériába, ami turbulenciát okoz. Ezeket a betegek fele sztetoszkóppal végzett auscultáción hallhatja.
A tumor terjedésének bármilyen jele: ascites, sárgaság, izomemancipáció, kedvezőtlen prognózist vonz.
Előrehaladott rák esetén a daganat lokálisan terjed a szomszédos szövetekre vagy távoli ereken keresztül. Helyileg behatolhat a májelvezetési vénákba, elzárva azokat, és a máj torlódását okozva. Az alsó vena cava is gyakran elzáródik. Ezek az elzáródások ascites folyadék képződését és a máj térfogatának növekedését eredményezik.
Távoli áttétek találhatók a tüdőben, a csontokban és a regionális nyirokcsomókban.
A májrákot néma betegségnek is nevezik, mert a tünetek későn jelentkeznek. A fájdalom az első olyan tünet, amely általában előfordul, és jelzi a fejlett rákot.
Diagnosztikai
Laboratóriumi vizsgálatok
- HBV fertőzés, HCV tesztelése
- vérszegénység, portális hipertóniára és splenomegaliara utaló thrombocytopenia
- hyponetremia ascites cirrhotikus betegeknél található, és előrehaladott májkárosodásra utal
- A megemelkedett szérum kreatinin hepato-renális szindrómát vagy belső vesebetegséget mutathat
- az INR index jelentős a lehetséges májreszekció szempontjából
- hipoglikémia jelen lehet a glikogénkészletek kimerítésével
- az alacsony alfa1-antitripszinszint alfa1-antitripszin hiányra utal
- a mellékpajzsmirigy hormon méhen kívüli termelésével járó hiperkalcémia a betegek 10% -ában lehetséges
- a hiperkoleszterinémia a betegek több mint 10% -ában fordul elő
- bilirubinémia, vizelet bilirubin, vizelet urobilinogén
- a megnövekedett FA primer májkarcinómára utal
- az 5-nukleotidáz, az ALT és az AST növekedése
- Cirrhosisban a szérum albumin csökken, koagulációs faktorok
- a testben lévő vaslerakódások értékelése hemochromatosisban.
400 ng/ml feletti értékre emelve 75-91% -os specifitással rendelkezik a hepatocellularis carcinoma diagnosztizálásában, a megfelelő klinikai és képalkotási kontextusban.
Vannak más tumormarkerek, amelyeket még nem használnak széles körben. Ezek közé tartozik: des-gamma-karboxi-protrombin-DCP, a GGT enzim és az alfa-L-fukozidáz egy változata.
Képalkotó vizsgálatok
Axiális komputertomográfia egy tanulmány, amelyet általában májdaganatoknál használnak. Az ideális eljárás többfázisú, szkennelés orális és intravénás kontrasztanyagokkal. A képek három szakaszban készülnek:
- intravénás kontraszt nélkül
- intravénás kontrasztdal, amely kiemeli az artériás rendszert - az artériás fázist
- vénás kontrasztdal - vénás fázis.
Mellkasi radiológia képes kimutatni a tüdő áttéteket.
Hasi ultrahang A máj nehéz lehet a cirrhosisban jelenlévő regeneráló csomók miatt. Általában a hepatocelluláris karcinóma kerek vagy ovális tömegként jelenik meg, sima élekkel. Az elváltozás változóan hipoechoikus vagy hiperechoikus, a környező szövetektől és a zsír beszivárgásának mértékétől függően. A carcinoma és a cirrhotikus nodularis szövet közötti határt nehéz megkülönböztetni. A Doppler-technika alkalmazása hasznos a tumor gazdag artériás vaszkularizációjának meghatározásában a regenerációs csomókhoz képest.
Májbiopszia a daganat májrészének finom tűjén történő aspirációval ultrahangos útmutatással vagy laparoszkópiával van szükség az anatomopatológiai vizsgálathoz. Nagy daganatok esetén, amelyek nem jelölhetők reszekcióra, a biopszia nem javallt, mert kockázatos. 1 cm-nél kisebb elváltozásokkal rendelkező betegek 50% -a rosszindulatú lesz, ezért a biopszia nem javallt. 1-2 cm-es elváltozások biopsziát igényelnek. 2 cm feletti elváltozások esetén az AFP és a cirrhosis biopszia megnövekedése nem javallt.
Kezelés
Orvosi terápia
Olyan betegeknél javallt, akik nem jelölhetők műtéti reszekcióra vagy májtranszplantációra. A daganateltávolítás az élet meghosszabbításának és a reszekció szempontjából kedvezőbb daganatos stádiumba helyezés lehetősége - a daganat zsugorítása.
A leggyakrabban alkalmazott terápia artériás kemoembolizáció trancateterizációval. Ez magában foglalja a daganatot tápláló artéria kanülelését és nagy dózisú helyi kemoterápiás gyógyszerek felszabadítását: doxorubicin, ciszplatin, Mitomycin C. A vizsgálatok szerint a 2 éves túlélési arány 27% -ról 63% -ra nőtt ezzel a módszerrel.
Mivel a terápia jól tolerálható és minimális a morbiditása, a kompenzált cirrhosisban szenvedő betegek számára lehetőség lehet a daganat mennyiségének csökkentésére és az élet meghosszabbítására.
A leggyakoribb szövődmény a posztembolizációs szindróma, amelyet láz, fokozott ALT és hasi fájdalom jellemez, és az esetek 30-80% -ában fordul elő.
Új módszer az TheraSphere. Kis adagokban besugárzik a brachyterápia. 20-40 mikrométeres üveggömböt használ, amely radioaktív ittriummal van feltöltve és angiográfiával szabadul fel. A sugárterápia daganat besugárzása 150 Grey-vel összesen 10-12 napig. A maximális besugárzási távolság 1 cm. Így a betegek csökkenthetik tumorukat, és újból bekerülhetnek a tumor stádiumába, hogy új esélyt kapjanak a reszekcióra és a transzplantációra. A kockázatok az emésztőrendszer besugárzásából állnak.
szorbafenib egy új orális gyógyszer, amelyet orvosi terápiában vezetnek be, antiangiogén, pro-poptotikus és raf-kináz tulajdonságokkal rendelkezik. A Raf-1 kináz aktivitás megnő a HCV-vel fertőzött embereknél, és növeli a májrák kockázatát. A sorafenib gátolja ennek a kináznak az aktivitását és az endotheliális növekedési faktort, amely meghatározza a karcinóma neovascularisációját.
A fájdalomcsillapítás ronthatja a portoszisztémás encephalopathiát. Néhány beteg érzékeny a benzodiazepinekre, mások pedig a kábítószerekre. Az álmatlanság a depresszió és a félelem, de az encephalopathia következménye is lehet. Az encephalopathiát a kábítószer okozta székrekedés súlyosbítja. Megelőzhető vagy laktulózzal kezelhető.
Az aszpirin és az aszpirinszerű gyógyszerek ellenjavallt folyadékretencióban szenvedő betegeknél, mivel a prosztaglandin inhibitorok fokozzák a víz és a só visszatartását.
A folyadékterhelést a spironolakton és a furosemid kombinációja szabályozza, fájdalmas gynecomastia esetén a spironolaktont amiloriddal helyettesítik.
Sebészeti terápia
A daganat teljes eltávolítása az egyetlen esély a hosszú távú gyógyulásra.
A reszekció 5 cm-nél kisebb daganatok esetén lehetséges cirrhosis nélkül. 50% -os májreszekció tolerálható.
Cirrhosisban szenvedőknél a reszekció korlátozottabb, az 5 éves túlélés 74%.
A reszekció után 75% -ban 5 év alatt intrahepatikus kiújulások alakulnak ki. Lehet de novo vagy korábbi helyi terjesztés útján.
Ortotópos májtranszplantáció előnyökkel jár, hogy kiküszöböli a reszekció peremeiről a kiújulást és eltávolítja a rosszindulatú daganatra hajlamos cirrhotikus májat. Eltávolítja a máj reszekció utáni regenerációs képességéből adódó másodlagos aggályokat, hogy elérje a megfelelő mennyiséget.
A transzplantáció rossz prognózisa összefüggésben volt a graft kilökődésével, a bilobaris tumoreloszlással, az érinvazióval, a magas szövettani fokozattal és a 300 ng/ml feletti alfa-fetoprotein szinttel. Ezekben a betegeknél a kiújulás fokozódik.
Ablációs terápiák
Használhatók a tumor progressziójának kockázatának csökkentésére vagy palliatív célokra. Ezeket az eljárásokat végezhetjük perkután, laparoszkópos vagy műtéti úton.
Etanol perkután injekciója volt az első alkalmazott ablációs technika. Ez magában foglalja az alkohol injektálását közvetlenül a daganatba ultrahangos útmutatással. 46 ülés szükséges. Az eljárásnak azonban magas a daganatos kiújulása.
Rádiófrekvenciás abláció tűt szúr a daganatba, és áram áramlik az elektródába. Az áram a sejtekben lévő ionok keveréséhez, helyi hő keletkezéséhez és a daganatszövet kiszáradásához vezet. A szövetmező vízzel történő hűtéssel bővíthető. A terápia egyetlen munkamenetet igényel.
A szövődményeket a gazdag vaszkularitás és az intratumorális vérzések okozzák, amelyek csökkentik a szövet helyi hőmérsékletét és csökkentik a technika hatékonyságát.
krioterápia egy másik alkalmazott technika.