Medencefenék károsodása A korábbinál jobban megismerni a hüvelyi születések kockázatát

Lenzen-Schulte, Martina

A terhes nők egyre inkább tudatában vannak annak, hogy a női medencefenék milyen mértékben károsodhat a természetes születés következtében. Maguk egyre gyakrabban - az urogyncology és a szülészet szakembereivel együtt - olyan magyarázatot követelnek, amely a korábbinál jobban orientálódik a gyermekvállaló nő egyéni kockázatára.

Franziska Leuven * hüvelyi szülés után súlyos medencefenék károsodást szenvedett. A német Bundestag petíciós bizottságához, közvetlenül Jens Spahnhoz fordult, és azt követelte, hogy „különösen az idősebb nőket tájékoztassák a hüvelyi születés kockázatairól a szülés előtt”. Egy miniszteri igazgató értett a beteg nagy szenvedéseihez, de kérését elutasították (1).

Néhány szülészorvos ezt már nem tartja megfelelőnek. Például Angliában egy látványos ítélet után megkezdődött az újragondolás. 2015-ben a Legfelsőbb Bíróság 16 év pereskedés után Nadine Montgomery-nek 5,25 millió fontot ítélt meg, amiért nem tájékoztatta a hüvelyi szállítás egyéni kockázatairól gyermeke számára. Azok a nőgyógyászok, mint Bryan Beattie a Nemzeti Egészségügyi Szolgálattól (NHS), most azt mondják, hogy a terhes nőket ugyanazokban a röpcédulákban kell figyelmeztetni a hüvelyi születés kockázataira, mint a császármetszésre (2). Amivel nincs egyedül. Dr. Baha M. Sibai, a houstoni Texasi Egyetem nemrégiben ugyanezt szorgalmazta az amerikai nőgyógyászok éves kongresszusán (3).

Oktatás érett nők számára

És Prof. Dr. med. Wolfgang Henrich, a berlini Charitй Szülészeti Klinikájának igazgatója arra panaszkodik, hogy mennyire torzítják a szülés módjainak hátrányait: "A császármetszés kockázatairól és az esetleges következményes károkról szóló egyoldalú oktatás igazságtalan egy érett nővel szemben" (4).

A szomszédos ország, Svájc már kifejezetten tanácsolja a terhes nőknek a kár veszélyét. A Svájci Nőgyógyászati és Szülészeti Társaság Minőségbiztosítási Bizottságának szakértői levele magyarázza, hogy a vizelet és a széklet inkontinencia milyen mértékben fordulhat elő spontán szülés után, és egyértelműen kijelenti, hogy ez lényegesen gyakoribb a császármetszéshez képest (5). A zürichi egyetemi kórházban a hüvelyi születés kockázatairól szóló tájékoztató kiadvány kifejezetten kimondja (6):

„Szülés során a nő születési csatornája nagymértékben megnyúlt, a hüvely lehorgonyzása károsodhat, a medencefenék, az izomlemez, amely visszatartja a medence belső szerveit, túlfeszülhet vagy elszakadhat. Ennek következményei a hólyag és a bél prolapsusa, a méh süllyedése, a vizelet inkontinencia, és az anális záróizom sérülései esetén a széklet inkontinencia. Még akkor is, ha csak néhány érintett, ezeknek a nőknek számítaniuk kell utóműtétekre. "

Hosszú ideig elhanyagolták a hüvelyi születés utáni medencefenék károsodását. "Ez annak a ténynek is köze volt, hogy a szülészek és szülésznők általában már nem a nők voltak betegek, amikor a károsodások nyilvánvalóvá váltak" - magyarázza PD dr. med. Kaven BaeЯler, a berlini Franziskus és Szent József Kórház medencefenék központjának vezetője. Időközben azonban a nemzetközi munkacsoportok eredményei azt mutatják, hogy a jobb oktatás szolgálatában végzett kutatás megtérül.

A csapat körül Dr. Maria Gyhagen, a göteborgi Egyetemi Női Klinika több mint 20 éve figyelemmel kíséri a terhes nők sorsát a SwePOP vizsgálatban (svéd terhesség, elhízás és medencefenék vizsgálat). Megállapították, hogy a hüvelyi születés után két évtizeddel a prolapsus prevalenciája kétszer olyan magas volt, mint a császármetszésnél (7). Ezenkívül a hüvelyi szállítás a vizeletinkontinencia 67% -kal megnövekedett kockázatával járt (8). És a kombinált medencefenék károsodása megkétszereződik a nőknél a természetes születés után a császármetszéssel összehasonlítva (9).

Az ausztráliai és új-zélandi PROLONG tanulmány hasonló eredményeket talált egy 12 éves követési időszakban (10). Azt is megmutatta, hogy az első születés okozta a medencefenék fő károsodását (11). Ez különösen fontos az első anyák tanácsadásakor. Időközben még konkrét kérdésekre is vannak válaszok: Egy nemrégiben készült tanulmány szerint az ikrek anyja lényegesen kevesebb inkontinencia-problémát kockáztatott meg, ha császármetszéssel szült - feltéve, hogy a terhesség előtt nem volt inkontinens (12, 13).

De milyen kockázatokat kell vállalnia az egyes terhes nőknek? Gyhagen és munkatársai megpróbálták lepárolni az említett vizsgálatokból származó modelleket, amelyek segítségével a nők a születési módtól függően pontosabban extrapolálhatják az egyéni kockázatukat, mint korábban. Egy ilyen, most érvényesített kockázati pontszám magában foglalja például az anya életkorát, a születendő gyermek ultrahanggal becsült súlyát és a fej kerületét. Ebből arra lehet következtetni, hogy egy nőnek a születés után valamikor károsodása lesz, vagy a későbbi években inkontinencia vagy prolapsus miatt műtétre lesz szükség (8, 14, 15).

Az UR-CHOICE nevű algoritmus különféle kockázati tényezőket kér (http://riskcalc.org/UR_CHOICE). Beírja az információkat, és automatikusan elolvashatja azt a kockázatot, amelyre a terhes nőnek számíthat, melyik szállítási móddal (16). "Véleményem szerint a nőknek joguk van pontosan értesülni a tervezett hüvelyi szállítás vagy a tervezett császármetszés előnyeiről és hátrányairól" - mondta a svéd nőgyógyász a Deutsches Дrzteblatt .

Prof. Dr. urogyncologist vezetõ ausztrál munkacsoport med. Hans Peter Dietz, a penrithi Nepean Kórház Sydney-i Orvostudományi Karától, régóta foglalkozik azzal a kérdéssel, hogy a medencefenék traumája megjósolható-e a szülés előtt (17). Az egyik kritérium, amely alapján meghatározza a károsodást, az úgynevezett levátor avulzió, a levator ani izomzat szimfízis ventrális részéhez való kötődésének egy- vagy kétoldalú szakadása (2. ábra). Ez a legfontosabb támasz a medencefenéken. A könny, amelyet makrotraumának is neveznek, jelentősen összefügg a későbbi károsodásokkal. Ez vonatkozik ennek az izomnak a mikrotraumáira is, amelyek visszafordíthatatlan túlfeszülésként mutathatók ki az ultrahangon.

Az ausztrál kutatók nemrégiben készült tanulmányában azt vizsgálták, mely nőknek van a legnagyobb esélye az atraumatikus, normális hüvelyi szállításra. Kiderült, hogy annál valószínűbb, hogy minél fiatalabb a terhes nő, annál korábban történt a szülés a terhesség alatt, és annál rugalmasabb volt a medencefenék nyitása (levator hiatus), amelyet korábban transzlabialis ultrahang segítségével dokumentáltak.

A tanulmány azonban mindenekelőtt azt mutatta, hogy számos nőnek számolnia kell a károsodással a hüvelyi szülés után: 483 elsőszülött 23% -ának császármetszése volt, 21% -ának csipesz vagy tapadókorong volt. A spontán szüléssel rendelkezők körében is 4% szenvedett súlyos 3-4 fokú perineális szakadást. A szonográfia még a fennmaradó normális születések között is 6% -ban mutatta a levátort, további 6% -ban pedig az anális záróizomban voltak jelentős hibák.

Ennek eredményeként ennek a kohorsznak csak 40% -a élt át „normális”, komplikáció nélküli hüvelyi születést. Ha a levatoron lévő mikrotraumák szonográfiai bizonyítékát is figyelembe vesszük, mint az irreverzibilis izomfeszülés összefüggését - ez további 7% volt -, a nőknek csak 33% -a maradt teljesen érintetlen (18). "A számok egyértelművé teszik, hogy ebben a betegcsoportban a teljesen problémamentes hüvelyi szállításra sokkal ritkábban kell számítani, mint ahogyan azt általában kommunikálják és hiszik" - hangsúlyozza Dietz, és hozzáteszi: "Annál fontosabb, hogy azonosítsák az ante partum kockázati tényezőket a nők megfelelő tanácsadása érdekében tud. "

Egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arról, hogy a képalkotó eredmények fontosak a prognózis szempontjából. Mivel nem elegendő azt mondani, hogy a hüvelyi szülés lényegesen nagyobb valószínűséggel társul a prolapsushoz, tudni akarja, kit érinthet. Egy jelenlegi prospektív kohorszvizsgálat most kimutatta, hogy a levator hiatus, amelyet a Dietz körüli csoport is prognosztikailag relevánsnak talált, a rugalmasság jele, és megbízhatóan jelzi a prolapsust (19). A medencefenék károsodásának ilyen jelzői tehát pontosabban leírhatják a veszélyeztetett nők kockázatát.

A nők körülbelül egyharmadának szakadtak a liftjei a hüvelyi szülés után, és a puborectalis izomban fellépő hibák, a hólyagnyak megnövekedett mobilitása és a megnagyobbodott szünet is várható (20, 21). Ezenkívül a sérüléssel küzdő nők harmada elveszíti a medencefenék izmainak egy részét. A császármetszést követően azonban az ultrahangban nem találtak ilyen típusú hibákat.

Évek óta az is egyértelmű, hogy az instrumentális születések, különösen a fogóval ellátottak, jelentősen növelik a medencefenék károsodásának kockázatát. A szűzhártyáig vagy azt meghaladó esés esetén 7,5-szeresével; a stressz inkontinencia esetén 4,45-szoros (22). Ezeket a számokat még egyéb kockázati tényezőkhöz is igazították, mint például az anya életkora, elhízás és dohányzás.

Ebben az országban a fogók helyett a tapadókorongot használják. A bajor perinatális felmérés szerint 2016-ban a terhes nők 7,4% -ának végeztek hüvelyi műtétet, 2% -uk fogót használva (23). Abszolút számban országosan 785 000 élve született gyermekből 2580 volt (24). A csipesz szülés továbbra is a továbbképzés része (25). Azonban csak túlságosan tisztában van a magas kockázatokkal. "Ez hatással lesz a képzési előírásokra is" - mondta Prof. Dr. med. Achim Wцckel, a würzburgi Egyetemi Női Klinika igazgatója és az illetékes képzési bizottság koordinátora.

Nemcsak a levator avulzió jelöli a későbbi prolapsust. Az „Anyák kimenetele a szülés után” tanulmány szerint a születés után 5–10 évvel fennálló szervi prolapsus szintén szignifikánsan összefügg a perineális hasadásokkal, ha ezek legalább 2 születésnél jelentkeztek. A szerzők a Prof. Dr. körüli csoportból Victoria Handa, a baltimore-i Johns Hopkins Bloomberg Közegészségügyi Iskola gyanítja, hogy a spontán könnyek egyfajta jelzői lehetnek a túlfeszültségnek és az ezzel járó károknak (26). A kutatók azonban hangsúlyozzák, hogy a nagyobb kép megtekintésekor a császármetszés és a hüvelyi születés közötti különbségek nagyobbak, mint a hüvelyi szülés különböző változatai és az ezzel járó károsodások közötti különbségek - más szóval, a császármetszés ebben a tekintetben a legkíméletesebb a medencefenéken.

Tavaly először sikerült az intrapartum képalkotással láthatóvá tenni az izmok nyújtását (27). Egy 24 éves nőnél, aki már gyermeket szült, az eseményeket rögzítették a mágneses rezonancia tomográfiában, és levezették a levátor tágulásának 3D modelljét. A maximális nyújtás 250% volt, a legnagyobb a levator hátsó-mediális részén.

Minderről beszélni elengedhetetlen a terhes nő „tájékozott beleegyezése” - tájékozott döntése - érdekében a szülés módjával kapcsolatban - állítják az urogynecológusok (28). A nők általában a szülés után a gyakorlatban ülnek, és meg vannak döbbenve, amit a tipikus mondat fejez ki: "Soha nem gondoltam volna, hogy ilyesmi megtörténhet." A szülés előtt például a fájdalomterápiáról beszéltek. A teljes születés tipikus folyamata és az, ami lehetséges, hogy az ember nem megy át a nőkkel, ezért a kritika.

PD Dr. med. Heiko B. G. Franz, a Braunschweig Klinika nőgyógyászati klinikájának főorvosa egyike azon kevés nőgyógyászoknak Németországban, akik foglalkoznak azzal, hogy a terhes nőket a képzés során oktatni kell az ilyen károkról. „A hüvelyi születésnek magyarázó következményei vannak a medencefenéken?” Című előadásában kifejezetten megpróbálja érzékenyíteni a fiatal orvosokat erre a kérdésre.

Mindenekelőtt fontos számára, hogy gondos tisztázással megelőzze a súlyos, tartósan helyrehozhatatlan hibákat. "Nagyon jól tudjuk például, hogy a második hüvelyi szülés katasztrófát okozhat a medencefenéken, ha az elsőnél már súlyos perineális repedések vannak" - hangsúlyozza a főorvos. Egy angliai tanulmány azt mutatja, hogy az első születés során a harmadik és negyedik fokú perineális könnyek esetén a kockázat ötszörösére nő, ha a terhes nő megkockáztatja a második hüvelyi születést (29).

Ilyen esetekben Kaven Baelernek is rendkívül óvatosnak kell lennie. "Ezért rendkívül fontos kideríteni, milyen kockázati konstellációk vannak jelen a szülés előtt" - mondja az urogyncologist. Kidolgozta és validálta a medencefenék kérdőívet erre a helyzetre, és rendszeresen használja az UR-CHOICE kalkulátort is tanácsadásra (30). Nem utolsósorban a korai szülés utáni profilaxis okai miatt BaeЯler arra hivatkozik, hogy még a szülés előtt foglalkozzon a medencefenék témájával: "Például megkeressük a terhes nőket, hogy toborozzanak egy új tanulmányba, hogy a veszélyeztetett nőknek korai segítséget tudjunk ajánlani." hüvelyi pesszáriumot kell vizsgálni, amely a szülés után a lehető legkorábban 6 hétig in situ maradhat, ha a medencefenék gyenge. "Feltételezzük, hogy egy folyamatosan kopott pesszárió valószínűleg a lehető legnagyobb mértékben visszahelyezi a szerkezeteket a helyére, és elősegíti a túlfeszített kötőszövetben a helyreállítási folyamatokat."

Gyhagen sokat gondolkodik a kockázatok magyarázatán a szabványosított eszközök - kérdőívek vagy kockázatszámológépek - használatával: "Tudjuk, hogy az ilyen előrejelzési eszközök pontosabbak, mint a szülészek vagy szülésznők bélérzetén alapuló információk" - mondja a nőgyógyász. Miután azonosították a kockázatot, a terhes nőre kell bízni a döntést: "Egy nő esetében a 10% -os kockázat elfogadhatatlan, míg egy másik még mindig elfogadhatónak tartja a 40% -os kockázatot."

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

* A nevet a beteg kérésére megváltoztatták.

Irodalom az interneten:
www.aerzteblatt.de/lit4518
vagy QR-kódon keresztül.

Hogyan védheti jobban a medencefenéket?

A zürichi egyetemi kórházban a medencefenék károsodásának elkerülése a szülés során ma szisztematikusan és figyelemre méltóan önkritikus. A születési folyamat megértése érdekében 2015 óta állnak rendelkezésre ellenőrző listák és dokumentációs eszközök. A gátvédelem tökéletesítése érdekében tanulmányi projektet is mellékeltek Videóanalízist hajtanak végre: a folyamatot először kézi kamerával rögzítik. A hibákat később elemezzük, amikor együtt nézzük őket. Összesen 100 születést értékeltek már. Például a kiutasítás során sikerült észlelni a nem megfelelő fejféket, vagy megmutatni, hogy a gyermek fejlődése során a perineum nem volt megfelelően látható. Egy másik esetben azt tapasztalták, hogy a szívócsengő (ez az ábra a helyes kezelést mutatja) rossz húzási irányban volt elhelyezve, vagy a vákuumszerszámot helytelenül kezelték (34).

Ilyen részletes megfigyelések és feldolgozásuk révén eddig minden típusú születési sérülés előfordulását csökkentették. Ezen túlmenően a zürichi orvosok kutatási projektet indítottak, amelynek középpontjában a medencefenék láthatatlan sérülései, valamint a levator ani és a bél záróizomának okkult sérülései álltak. A cél jobb ismeretek gyűjtése arról, hogy mely tényezők növelik az ilyen sérülések kockázatát, annak elkerülése érdekében a jövőben, és javítva a nők kimenetelét.

Kritériumok az UR-CHOICE kalkulátorban

U - vizeletinkontinencia a terhesség előtt
R - faj/etnikum
C - az anya életkora (C gyermekes kor)
H - az anya magassága/magassága
O - az anya súlya/BMI (O verweight)
I - családtörténet (öröklődés)
C - A tervezett gyermekek száma (C gyermek kíván)
E - Magzati súly (E-stimulált magzati súly)