Megelőzés a csontváz emésztési csontritkulás területén - PDF Free Download

1 A Paul Martini Alapítvány 2008. évi szimpóziuma A drogprevenció alapelvei és perspektívái Megelőzés a csontváz/emésztés területén: csontritkulás Prof. Dr. Gerd Glaeske Bréma Egyetem, Szociálpolitikai Központ (ZeS)

emésztési

3 Alapvetõ elõzetes megjegyzések, A. Melander és mtsai., 2007 szerint Minden terápia célja: a beteg haszna egyedileg értékelhetõ Igen: gyógyítás: pl. Penicillin angina tonsillaris helyettesítés ellen: pl. Inzulin 1-es típusú cukorbetegség enyhítésében: pl. Súlyos fájdalom esetén a morfin egyedileg értékelhető Nem: Megelőzés: pl. Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek miokardiális infarktus ellen A megelőzés előnyének bizonyítása vagy megtagadása az egyes betegekben értelemszerűen lehetetlen - nem tudja, mi fog történni holnap! Kerülje az előrejelzéseket, különösen, ha a jövőről van szó! K. Valentin

4 Alapvető előzetes megjegyzések, A. Melander és mtsai., 2007 Hatékonyság RCT-kkel A kezeléshez szükséges szám (NNT) tervezett és korlátozott (mesterséges) körülmények között; Leginkább a való életben nem érhető el (hatékonyságvesztés) Megelőzés: Gyógyszerek mindazok számára, akiknek ilyen intézkedésre van szükségük: Betegségszám (DIN) A helyes indikációval rendelkező (kezelt + kezeletlen) emberek száma, akik szükségesek az esemény elkerülése érdekében (NNT-DIN) A megelőző kezelés hatása népegészségügyi szempontból: Population Impact Number (PIN): pl. A népesség nagysága az orvos vonzáskörzetében, hogy megelőzés útján elkerülje az eseményeket

5 Alapvető előzetes megjegyzések, A. Melander és munkatársai szerint, 2007 PIN = arány a DIN (Disease Impact Number) és a népesség aránya között, megfelelő jelzéssel, amelyet az orvos elérhet a megfelelő kezeléssel. Példa: a szívizominfarktus elkerülése (pl. ALLHAT alapján) ): NNT RCT-ből évente 100 (reinfarction profilaxis) A gyakorlatban 50% -ot érnek el: DIN = 100 x 100/50 = 200 Közegészségügyi hatás várható, ha a veszélyeztetett populáció jelzett kezelésben részesül. Pl. Prevalencia 5%: PIN = 200 x 100/5 = NNT után RCT-ből, 100 beteg, a valóságban 200 az újbóli infarktus elkerülése érdekében, a populáción alapuló betegeket megelőzően, veszélyeztetett módon kell kezelni a szívroham elkerülése érdekében

6 Túlzott, - alulkínálat és helytelen ellátás Alulkínálat: a szolgáltatás részleges vagy teljes elutasítása az elismert szükséglet ellenére Túlkínálat: a szükségletek fedezetén kívüli ellátás Helytelen ellátás: elkerülhető kárt okozó ellátás SVR, 2001 (III. Kötet, 29. szám vagy Scriba, 2006)

7 A csontritkulás, mint a közegészségügy szempontjából elterjedt betegség A prevalencia az életkor előrehaladtával növekszik (a morbiditás tömörítése a megelőzés, mint stratégia révén?) A nők 45-54 év közötti 7,1% -a, 65-74 között 17,1% -a, míg a férfiaké 1,7% -a . 2,8% Új helyzet a menopauza hormonterápia jelenlegi kockázatértékelése szerint (korábban megelőzés) A csontritkulás kezelés legfontosabb célja: a törések elkerülése, az összes törés kb. Pa, a súlyos törések kb. Pa (incidens) pl. Combnyaktörés: 61% otthon, 100% kórházban kell kezelni, 82% rehabilitációra megy, egy év után 65% újra otthon él, 17% meghal, 18% továbbra is ellátásra szorul

8 7,8 millió 50 évnél idősebb ember (a népesség 26% -a) oszteoporózisban szenved Németországban (2003) a csontritkulásban szenvedő betegek [%] yoa yoa 75+ yoa 9,7% férfi (n = 1 321 672) 25,8% -ban mind (n = 7 803 758) 39,0% nőnél (n = 6 482 086) 47% 59% 7% 11% férfi 16% 23% nő Forrás: Häussler, Gothe, Mangiapane, Glaeske, Pientka, Felsenberg, Dtsch. Ärzteblatt 103. évfolyam, 39. szám, 2006. év:

9 Milyen gyógyszereket alkalmaznak a betegek terápiájában? a csontritkulásban részesülő betegek [%] -a. 90% (n = 7020637) 17% (n = 1 306 894) 10% (n = 743 727) 8% (n = 601 931) 2% 2% (n = 128 599) 1% (n = 183 102) (n = 88 086) 0 % (n = 8,155) 22% (n = 1 692 281) fájdalomcsillapítók kiindulási alapja (kalcium és/vagy D-vitamin) biszfoszfonátok hormonterápia fluorid kalcitonin SERM anabolikumok bármelyik gyógyszer fájdalomcsillapítók nélkül

10 A monoterápiában részesülő n = 46% -a részesült alapkezelésben [a monoterápiában részesülő oszteoporózisos betegek% -a] 46% (n = 268 000) 30% (n = 176,027) 10% (n = 56,972) 8% (n = 45,527) 3% (n = 17.334) 2% (n = 11.368) 1% (n = 4.045) kiindulási (kalcium és/vagy vitamind) biszfoszfonátok hormonterápia fluorid SERM kalcitonin anabolikumok

11 Az O csontritkulás kezelésének költségei D-ben 5,4 milliárd (2003) millió% az összes fekvőbetegben% rehabilitáció 233 4% járóbeteg * 232 4% gyógyszeres kezelés% fizikoterápia * 169 3% orvosi segédeszközök * 73 1% Ápolási %% * járulékos költségek

12 A gyógyszercsoportok fogyasztásának magyarázata A csontritkulásban szenvedő betegek 90% -a fájdalomcsillapítót kap (tüneti kezelés). A biszfoszfonátok (arany standard) csak a vény 10% -át teszik ki. További szünetek elkerülése A kalcium és a D-vitamin alkalmas megelőzésre és az oszteoporosis terápiájának támogatására D-vitamin szükséges a bélből történő kalcium felszívódáshoz (a betegek 67% -a alultáplált; (Lim és mtsai, 2005: Meghatározás 25 (OH) D3 13. szintű D-vitamin (kalcitriol) megelőzésére van szükség, mert különösen a nőknél a hormonkészítmények már nem tartanak hosszabb ideig Időket kell használni, az idősebb nőket kevésbé szabad kitenni a D-vitamin képződéséhez szükséges napfénynek, és használjon fényvédő krémeket a napi bevitel nem valósul meg elég körültekintően, a törési kockázat m korrelál a D3-vitamin szinttel

14 A törés kockázatának csökkentése IE D-vitamin napi csípőtáji törések Nem csigolyatörések D-vitamin összehasonlítás D-vitamin összehasonlítás Chapuy, et al, 2002 a Chapuy és mtsai, 1994 b Trivedi, et al, 2003 c Pooled Pfeifer, et al, 2000 d Chapuy, et al, 2002 a Chapuy és mtsai, 1994 b Dawson-Hughes és mtsai, 1997 b Trivedi és mtsai, 2003 c 26% 23% összesített relatív kockázat (95% CI) CI = konfidencia intervallum 24 hónap; b 36 hónap; c 60 hónap; d 12 hónappal Bischoff-Ferrari HA és munkatársai szerint. JAMA. 2005; 293:, ábra a gyűrűk után, relatív kockázat (95% CI)

15 Az esések kockázatának csökkentése a D-vitamin elsődleges elemzési esélyhányadosa (95% CI) D-vitamin összehasonlító anyag Pfeifer és mtsai, 2000 (n = 137) 0,47 () Bischoff és mtsai, 2003 (n = 122) 0,68 () Gallagher és mtsai al, 2001 (n = 246) 0,53 () Dukas és mtsai, 2004 (n = 378) 0,69 () Graafmans és mtsai, 1996 (n = 354) 0,91 () Összevont (nem javított) (n = 1237) 0,69 ( ) Összegyűjtve (korrigálva) (n = 1237) 0,78 () 22% CI = konfidencia intervallum, gyűrűk szerinti leképezés, esélyhányados

16 A kábítószer-megelőzés előfeltételei? A D-vitamin jól tolerálható vitamin, a nagy dózisok is jól tolerálhatók (legfeljebb NE/nap) (kalcitriol). Csak 25 (OH) D3 szint> 88 ng/ml (200 nmol/l) vezethet hiperkalcémiához, több lenne, mint IU D-Vitamin/nap. Ebből a szempontból jó tolerálhatóság feltételezhető (a kábítószer-megelőzés előfeltétele, mint a jód vagy a folsav esetében). A D-vitamint széles terápiás hatótávolságú hatóanyagnak tekintik, ezért a DVO iránymutatásában is ajánlják (a megelőzés hatékonysága a jelzett terápián kívüli intézkedésként)?

17 beteg kockázati tényezőkkel? D-vitamin-hiányos és étkezési szokások, kevés vagy egyáltalán nem kalciummal Anyai törések Izomállapot Magasságcsökkenés (> 4 cm eltérés) A termékenység ideje nőknél (a menopauza kezdete 45 éves kor előtt) Alsúly (BMI 18 rizikófaktorral rendelkező beteg? Hat kockázati tényező férfiaknál a combcsonton lévő csontsűrűség mellett (Lewis és mtsai, 2007), triciklikus antidepresszánsok szedése, elterjedt törések, mozdulatlanság abban az értelemben, hogy képtelenek egy rövid sétatesztet kitölteni, 80 év felett meghaladja az elmúlt évet és depresszió a bevételtől függetlenül. antidepresszánsok alkalmazása Nőknél is ügyeljen az esést ösztönző gyógyszerekre (bizonyos vérnyomáscsökkentő gyógyszerek (ortosztatikus rendellenességek), nyugtatók, altatók stb.)

19 beteg kockázati tényezőkkel? És a D-vitamin költsége? Körülbelül 0,05 0,10 euró pd, azaz körülbelül 36,50 euró évente. Körülbelül 8 millió páciens körülbelül 300 millió euró mellett az előírt gyógyszerek költsége körülbelül 800 millió, az összes költség 5,4 milliárd euró. önmagában nem helyettesítheti a teljes költségeket, de valószínűleg csökkenti azokat. A probléma továbbra is fennáll: Hogyan lehet megtalálni a megfelelő embereket az elsődleges megelőzéshez, vagy a D-vitamint az összes idősebb ember számára? A törések megismétlődésének elkerülését viszont következetes, irányelveknek megfelelő és hatékony terápiával (gyógyszerek, beleértve a csípővédőket is), valamint táplálkozási és testmozgási tanácsokkal kell elérni.

20 osteoporosisos (OP) páciens Morbi RSA-val évente kétszer diagnosztizálva, krónikus, 183 DDD Pénzügyi juttatások terápiákra a további szünetek elkerülése érdekében, nem általános megelőzés céljából pl. 52 éves nő, egészséges éves nő menopszussal. OP Morbi kiosztása A prevenciót még mindig finanszírozzák, bár a 36,50 megéri, hogy az 52 éves korban ne alakuljon ki oszteoporózis (profit 990 euró). De hányat kell kezelni az esés vagy a betegség elkerülése érdekében? A Ca még mindig hatékony, 10% -os prevalenciával? Sürgősen szükség van a kábítószer-megelőzés kutatására

21 A kihívás. Nemcsak terápiára, hanem megelőzésre is!