Megrepedt hasi aorta aneurizma

Leltár

Megszakadt hasi aorta aneurizma - a játék állapota

Gawenda, Michael; Brunkwall, Jan

Háttér: A hasi aorta aneurysma (rAAA) 2410 kezelési esete (2010-ben Németországban) még mindig kihívást jelent. Feltételezendő, hogy olyan betegeknél (> 50 év), akik hasi fájdalomra vagy hátfájásra panaszkodnak, egyidejűleg „lüktetve” Hasi daganat ". Németországban (2010) 12/100 000 lakosú (> 65 év) fekvőbeteg-kezelési gyakorisága miatt a repedés 80% -os teljes halálozással jár.

Módszer: Az rAAA-val kapcsolatos jelenlegi ismeretek dokumentálása érdekében az adatbázisokban (PubMed, Web of Science, Cochrane Library) végzett elektronikus kutatás után szelektív szakirodalmi áttekintést végeztek a "hasi aorta aneurysma", "rupered", "open repair", "endovascularis" kulcsszavakra, figyelembe véve az angol nyelvet - és német nyelvű szakirodalom 2012 márciusáig. Az Európai Érgyógyászati Társaság klinikai gyakorlati útmutatóit (1) szintén figyelembe vették.

Eredmények és következtetések: A jelenlegi kezelési eredmények a gondozás központosítása mellett szólnak a speciális érrendszeri központokban, ahol a kezelési módok megvalósultak. A cél a kezelési eredmények javítása, amelyek még mindig nem kielégítőek, tekintettel a magas mortalitásra és a magas perioperatív morbiditásra. Úgy tűnik, hogy itt a szisztematikus szűrés különleges szerepet játszik. Az irodalomban egyre több kezdeti jel utal arra, hogy a stentes protéziseket alkalmazó endovaszkuláris terápia javuláshoz vezet az rAAA-val kezelt betegek kezelésében. Az, hogy az endovaszkuláris technikák valóban képesek-e javulni az ellátási helyzetben, meg kell mutatnia a folyamatban lévő prospektív randomizált vizsgálatok eredményeit.

A hasi aorta aneurizma (AAA) a fő artéria dilatációja, amikor áthalad a hason. 2000-ben a német kórházakban összesen 11 697 beteget kezeltek tünetmentes, nem szakadt AAA miatt (ICD 10: I71.4); 2010-ben 13 586 eset volt. A nők aránya 13% volt (forrás: Federal Health Report, gbe-bund). A repedt AAA-val kezelt betegek kezeléseinek száma (rAAA, ICD 10: I71.3) 1899 esetről (2000-ben) 2410 esetre (2010-ben) nőtt; a nők aránya 19% volt (forrás: gbe- Szövetség). Az rAAA halálozási statisztikáiban 2010-ben összesen 1251 halálesetet (férfiak: nők = 891: 360) adtak meg (forrás: gbe-bund).

A hasi aorta aneurysma (rAAA) repedését a dilatált aortafal adventitiáján kívüli vér bizonyítéka jellemzi. Meg kell különböztetni a szabad hasszakadást a szabad hashártyaüregbe áramló vérrel a lefedett repedéstől. Kevesebb a vérveszteség, a retroperitoneális szövet határolja a periaorta hematomát (1. ábra) .

Ezen túlmenően a szomszédos struktúrákban is vannak retroperitoneális perforációval járó állapotok, például az alsó vena cava (aorto-caval fistula), valamint a vékonybél és a vastagbél (aorto-enteric fistula). Az úgynevezett tüneti hasi aorta aneurysmát meg kell különböztetni az aneurysma ruptúrájától. A hasi fájdalommal járó hasonló tünetek esetén, az enyhe feszültségérzettől a pusztító fájdalomig, elengedhetetlen, hogy az adventitián kívül ne legyen kimutatható vér (2. ábra). .

A fájdalom kialakulását a fal heveny kitágulása és az intravaszkuláris trombózisba való vérzés magyarázza. A differenciáldiagnózisban ezt a fájdalmat meg kell különböztetni más hasi betegségek (pl. Kolecisztitisz, divertikulitisz, hasnyálmirigy-gyulladás) fájdalmától.

Az irodalomban közölt tünetmentes hasi aorta aneurysma előfordulási gyakorisága 3,0 és 117,2/100 000 személyév között változik. A hasi aorta aneurysmájának beszámolt előfordulási gyakorisága 100 000 emberévenként 1 és 21 között változik (2). A hasi aorta aneurysma dokumentált kockázati tényezői megtalálhatók az életkor növekedésében, a férfi nemben (a nemek aránya 1: 3 és 1: 8 között), a családi előfordulásban, a magas vérnyomásban, a nikotinnal való visszaélésben és a hiperkoleszterinémiában (2).

Klinikailag az rAAA egy klasszikus triáddal jelentkezik:

50 évnél idősebb beteg hasi és/vagy hátfájdalommal,
Hipotenzió és
"Pulsativ hasi daganat".

Az elektronikus adatbázisokban (PubMed, Web of Science, Cochrane Library) végzett szelektív irodalomkutatás alapján a "hasi aorta aneurysma", "rupered", "open repair", "endovascularis" kulcsszavakra figyelemmel, figyelembe véve az angol és német nyelvű irodalmat 2012 márciusáig. bemutatjuk az rAAA kezelésével kapcsolatos jelenlegi ismereteket. Különös figyelmet fordítottak az Európai Érsebészeti Társaság jelenleg közzétett irányelveire (az Európai Érsebészeti Társaság klinikai gyakorlati útmutatói [1]).

Ezeknek a betegeknek az elsődleges orvosi ellátása során felmerül a kérdés, hogy a legközelebbi kórházba kell-e vezetni, vagy egy speciális központba kell költözni („nagy volumenű kórház”, „nagy volumenű érsebész”). Az USA-ból, Kanadából és Nagy-Britanniából származó megfelelő tanulmányok szignifikánsan (p = 0,001) alacsonyabb halálozási arányt mutattak az rAAA-ban szenvedő betegek központosított ellátása esetén speciális központokban, magas kórházi esetszámmal és az elvégző érsebész magas személyes tapasztalatával (3). Finnországban 1996 és 2004 között az rAAA-ban szenvedő betegek központosított ellátása 20% -kal csökkentette a halálozást (4).

Miután a beteget a bejelentett „rAAA” gyanúval diagnosztizálták a kórházba, a sürgősségi sürgősségi ultrahangvizsgálatnak meg kell erősítenie a diagnózist, vagy ki kell zárnia más okokat. A permisszív hipotenzió (50–80 Hgmm szisztolés vérnyomás értékek) alatt irányítandó beteget lehetőség szerint kontrasztanyaggal segített számítógépes tomográfiának kell alávetni. Ez kiküszöböli a korlátozott ultrahangdiagnózissal kapcsolatos kétségeket (5), és megbízható információt nyújt az egyes anatómiákról. Ez az információ adja az alapot a műtéti kezelés típusának eldöntésére (nyitott versus endovaszkuláris kezelési lehetőség). Az egyes munkacsoportok előnyben részesítik a páciens átadását a műtőbe, ha az rAAA diagnózisát további CT diagnosztika nélkül szonográfiával igazolják. Az átmérő és a hossz intraoperatív becslésének elegendő lehetőségére utalnak a sztent protézis kiválasztásához a tervezett endovaszkuláris eljárásban (6).

A megengedő hipotenzió fogalma akut vérzéses sokkon végzett állatkísérleteken alapul, és sikeresen átkerült a politrauma ellátás klinikai rutinjába (7). A normotenzív újraélesztési intézkedésekhez képest a megengedő hipotenzióban szenvedő állatok szignifikánsan nagyobb túlélési valószínűséget mutattak (8). A permisszív hipotenzió fogalmának alkalmazhatósága kimutatható volt az rAAA esetében (9). A hiper- és normotenzív vérnyomásbetegségek elkerülése során el kell kerülni a trombus elmozdulását és a visszatérő vérzést („alvadék pattanása”), és ezáltal korlátozni kell a retroperitoneális vérveszteséget (9). Ezenkívül az infúzió mennyiségének minimálisra korlátozása csökkenti a bőrhígítás, valamint a műtét utáni hipotermia és koagulopátia negatív hatásait (10). Ezenkívül a szakirodalom jelenlegi összefoglalója (1990–2009) azt mutatta, hogy a „frissen fagyasztott plazma” (FFP) és a vérlemezkék vörösvértest-koncentrátumokkal kombinált korai beadása vérzéses sokkban szenvedő betegeknél szignifikánsan alacsonyabb mortalitással járt (11, e1).

A műtőbe történő átvitel után, lehetőleg egy úgynevezett hibrid műtőben, ahol az endovaszkuláris aneurizma ellátás érdekében intraoperatív képalkotás lehetséges, folyamatos permisszív hipotenzióval, a beteget egy fűtött felületre helyezzük (a hipotermia elkerülése), az intraartériás vérnyomásmérést, a nasogastricus tubus betétjét, központi vénás katéter (CVC) és nagy perifériás vénás hozzáférés telepítése (ha ezt még nem tették meg a sokkteremben).

Az rAAA-ban szenvedő betegek posztoperatív lefolyását magas morbiditási arány jellemzi (táblázat) .

Az intra- és posztoperatív vérzés jelentős probléma az rAAA-ban szenvedő betegeknél. Az ezt okozó koagulopathia megelőzhető a „frissen fagyasztott plazma”, a protrombin koncentrátum (PPSB) és az antifibrinolitikumok korai alkalmazásával és helyettesítésével (16). Ha az aneurysma kikapcsolása után diffúz vérzési hajlam nem kontrollálható, akkor az intraabdominális tömés néha végső megoldásként hasznos lehet (a retroperitonum tamponádja kompakt, steril hasi szöveteken keresztül). Ezt azonban jelentős intraabdominális fertőzési arány jellemzi (13, illetve 18%) a korai és a késői fázisban (17).

A műtét utáni veseelégtelenség az rAAA-ban szenvedő betegek 26-42% -ában fordul elő. A 11–40% -ban szükséges dialízis 76–89% -os letalitással jár (18). Ez a veseelégtelenség összefügg a supracoeliac keresztbe szorításával, a keresztbe szorítással> 30 perc, a már meglévő vesefunkció károsodásával, 80 évnél idősebb korral, a perioperatív sokkkal és a központi hypovolemia szindrómával ("decamping shock"). Ha az etiológia multifaktoriális, az infrarenalis keresztbefogás a vese véráramlásának csökkenését is okozza, a glomeruláris szűrési sebesség csökkenésével, majd a vizelettermelés csökkenésével. Ennek oka feltehetően a renintermelés stimulálása a renin-angiotenzin rendszeren vagy a szimpatikus idegrendszeren keresztül (12, 19). A veseelégtelenség védelme érdekében tett intézkedések eddig sikertelennek bizonyultak, a hangerő állapotának optimalizálásán kívül. A felhasznált anyagok (mannit, furoszemid, fenoldopám, dopamin, popexamin, kalciumcsatorna antagonisták, natriuretikus peptidek) egyike sem bizonyítható hatékonysággal (12).

A posztoperatív vastagbél ischaemia, amely a nyálkahártya ischaemiától a transzmurális szövetek pusztulásáig terjedhet, magas mortalitást mutat (73–100%), ha reszekciós kezelés szükséges. Ennek okai a perioperatív hipotenzió, a retroperitoneális hematóma, az alsó mesenterialis artéria megosztottsága és a felső mesentericus artéria és/vagy a belső iliac artéria megváltozott collateralizációja. A posztoperatív kolonoszkópia, ha gyanú merül fel, korán felfedheti ezt a szövődményt, és a beteget reszekciós terápiához vezetheti (20). A hasüreg-szindróma (hasi nyomás [intravesicalis]> 20 Hgmm egyidejű szervi diszfunkcióval [veseműködés, növekvő szellőzőnyomás]) (21, 22) hasi dekompressziós terápiát igényel (23, 24). Az ideiglenes hasfalzárást ("hálózárás", "vákuumsegített zárás") az egyes szerzők már elsősorban az rAAA nyílt műtéti kezelésében támogatják (24).

Figyelembe véve, hogy az rAAA-ban szenvedő betegek körülbelül 50% -a meghal, mielőtt a kórházba érne (25), az élve a kórházba eső betegek körülbelül 25% -a meghal a terápia elvégzése előtt (25), és az rAAA-val operált betegek körülbelül 40% -a meghal (25), a teljes halálozás 80% körül van (25). Úgy tűnik, hogy ezek a halálozási arányok az elmúlt öt évtizedben csak jelentéktelen mértékben javultak (a perioperatív halálozás 3,5 évente tíz év alatt 3,5% -kal csökkent) (26). Tíz százalékos túlélési előny van az rAAA-val rendelkező férfiak számára (27).

Az rAAA-val kezelt betegek általános nem kielégítő kezelési eredményei felvetik a lehetséges javulás kérdését. Kétféle módon lehet megmutatni:

Először is felmerül a kérdés, hogy a szűrés elmozdíthatja-e az rAAA arányát az elektív aneurysma kezelés javára, jobb kezelési eredményekkel (e3).
Másodszor, kérdéses, hogy a tünetmentes AAA elektív kezelésében sikeresnek bizonyult endovaszkuláris kezelések javíthatják-e az rAAA kezelését.

Eckstein és társszerzői az első kérdésre pozitív választ tudtak adni a Deutsches Дrzteblatt (29) című cikkében. Nagy-Britanniában, Ausztráliában és Dániában végzett nemzetközi tanulmányok segítségével kimutatták, hogy a szisztematikus ultrahangos szűrés (férfiak,> 65 év) csökkentheti az AAA arányát közepes (3-5 év) és hosszú távú (7-15 év) az ezzel járó halálesetek, a választható AAA műveletek aránya jelentősen megnő, és a sürgősségi műveletek aránya jelentősen csökken (29–31). A betegség-specifikus halál megelőzésére megvizsgálandó tesztalanyok száma 350 volt (NNS, „a szűréshez szükséges szám”), jóval a mammográfia (NNS 1000–2000), a kolonoszkópia (NNS 862) és Hдmoccult (NNS 808) (32).

Míg a hasi aorta aneurysma endovaszkuláris kezelése az első publikációk (e4 - e6) (33–35) után sikeres terápiás módszernek bizonyult a tünetmentes hasi aorta aneurysmák elektív kezelésében, addig az 1994-es rAAA első használat után a jelek egyre nagyobbak a múltban az irodalomban, hogy ez a terápiás módszer esetleg előnyöket is mutathat az rAAA szempontjából (36). Az anatómia miatt az rAAA-s betegek csupán 60% -a (18–83%) tűnik endovaszkulárisan kezelhetőnek (1). A módszer további korlátozást tapasztal a magas logisztikai, felszerelési és személyi ráfordítások miatt, amelyet azonban felül lehet küzdeni egy multidiszciplináris, szakmaközi rAAA protokoll helyi végrehajtásával (37).

Az eredmények továbbra is kihívást jelentenek, az eredmények a gondozás központosítása mellett szólnak. A cél a kezelési eredmények javítása, amelyek összességében még mindig nem kielégítőek. Úgy tűnik, hogy itt a szisztematikus szűrés különleges szerepet játszik. A jövőbeli tanulmányoknak meg kell mutatniuk, hogy az endovaszkuláris technikák mennyiben javíthatják az ellátási helyzetet.

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

Kéziratos dátumok
Készült: 2012. március 7., Módosított változata elfogadva: 2012. június 6

A szerző címe
Prof. Dr. med. Michael Gawenda
Vezető tanácsadó az érsebészeti klinikán
Szívközpont, Kölni Egyetemi Klinika
Kölni Egyetem
Kerpener Strasse 62
50937 Köln
[email protected]

Hogyan kell idézni
Gawenda M, Brunkwall J: Has hasi aorta aneurysma megrepedése - a játék állapota.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (43): 727-32.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0727