Mély vénás trombózis (DVT) kardiológiai útmutató a betegségekről

útmutató

A tromboembóliás betegség (vénás tromboembólia - VTE) egy olyan kóros entitás, amely magában foglalja mind a mélyvénás trombózist (DVT), mind a tüdő tromboembóliát (PET).

Mélyvénás trombózis a mélyvénás tengely részleges vagy teljes elzáródásából áll (90% az alsó végtagokban, ritkábban a felső végtagokban) egy trombuson keresztül, amely 3 tényező hatására alakul ki: Virchow-triád - hiperkoagulálhatóság, vérstasis, endothelialis elváltozás.

A DVT lehet disztális (ha a vádli vénákban vagy a poplitealis vénákban található), vagy kiterjedhet a proximálisra (az egész végtagot lefedve befolyásolja a csípő- vagy femorális vénákat). Az intraluminális trombuson keresztüli vénás elzáródás következménye a hidrosztatikus nyomás növekedése az akadály előtt, vénás hipertónia és az interstitium folyadék extravazációjának megjelenésével (ödéma). A DVT legnagyobb kockázata egy trombus fragmens vándorlása a visszatérő vénás keringésen keresztül a pulmonalis keringésbe, PET megjelenésével. A krónikus vénás elégtelenség (IVC) a DVT másik szövődménye. A DVT diagnózisa nehéz lehet, ha a klinikai kép törlődik vagy hiányzik (az esetek legfeljebb 50% -a): ha az obstrukció hiányos, vagy ha a gambier/poplitealis vénák szintjén helyezkedik el, és a felszíni keringés hatékony vízelvezetést ér el.

Az alsó végtagok vénás rendszerének anatómiája

Az alsó végtagok vénás elvezetését 2 rendszeren keresztül érik el: egy felületes (a kis saphena véna képezi - amely külsőleg retromaleolárisan kezdődik, a láb hátsó arcán megy és a poplitealis vénába áramlik, és a nagy saphena véna - amely belső retromaleoláris kezdődik) folytatódik a láb és a comb középső arca, és a combvénában, a trigon Scarpa szintjén lévő boton keresztül áramlik, és egy mélyen (a láb és a comb izomtömegének vastagságában található). A 2 rendszer között kommunikáló (perforáló) vénák találhatók, amelyek a vért a felszíni és a mély tengely között engedik le. A vér egyirányú keringését a mély rendszerbe azoknak a szelepeknek a jelenléte is biztosítja, amelyekkel az alsó végtag vénái biztosítottak.

A vénás trombózis patogenezise

A trombotikus folyamat a Virchow triászaként leírt kóros elemek összefüggésében megy végbe: hiperkoagulálhatóság (antikoaguláns vagy fibrinolitikus faktorok hiánya miatt), vérstasis és endotheliális sérülés. Az artériás trombózissal ellentétben, ahol a domináns kórokozó szerep a vérlemezkéké, a vénás trombózisban a fő kapcsolatot koagulációs faktorok képviselik.

A thrombus teljesen vagy részben akadályozhatja a véráramlást, ami megnövekedett hidrosztatikus nyomást eredményez az áramlási irányban (változó Starling-nyomással és a folyadék extravazációjával az érrendszerből az interstitialisba), és a vér a mélyből a felszíni rendszerbe (a kommunikáló vénákon keresztül) vezet át. Az intraluminális trombózis jelenléte a vénás fal gyulladásos reakcióját váltja ki, amely felerősíti a helyi ödémát és felelős a fájdalom megjelenéséért.

Körülbelül 1 héttel a trombotikus folyamat megindulása után a trombus megszerveződik és átalakul, amikor komplikációk léphetnek fel.

Okoz. Kedvező tényezők

i) primer: hiperkoagulálhatósági állapotok - thrombophilia

  • antithrombin III hiány (AT III)
  • C/S fehérjehiány
  • aktivált protein C rezisztencia (APCR)
  • 20210A protrombin mutáció
  • antifoszfolipid szindróma (anticardiolipin antitestek - aACL, anti-ß2 mikroglobulin antitestek, lupus antikoaguláns - LA)
  • plazminogén hiány
  • felesleges PAI-1 (plazmin aktivátor inhibitor, plazminogén aktivátor inhibitor)
  • XII faktor hiány
  • disfibrinogenemii
  • hiperhomociszteinémia

  • hosszan tartó immobilizáció: ortopédiai műtétben (csípő, kis medence), neurológiai következményekkel járó vagy politraumatizált betegeknél
  • urogenitális vagy hasi műtét
  • feladat
  • daganatos betegségek (paraneoplasztikus jelenségek - a koagulációs faktorok vagy a vérlemezkék rendellenességei)
  • szívelégtelenség (szisztémás vénás stasis révén)
  • nefrotikus szindróma (az albumin krónikus vizeletvesztése a máj fehérje szintézisének növekedését okozza, beleértve az alvadási faktorokat is)
  • traumák és törések (nagy mennyiségű szöveti tromboplasztin felszabadulását okozza, amelynek következménye a koaguláció)
  • vér hiperviszkozitása (hipercellularitással - policitémia vera, leukémia vagy hiperproteinémia - mielóma multiplex, Waldenstrom makroglobulinémiája)
  • elhízottság
  • orális fogamzásgátlókkal (csökkenti az S-fehérje koncentrációját), injektálható antikoagulánsokkal - frakcionálatlan heparinnal (csökkenti az AT III-szintet), orális antikoagulánsokkal - acenokumarollal, warfarinnal (csökkenti a fehérje C- és S-szintjét) vagy citosztatikumokkal történő kezelést.
  • krónikus vénás elégtelenség (IVC)
  • hosszú járatok

A Circulation folyóiratban megjelent legújabb kutatások kimutatták, hogy a családi kórtörténet fontos kockázati tényező a vénás tromboembóliában: a vénás trombózis epizódjának jelenléte 2,5-szeresére növeli a testvérek kockázatát vénás tromboembóliás esemény kialakulásához.

Klinikai: tünetek és tünetek

A klinikai megnyilvánulások függenek az elzáródás helyétől, az elzáródás mértékétől, valamint a felszíni vénás rendszer funkcionalitásától, amelynek hatékonyan kell ellátnia a mélyvénák elzáródását.

  • az alsó végtag duzzanata
  • gyúrt tésztát
  • alacsony láz/láz
  • impulzusmászó Mahler
  • spontán fájdalom vagy a csülök összenyomódása
  • Hommans aláírja: a növény dorsoflexiója fájdalmat okoz az arcában
  • a kollaterális vénás keringés kialakulása (a véráramlás elterelésével a mélyből a felszíni rendszerbe)

A klinikai megnyilvánulások felvetik a DVT gyanúját, amelyet paralitikusan és imagisztikusan kell megerősíteni. A pleuritikus fájdalom fejlődése, dyspnoe, száraz köhögés és hemoptysis jelzi a PET megjelenését.

Wells-pontszám a DVT indikatív diagnózisához:

  • az egész alsó végtag ödémája: 1p
  • a borjú ödémája (kerülete 3 cm-rel nagyobb, mint az egészséges végtag): 1p
  • ödéma kúttal: 1p
  • kiemelkedő vénás mintázat (a rohamos kollaterális keringés miatt): 1p
  • stroke története: 1p
  • ágy immobilizálása több mint 3 napig vagy műtét az elmúlt 4 hétben: 1p
  • daganat a kezelésben: 1p
  • fájdalom a vénás tengelyek összenyomásakor: 1p
  • az ödémás betegség alternatív diagnózisa: -2p

A Wells-pontszám értelmezése: a 3-nál magasabb pontszám a DVT nagy valószínűségét, az 1 vagy 2 az átlagos, a 0 pedig a minimális valószínűséget jelzi. A diagnózis megerősítése a D-dimerek meghatározásával és a vénatengelyek duplex ultrahangjával történik. A venográfia (phlebography) határozott diagnózist nyújt.

A DVT differenciáldiagnózisát a következőkkel végzik:

  • bőrfertőzések: cellulitisz, erysipelas - nagy erythema fordul elő, lymphangitis és ödéma gyulladásos (piros, magas helyi hőmérséklettel, fájdalmas)
  • krónikus vénás elégtelenség következtében fellépő felületes thrombophlebitis: megkeményedett vénaszál jelenik meg, helyi gyulladás
  • izmos haematoma
  • izomrepedés
  • íngyulladás, ízületi gyulladás,
  • Szakadt a Baker-ciszta
  • poszt-trombotikus szindróma (a DVT kórtörténetét követően a beteg krónikus ödémával és az érintett végtaggal maradhat)
  • szívelégtelenségből, nephrotikus szindrómából vagy májcirrhosisból származó ödéma
  • lymphedema

Fontos különbséget tenni a gyulladásos folyamat (thrombophlebitis) és a helyi gyulladásos reakcióval (phlebothrombosis) társuló primer trombózis között.

2 súlyos klinikai forma létezik: flegmatia coerulea dolens (amikor az alsó végtagok jelentős cianózisa fordul elő) és flegmatia alba dolens (amikor ödéma következtében artériás elzáródás következik be iszkémiával), amikor trombolitikumok jelentkezhetnek.

Paraklinikai diagnózis

  • A D-dimerek (fibrin lebomlási termékek) meghatározása ELISA módszerrel nagy érzékenységű (90% feletti) diagnosztikai módszer. A D-dimerek magas szintje azonban csak a trombotikus fókusz meglétét jelzi, nem specifikusak a DVT-re (az IMA-ban, a szepszisben, a daganatokban is növekednek).
  • koagulációs feltárási tesztek (protein C és S, PAI-1, AT III meghatározása), különösen fiatal betegeknél
  • duplex ultrahang (pulzáló és színes Doppler): kiemeli az intraluminális trombust, és a vénákat nehéz összenyomni a jelátalakítóval (vénás hipertóniát jelöl); pulzáló Dopplerben a véráramlás hiánya vagy csökkenése figyelhető meg, amelyet nem befolyásolnak a légzési mozgások vagy az izompumpa.
  • MRI: hasznos magas DVT helyeken
  • szcintigráma radioaktív nyomjelzőkkel (kiemeli a trombotikus folyamat hiperfogását)
  • kontrasztos venográfia
  • impedancia pletizmográfia

A diagnosztikai algoritmus klinikai gyanúból indul ki, amelyet D-dimer adagolás és duplex vaszkuláris ultrahang igazol.

Kezelés

  • LMWH (alacsony molekulatömegű heparinok) elsődleges profilaxishoz
  • orális antikoagulánsok (warfarin, acenocoumarol) másodlagos profilaxis céljából