Mi az ANCA-pozitív vasculitis kezelése Swiss Medical Review
összefoglaló
Bevezetés
A kis ereket érintő vasculitis közül az "ANCA-pozitív vasculitis" (neutrofil sejtekben anticytoplazmatikus antitestekre pozitív) kifejezés valójában három különálló klinikai entitást foglal magában. 1,2 Mindez ritka szisztémás betegség (20 eset/millió populáció), változó klinikai kifejeződéssel. Bizonyos szervek azonban gyakrabban célozzák meg ezeket a gyulladásos jelenségeket.
Így Wegener-kórban a vese és a tüdő a leggyakrabban érintett. Mikroszkopikus polyangiitis (PAM) esetén a vese szinte szisztematikusan érintett, a tüdő csak két alkalommal sérül meg. Végül Churg-Strauss-kórban a pulmonalis érintettség dominál (granulomatózus elváltozások, asztma, a plazma eozinofília szintje meghaladja a 10% -ot) (1. táblázat). Wegener-kór és MAP esetén a veseelégtelenséget a növekvő glomerulonephritis jellemzi (hematuria és proteinuria mellett), nekrotizáló és gyorsan progresszív. A tüdő érintettségét, amely a beteg túlélését feltételezi, a MAP-ban vérzéses alveolitis jellemzi, amelyet Wegener-kór gyulladásos granulomatosisával egészítenek ki. 1,2,3
Az ANCA jelenléte és azok jellemzése (citoplazmatikus vagy perinukleáris, proteináz 3 (PR3) pozitív vagy mieloperoxidáz (MPO) pozitív) fontos segítség ezeknek a betegségeknek a diagnosztizálásában (2. táblázat). 1 Azonban érzékenységük és specifitásuk nem abszolút (a vasculitisben a nekrotizáló glomerulonephritis 10-20% -a ANCA-negatív, míg a Goodpasture-kór 20% -a, bizonyos fertőzések és a fekélyes vastagbélgyulladás bizonyos százaléka ANCA-pozitív). 1,2 Azt is meg kell jegyezni, hogy a legtöbb szerző számára az ANCA-pozitivitás a betegség aktivitásának fontos jele, és kimutatásuk például hasznos lehet a klinikai kiújulások (az ismétlődés korai kezelése az ANCA alapján) megelőzésében. amelyet klinikai károsodás nélkül pozitivizálnak, továbbra is megvitatásra kerül). 4 Ezeknek a kórképeknek a kórélettana bonyolult és leírása meghaladja a cikk kereteit (ANCA, endothel sejt, TNF-a, limfocita stb. Szerepe).
Célunk, hogy tanulmányozzuk a vasculitis különböző kezelési módjait. Az indukciós kezelés, a fenntartó kezelés és az „alternatív” kezelések kezelése előtt néhány statisztika meggyőz minket arról, hogy mennyire hasznos a súlyos kezelés mielőbbi megkezdése az ilyen típusú patológiában: kezelés nélkül az átlagos túlélés valójában öt hónap. két év alatt 90% -os halálozás; kezeléssel az egyéves túlélés eléri a 80% -ot. 3
Indukciós kezelés
Fenntartó kezelés
A klinikai megismétlődés (az esetek 25-50% -a három-öt éven belül) fenntartó kezelés megkezdését igényli. Bár ennek a fenntartó kezelésnek az ideális időtartama még mindig vitatott (tizenkét hónaptól az egész életen át tartó kezelésig), a legalább egyéves terápiás időszak elengedhetetlennek tűnik. Egyes szerzőknél az időtartam a körülményektől függően változhat (egy év a MAP esetében, szemben a Wegener esetében két évvel, ahol a visszatérések gyakoribbnak tűnnek). Az egyetlen bizonyosság az, hogy a kezelés abbahagyását szigorú klinikai és biológiai ellenőrzés mellett kell végrehajtani.
A fenntartó kezelés megválasztásának a hatékonyság és a lehetséges rövid és hosszú távú mellékhatások közötti egyensúly eredményének kell lennie. 3 Alacsony dózisú kortikoszteroidok (10-20 mg/nap) továbbra is javallt a kezelés során. 1,2,3 Egy nemrégiben készült európai tanulmány kimutatta, hogy az azatioprin napi 2 mg/kg/nap dózisban történő alkalmazása 12 hónapig (Wegener vagy PAM szérum kreatininnel kezelt betegeknél 2,6
Számos tanulmány kimutatta a szulfametoxazol/trimetoprim hatékonyságát az ENT-szférára korlátozódó Wegener-kórokban, a Staphylococcus aureus ENT-ben való gyakori jelenléte és a Wegener-kór patogenezisében játszott lehetséges szerepük alapján. Például egy másik tanulmány kimutatta, hogy a klinikai kiújulás aránya kevesebb, mint 20% volt egy év alatt (szemben a placebóval), szulfametoxazolt/trimetoprimot (napi 800/160 mg/nap két adagban) tartalmazó profilaxissal. Meg kell azonban jegyezni, hogy ebben a vizsgálatban a betegek több mint 20% -ának abba kellett hagynia a kezelést az antibiotikum mellékhatásait követően. Ez a kezelés ezért nem szisztematikus a szisztémás Wegener-kórban, de egyes szerzők a szulfametoxazol pozitív hatásával is érvelnek a leukopenia (CD4 kevesebb, mint 300/mm 3) ciklofoszfamiddal kezelt betegek pneumocystosisának megelőzésében. 3.7
Alternatív kezelések
Ebben a kifejezésben régi vagy új kezeléseket fogunk használni, amelyekről még nem készültek nagyobb tanulmányok, vagy amelyek értékelése folyamatban van. Ezeket indukciós vagy fenntartó kezeléseknek, vagy „mentő terápiának” tekintik, ha a „klasszikus” kezelés nem toleráns vagy sikertelen.
A plazmaferezis indikációját (60 ml/kg/nap, maximum 4 l/nap, hét-tíz napig) a szakemberek többsége megtartja súlyos veseelégtelenség (szérum kreatinin> 5,7 mg/dl) esetén, súlyos tüdőkárosodás vagy a hagyományos kezelés meghibásodása vagy nem toleranciája esetén. 1,3,8,9 A plazmaferezis előnyeit összehasonlították kortikoszteroid bolusokkal, mint indukciós terápiával súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél. A végleges eredményeket még nem tették közzé, de a három hónapos előzetes adatok, amelyek úgy tűnik, hogy tizenkét hónap múlva beigazolódnak, a plazmaferezis csoportban még mindig dialízis alatt álló betegek lényegesen alacsonyabb százalékát mutatják (nincs különbség a mortalitásban). Hangsúlyozni kell azonban, hogy ez a kétféle kezelés nem zárja ki egymást súlyos szervkárosodás esetén. 10.11