Mikor kell a betegnek dialízis?
A cookie-kat a DAZ.online folyamatos fejlesztéséhez és az Ön igényeinek megfelelőbb adaptálásához használjuk. A DAZ.online-t reklámozással finanszírozzák, és ehhez sütiket is beállítanak. Ezért a webhely használata csak a sütik használatának hozzájárulásával lehetséges. A sütik használatával kapcsolatos részletek az adatvédelmi irányelveinkben találhatók.
A sütiket az Ön élményének javítása és személyre szabott tartalom szállítása érdekében használjuk. Olyan hirdetések finanszíroznak minket, amelyekhez sütikre is szükség van. Ezért a DAZ.online használatához el kell fogadnia a sütik használatát.
"Kár! De a DAZ.online nem nélkülözheti teljesen a sütiket, többek között azért, mert a reklámbevételekből finanszírozzuk magunkat. Ezért a hozzájárulás nélkül jelenleg nem használhatja a DAZ.online-t.
Sajnáljuk, de nem férhet hozzá a DAZ.online-hoz anélkül, hogy beleegyezne a sütik használatába.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 15/2018
- Mikor lesz a beteg .
Klinikai gyógyszertár
A veseelégtelenség progresszióját a KFRE kockázati egyenlet segítségével jobban megbecsülhetjük
A veseelégtelenség diagnosztizálásakor mindig több kérdés merül fel. Az egyik az, hogy milyen gyorsan fejlődik ki a betegség az adott betegben annak érdekében, hogy végre elérje azt a stádiumot, amelyet angolul "End Stage Renal Disease" (ESRD) néven ismerünk. A vesék (majdnem) teljes kudarca egyet jelent a dialízissel, a vesetranszplantációval (ha ez még mindig lehetséges) vagy az urémiában bekövetkezett halálsal. A vesefunkció gyors romlásának kockázata betegenként jelentősen eltérhet (lásd "A veseelégtelenség stádiuma" mezőt).
A veseelégtelenség fokozata a KDOGI szerint [1]:
1. szakasz: GFR> 89 ml/perc proteinuria mellett: vesebetegség funkcionális károsodás nélkül
2. szakasz: GFR 60 - 89 ml/perc proteinuria nélkül: a vesék enyhe funkcionális károsodása
proteinuriával: vesebetegség funkcionális károsodással
3. szakasz: GFR 30 - 59 ml/perc: vesebetegség mérsékelt funkcionális károsodással
4. szakasz: GFR 15-29 ml/perc: vesebetegség súlyos funkcionális károsodással
5. szakasz: GFR
Ha ez a kockázatértékelés elfogadható megbízhatósággal sikerül, ez előnyökkel jár a döntés során,
- melyik beteget kell szorosabban megfigyelni és egy kicsit kidolgozottabban ellátni,
- akit egy kicsit szigorúbban kell diétázni (ami végül is életminőségének korlátja lehet) és
- ki és milyen sürgősséggel válhat az Eurotransplant transzplantációs listájára.
A szérum kreatinin és a szérum karbamid mint kritérium
A betegség progressziójának prognózisát vizsgálva gyorsan nyilvánvalóvá vált, hogy a két hagyományos retenciós paraméter - a szérum kreatinin és a szérum karbamid - csak korlátozott mértékben volt alkalmas. Ezek a paraméterek túl nagy pillanatfelvételt jelentettek, befolyásolta az izomtömeg és a jelenlegi táplálékfelvétel. Pusztán az a tény, hogy a kreatinin az izmokból származik, és ezért olyan kis mennyiségben szabadul fel a vérbe, ha hiányzik az izomtömeg, amely már haladó veseelégtelenség esetén sem halmozódik fel feltűnően, vezet és még mindig sok késői diagnózishoz vezet (lásd a keretet " A szérum kreatininérték problémája ").
A szérum kreatinin értékének problémája
A kreatinin egy biológiai salakanyag, amely a kreatin-foszfátból, az izomsejtek energiatartalékából származik. Amikor a kreatin-foszfát foszfátcsoportját ADP-nek adta, a fennmaradó kreatin spontán gyűrűzáródás útján kreatininné változik, amely már nem képes foszfátcsoportot felvenni, és a vesén keresztül eliminálódik az izomsejtből. A kreatin körülbelül 1% -a veszít így minden nap.
A kreatinin felhalmozódik a szérumban, ha a vesefunkció csökken, de az átlagosnál nagyobb izomtömegű embereknél, például a testépítőknél is, közepesen megnő. Ezzel szemben egy (még mindig) normális szérum kreatininérték (
Megbízhatatlan képletek
A klinikai kémiai laboratóriumok által a szérum kreatinin becsült glomeruláris szűrési sebességre (eGFR) való átalakítására használt két formula növeli a pontatlanságot. Az MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) képletet és a CKD-EPI (Krónikus vesebetegség epidemiológiai együttműködés) képletet azokról a tanulmányokról nevezik el, amelyekben kifejlesztették őket [3, 4], és mindkettőnek van egy közös vonása: Izomtömeg és testtömeg nélkül kell tennie - ezeket a laboratórium nem ismeri. A számítás eredménye 1,73 m 2 testfelületű "átlagember", mint ideiglenes megoldás. Itt kell megjegyezni, hogy az a felmérés, amely szerint a nyugati országokban a felnőtt lakosság átlagos testfelülete 1,73 m 2, majdnem egy évszázados, és ma már biztosan nem tükrözi a valóságot. Mindez az elmosódás pontatlanságot eredményez, amely hozzáadódik a változékonysághoz a különböző izomtömegek miatt.
Az MDRD és a CKD-EPI képlettel ellentétben a testtömeget is tartalmazó Cockcroft-Gault képlet lényegesen megbízhatóbb értékeket nyújt [5].
Albumin-kreatinin hányadossal a KFRE kockázati egyenlethez
2001 óta Navdeep Tangri és munkatársai tesztelték a képleteket a 3–5. Stádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegek azonosítására, akiknek gyors a betegség progressziója (teljes veseelégtelenség, amely két-öt éven belül dialízist igényel). A tanulmány 2008-ban készült el, 2011-ben jelent meg, és az eredményeket megerősítette egy 2016-ban közzétett metaanalízis [6, 7].
A szerzők gyorsan rájöttek, hogy egy csak életkoron, nemen és eGFR-en alapuló háromváltozós képlet nem képes kellő pontossággal megjósolni a progresszió kockázatát. 4 változó képlet adja hozzá az albumin-kreatinin hányadost a vizeletben - hasonlóan a kreatinin-clearance-hez, a vizelettel kiválasztott kreatinin korrekciós tényezőként szolgál. Egy 8-változó képlet négy paramétert is tartalmaz, amelyeket a szérumban mérnek, nevezetesen a kalciumot, a foszfátot, a hidrogén-karbonátot és az albumint. Mivel a 4 változó képletének eredményei majdnem ugyanolyan pontosak, mint a 8 változó képletének eredményei, ezért egyszerűbb képletnek bizonyult. A Tangri "kockázatkalkulátor" formájában teszi elérhetővé honlapján: inkstfailurerisk.com [8].
Amikor ma a „veseelégtelenség kockázati egyenletét” (KFRE) említik, feltételezhető, hogy a 4 változó képletét értjük. Egy másik tanulmány azóta kimutatta, hogy a képlet krónikus veseelégtelenségben szenvedő gyermekek esetében is alkalmazható [9].
Egyszerű elemzés
Az albumin és a kreatinin vizeletben történő mennyiségi meghatározása viszonylag egyszerű elemzés, amely akár kezelési pontként is rendelkezésre áll a gyakorlatokban vagy a gyógyszertárakban történő méréshez. Mivel a Tangri nem ad meg specifikációt, az eGFR pontosabban beépíthető az egyenletbe a Cockcroft-Gault képletet használva, mint a klinikai-kémiai laboratóriumok az MDRD vagy a CKD-EPI képlettel [5]. A KFRE segítségével elérhető egy olyan eszköz, amely könnyen felismeri azokat a betegeket, akiket vesebetegségük gyors előrehaladása fenyeget.
Diéta és probléma elektrolitok
Ezeknek a betegeknek a gyógyszerészeti ellátása az étrendjükre vonatkozó nagyon igényes tanácsokkal kezdődik.
A „Vesebetegségek felnőttkori cukorbetegségben” című nemzeti egészségügyi irányelv a napi fehérjebevitelt 0,8 g testtömeg-kilogrammonként javasolja, anélkül, hogy a veseelégtelenség mértékét figyelembe vennék. Amint az MDRD tanulmány kimutatta, a még alacsonyabb fehérjebevitel növeli a betegek halálozását a fehérjehiány tünetei miatt (kwashiorkor), amelyek erősebb hatást gyakorolnak, mint az urémiás tünetek egyidejű enyhítése (a csökkent nitrogénellátás miatt) [10].
A veseelégtelenségben szenvedő betegek táplálkozás szempontjából fontos szérum elektrolitjai a kálium, a foszfát és leginkább a nátrium. Ezek közül a kálium a legfontosabb paraméter rövid távon, mert a ritmuszavarok miatt előrehaladott veseelégtelenségben bekövetkező étrendi hiba következtében bekövetkező gyors növekedés halálhoz vezethet.
A káliummal szemben a hosszú távú következmények az előtérben vannak a foszfáttal, különösen a vaszkuláris meszesedéssel a kalcium-foszfát miatt, amely alig oldódik semleges pH-érték mellett. A foszfát normális értéke a vérben 0,8 és 1,45 mmol/l között van, és a hosszú távú károsodás elkerülése érdekében ezeket a határokat állandóan kell tartani. A helyes foszfátkezelés a csökkent foszfátbevitelből és a páciensnek megfelelő foszfátkötő megfelelő használatából áll. Ezenkívül a legtöbb beteg sótartalma napi 5–6 g-ig korlátozódik az ödéma növekvő hajlamának ellensúlyozása érdekében.
Ügyeljen a lehetséges interakciókra
Magától értetődik, hogy ezek a betegek kritikus kezelést igényelnek (öngyógyításra felírt vagy kívánt gyógyszerek), amelyek veszélyeztethetik a veseműködést. Különösen igaz ez a nem szteroid gyulladáscsökkentőkre, amikor a betegek renin-angiotenzin rendszer inhibitorokat (ACE-gátlók vagy szartánok) és diuretikumokat használnak. A "triple whammy" (hármas roham) néven ismert interakció az akut veseelégtelenség egyik leggyakoribb oka a geriátria területén.
Korábban hagyja abba a metformint?
Példa arra, hogy a gyógyszerész milyen szerepet játszik a veseelégtelenségben szenvedő betegek gondozásában, a cukorbetegek hosszú távú terápiás tervezésével kapcsolatos tanácsok, főleg, hogy a cukorbetegség a krónikus vesebetegségek egyik elsődleges oka. 2013 márciusában a Német Orvosi Szövetség (AkdÄ) Kábítószerügyi Bizottsága jelentős növekedést jelentett a spontán jelentésekben, pl. Néha végzetes tejsavas acidózis metforminnal [11]. Néhány évvel ezelőttig a metformin ellenjavallt volt Németországban, amelynek GFR-értéke 60 ml/perc alatt volt, és most csökkentett dózisban adható, legfeljebb 45 ml/perc GFR-ig (a KDOGI szerint a 3. szakasznak felel meg).
Egy skandináv tanulmány a tejsavas acidózis esettanulmányaival megmutatja ennek a gyakorlatnak a kockázatait a gyorsan előrehaladó veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. A kétéves megfigyelési periódus alatt 5408 metformin-terápiában szenvedő betegnél három tejsavas acidózis esete volt, de meglepő módon egyik sem a legmagasabb korcsoportban. Az egyik esetben a komorbiditás hasnyálmirigy-karcinóma volt, májáttétekkel, de a szerzők nem láttak kapcsolatot a GFR-rel. A másik két esetben, amelyek nem mutattak súlyos társbetegségeket, a GFR jelentősen javult az esemény után, amelyből a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a veseteljesítmény gyors csökkenése váltotta ki a tejsavas acidózist [12].
Hasonló konstellációt kapunk veseelégtelenség esetén is, akiket a KFRE segítségével kockázati betegként azonosítottak. A képlet alkalmazása cukorbetegeknél tehát segíthet megállítani az AkdÄ által jelentett tejsavas acidózis növekedését azáltal, hogy ezeket a betegeket a metforminról az inzulinra állítják át hamarabb, mint túl későn. Az idő eldönti, hogy ez valóban sikerülhet-e. |
[2] Kolb GF, Leischker AH. Az öregedő ember gyógyszere. Tudományos kiadó cég, Stuttgart 2009
[3] Levey AS és mtsai. Pontosabb módszer a szérum kreatinin glomeruláris szűrési arányának becslésére: Új predikciós egyenlet, Ann Intern Med 1999; 130: 461-470
[4] Levey AS és mtsai. Új egyenlet a glomeruláris szűrési ráta becsléséhez. Ann Intern Med 2009; 150: 604-612
[5] Alter M, Zieglmeier M. A tökéletes formula. Dtsch Apoth Ztg 2013; 153 (32): 54-58
[6] Tangri N és mtsai. Prediktív modell a krónikus vesebetegség veseelégtelenséggé történő progressziójához. JAMA 2011; 305 (15): 1553-1559
[7] Tangri N és mtsai. Az egyenletek pontosságának multinacionális értékelése a veseelégtelenség kockázatának előrejelzéséhez. Metaanalízis. JAMA 2016; 315 (2): 164-174
[9] Winnicki E és mtsai. A veseelégtelenség kockázatának egyenletének használata a végstádiumú vesebetegség progressziójának kockázatának meghatározására krónikus vesebetegségben szenvedő gyermekeknél. JAMA Pediatr 2018; 172 (2): 174-180
[10] Országos egészségügyi útmutató a felnőttkori cukorbetegség vesebetegségeiről; Regisztrációs szám. nvl-001d, dátum: 2015.09.28 .; www.awmf.org
[11] AkdÄ. A metforminnal társult tejsavas acidózis spontán jelentéseinek növekedése. Dtsch Ärztebl 2013; 110 (10): A464
[12] Sterner G és mtsai. Vesefunkció a Metforminnal kezelt betegek nagy csoportjában, 2-es típusú diabetes mellitusban. Br J Diabetes Vasc Dis 2012; 12 (5): 227-231