Mikor kell a fejfájással járó beteget a sürgősségi helyiségbe irányítani a Swiss Medical Review
összefoglaló
A koponyaűri patológiától másodlagos fejfájások ritkák, de potenciálisan súlyosak. A riasztások (vörös zászlók) tüneteinek és klinikai tüneteinek szisztematikus keresése lehetővé teszi másodlagos etiológia gyanúját. A fő figyelmeztető jelek a következők: hirtelen fellépő, kivételesen intenzív fejfájás, új fejfájás egy 50 évnél idősebb felnőttnél, szinkop és hányás jelenléte, fokális neurológiai rendellenesség vagy meningismus azonosítása, közelmúltbeli trauma, szokatlan fejfájás terhesség vagy antikoaguláns terápia, végül a glaukóma gyanúja. Ezen kritériumokon alapuló egyszerű algoritmus azonosítja a sürgősség mértékét és annak szükségességét, hogy a beteget az ügyeletre kell irányítani.
Bevezetés
Az általános orvoslásban gyakori fejfájás a konzultáció első tíz oka között van, és a sürgősségi osztályok látogatásainak csaknem 2% -át teszi ki. Bár ezen betegek 90-95% -a elsődleges, jóindulatú fejfájás diagnózisával tér haza, az alapellátó orvosnak képesnek kell lennie a másodlagos fejfájások kisebb részének (a fejfájás 0,8-1,2% -a) észlelésére és utalására, amelyek potenciálisan súlyosak. 1
A cikk célja, hogy segítsen az alapellátó orvosnak egy másodlagos fejfájást azonosítani, ami igazolja a gyors diagnózis és multidiszciplináris kezelésre felszerelt sürgősségi központba történő áthelyezést.
Klinikai eset, első rész
Egy 25 éves nő 24 órával ezelőtt kezdődött pulzáló jobb hemicraniával konzultál, láz nélkül, fotofóbiával és émelygéssel, egyéb neurológiai tünetek nélkül. Két év alatt ez a harmadik hasonló epizód. A túlsúly kivételével általában jó egészségnek örvend, napi tíz cigarettát szív el és hormonális fogamzásgátlót szed. A neurológiai vizsgálat normális, a paracetamollal végzett kezelés gyorsan enyhíti a fájdalmat.
A klinika segít az alapellátó orvosnak
A klinikai elemek elegendőek-e a potenciálisan súlyos másodlagos patológia kizárásához? ?
Bizonyos másodlagos etiológiák könnyen gyaníthatóak, például subduralis haematomára utaló poszt-traumás fejfájás, meningealis tünetekkel járó lázas fejfájás, meningitisre utaló új fejfájás vagy onkológiai kontextusban új fejfájás, vagy táguló daganatra vagy fertőző folyamatra utaló immunszuppresszió.
Ezen karikírozott helyzeteken kívül a klinikai bemutatások sokfélesége diagnosztikai nehézségeket okozhat az alapellátó orvos számára. A vörös zászlók azonosítása a kórtörténetben és állapotban (az 1. táblázatban összefoglalva) jelentősen növeli a másodlagos patológia jelenlétének kockázatát (a megállapított súlyos etiológiák akár 71% -a is). 2 Külön említést kell tenni a szemfenék vizsgálatáról, amely klinikailag fontos, de érzékenységében és gyakorlatában korlátozott a gyakorló tapasztalata és az okkulodilatátorok elérhetősége miatt, ennek ellenére az alap klinikai vizsgálat részét kell képeznie.
Figyelmeztető jelek (piros zászlók), anamnesztikus és másodlagos fejfájásra utaló klinikai elemek
Az anamnesztikus és klinikai elemek közül néhány szorosan összefügg az intrakraniális patológiával: 3-5 hirtelen fellépő fejfájás, amelyet a legrosszabbul jellemeznek, hányás vagy szinkópia, rendellenességek a neurológiai állapotban. Ezzel szemben bizonyos elemek hiánya nagymértékben csökkenti a másodlagos fejfájás valószínűségét. Így a következő három prediktor hiánya: 1) életkor> 50 év; 2) hirtelen fellépő és 3) neurológiai állapot anomália lehetővé teszi az intrakraniális patológia kizárását 0,06 negatív valószínűséggel (LR-). 5 Hasonlóképpen más szerzők azonosították azokat a betegeket, akiknél magas a másodlagos patológia kockázata (hirtelen fájdalom/hányás-szinkóp/neurológiai tünetek/lázmerev nyak/progresszív súlyosbodás/tartós fejfájás) vagy alacsony kockázatú (fejfájás/hasonló epizódok kórtörténete) (ábra) 1). A magas kockázatú kritérium hiánya lehetővé teszi a másodlagos patológia ésszerű kizárását és a további sürgősségi vizsgálatok elkerülését 0,04-es LR- értékkel. 6.
Tünetek vagy figyelmeztető jelek jelenlétében a klinikusnak továbbra is meg kell különböztetnie a sürgősen irányítandó fejfájást a járóbeteg alapon kivizsgálandó fejfájástól. Ha nyilvánvaló, hogy a tudatzavarral és a nyakmerevséggel járó akut fejfájás az intrakraniális vérzés vagy agyhártyagyulladás sürgős kizárásához vezet, akkor 50 évnél idősebb betegeknél progresszív fejfájást kell vizsgálni, de sürgősség nélkül. A 2. táblázat összefoglalja a fő diagnosztikai gyanúkat és azok vizsgálati idejét.