Neuromyelitis optica
A neuromyelitis optica (NMO) olyan betegség, amely látóideg-gyulladáshoz vezet, befolyásolja a gerincvelőt és paraplegiahoz vezethet. A kiújuló autoimmun betegség nem mindig oldódik meg teljesen, még időben történő kezelés esetén sem. A sclerosis multiplexhez (MS) hasonlóan a fellángolások megelőzése is különösen fontos.
Priv.-Doz. Dr. Harald Prüß a Charité Neurológiai Klinikájáról és a Német Neurodegeneratív Betegségek Központjából e. V. (DZNE) Berlinben, Fotó: Kerstin Huber-Eibl
A neuromyelitis optica spektrum (NMOSD "Neuromyelitis optica spektrum rendellenességek") betegségeiben az immunrendszer sejtjei tévesen támadják meg saját idegsejtjeiket a látóidegekben és a gerincvelőben. Az eredmény: a látóidegek gyulladása látászavarokkal (pl. Homályos látás) vakságig. Ha a gerincvelő érintett, izomgyengeség vagy a lábak bénulása, érzékenységi rendellenességek, a hólyag és a belek kiürülési rendellenességei és egyéb változó tünetek jelentkezhetnek.
A központi idegrendszer (CNS) ritka autoimmun betegsége általában visszaesik. Ha a visszaesést időben kezelik - például kortizonnal -, a tünetek teljesen visszafejlődhetnek. Hiányos helyreállítás esetén állandó fogyatékosság lép fel és halad előre az egyes epizódokkal. Németországban és Ausztriában 100 000 emberből körülbelül egy-négy érintett a neuromyelitis opticában.
"Korábban azt hitték, hogy a sclerosis multiplex egyik formája, de manapság az NMO (SD) egy független betegség, amelyben a szervezet saját immunrendszere az akvaporin-4 ellen irányul, amely a sejtmembránok vízcsatornája" - magyarázta Priv. -Doz. Dr. Harald Prüß a német Neurológiai Társaság éves konferenciáján Stuttgartban.
A neuromyelitis optica diagnózisa
A neuromyelitis optica diagnózisának több szakasza van, és a legtöbb esetben egy feltűnő tünet (klinikai eredmények, például a látóidegek vagy a gerincvelő szokatlan gyulladása) alapján mérlegelik. Második lépésben a betegséget olyan készülékalapú módszerekkel próbálják felkutatni, mint például az MRT képalkotás (koponya és gerinc MRT) és az NMO-tipikus antitestek (NMO-IgG vagy anti-AQP4 antitestek) laboratóriumi vizsgálata.
NMO relapszus profilaxis
A lehető leggyorsabb relapszus-terápia mellett Prüß szerint a közelgő relapszusok megelőző kezelése (profilaxis) áll az előtérben. A profilaxist állandó immunszuppresszióval gyógyítják, amely elnyomja az immunrendszert, és így megakadályozza az aquaporin-4 autoantitestek képződését. Immunszuppresszív terápiák, amelyek súlyos, potenciálisan halálos fertőzések kockázatát hordozzák magukban - különösen erős, immunszuppresszív gyógyszerekkel, amelyek egyszerre elnyomják az immunrendszer sok vagy egész részét. Az új immunszuppresszánsok, mint például a rituximab (úgynevezett CD20 antitest), immár csak meghatározott területeken és nem teljes egészében képesek elnyomni az immunrendszert.
NMO terápia
Mivel a neuromyelitis optica relapszusai a sclerosis multiplexhez képest viszonylag gyorsan súlyos fogyatékossághoz vezethetnek, ezeket a lehető leghatékonyabban meg kell akadályozni. Mivel nincsenek ismert esetek nagyszámú terápiás vizsgálatokról, a jelenlegi terápiás ajánlások kis esetsorozatokon és a speciális központok klinikai tapasztalatain alapulnak.
A sclerosis multiplexhez hasonlóan a neuromyelitis optica epizódjait nagy dózisú szteroid pulzus terápiákkal kezelik. Ha ez a terápia rövid távon nem vezet meggyőző klinikai javuláshoz, a plazma cseréje ajánlott. A neuromyelitis optica vizsgálati csoport szerint az immunszuppresszív kezelést legkésőbb a második klinikai roham után, vagy amikor először észlelnek hosszú távú gerincvelői gyulladást és egyidejűleg észlelik az AQP4 vízcsatorna elleni antitesteket.
A neuromyelitis optica terápiája eltér a sclerosis multiplex immunmoduláló kezelésétől. Azok a gyógyszerek, mint például a béta-interferon vagy a natalizumab a neuromyelitis opticában, nem mutatnak meggyőző hatékonyságot, vagy akár károsak is. Ehelyett a tapasztalt központok olyan gyógyszerekre támaszkodnak, mint az azatioprin, mikofenolát-mofetil, rituximab vagy mitoxantron a neuromyelitis optica kezelésében, mindegyikük az egyedi profil felülvizsgálatát követően, eseti döntések formájában. Eddig nincsenek kifejezetten az NMO számára jóváhagyott gyógyszerek.
2019: az NMO éve
Az Amerikai Neurológiai Akadémia (AAN) 2019-et "az NMO évének" hirdette ki, mivel az AAN éves konferencián három nemzetközi tanulmányt mutattak be a további, végül nagyon hatékony NMO-terápiákról. Három új antitestet vizsgáltak: inebilizumabot (CD19 antitest), szatralizumabot (interleukin-6 receptor antitest) és eculizumabot (a komplement rendszer C5 fehérje elleni antitestet, immunrendszerünk alrendszerét). Az eculizumab azért érdekes, mert a komplement aktiváció szerepe az NMO-ban már közel 20 éve ismert (az érintettek gerincvelőjében lévő komplement-lerakódások kimutatásával).
Kettős-vak, randomizált vizsgálatban (Pittock SJ, Berthele A, Fujihara K és mtsai. Eculizumab in Aquaporin-4-Positive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder. N Engl J Med 2019 Aug 15; 381 (7): 614-25) 143 tesztelt személy vett részt nagymértékben aktív NMO-betegségben, akár ekulizumab, akár placebo (2: 1) mellett a folyamatos terápiájuk. Az intravénás beadás kezdetben hetente, majd kéthetente négy hét múlva történt. A vizsgálat megkezdése előtt a betegeknél évente átlagosan két relapszus fordult elő (1,99 ± 0,94). A vizsgálat elsődleges eredménye az első visszaesés ideje volt. Ennek eredményeként az eculizumab-csoport 3/96 vizsgálatának résztvevője (3%) visszaesést szenvedett - szemben a placebo csoportban 20/47 fővel (43%). Ez 94% -os relatív kockázatcsökkenésnek felelt meg (HR 0,06). Három év után az eculizumab csoportban 96% nem fordult vissza (szemben a placebóval csak 45% -kal). Az eculizumab viszonylag jó biztonsági profilt mutatott (általában nincsenek súlyos mellékhatásai, különösen a rettegett meningococcus fertőzések egyike sem). Több eculizumabban szenvedő beteg panaszkodott fejfájásra és felső légúti fertőzésekre, egy beteg tüdőfertőzésben (úgynevezett tüdő empyema) halt meg.
"Tekintettel az NMO-betegség súlyosságára, egy kezelés nélküli placebo-csoport etikailag nem volt igazolható, így mindkét csoportban a betegek többsége további immunterápiában részesült - ezek hatással lehetnek a tanulmány eredményére, végső soron a mellékhatások gyakoriságára is."
Priv.-Doz. Dr. Harald Prüß
Az eculizumabot kéthetente infúzióként kell beadni, ami nem mindig megkönnyíti a rutinszerű klinikai alkalmazást. Ezenkívül a gyógyszer nagyon magas költségekkel jár. "Mindazonáltal az eculizumab nagyon fontos tartalék gyógyszerré válhat az NMO számára, és megmentheti az érintetteket a tartós fogyatékosságtól, ha a szokásos terápia, például a rituximabbal, nem elegendő" - mondta befejezésként Prüß.
Az aquaporin-4 elleni specifikus antitestek (NMO-IgG) a neuromyelitis optica által érintett emberek körülbelül kétharmadának vérében mutathatók ki. Ez lehetővé teszi a sclerosis multiplextől való megkülönböztetést, mivel az NMO-IgG antitestek ebben rendkívül ritkák. A megkülönböztetés továbbra is problematikus az NMO-esetek 1/3-ában, amelyek nem rendelkeznek ezekkel az antitestekkel. Az NMO és a sclerosis multiplex időben történő megkülönböztetése nagyon fontos, mivel e két betegség kezelése is eltérő. Fontos mindkét betegséget helyesen és korán felismerni és kezelni, mert a kezelés célja a további relapszusok és ezáltal a neurológiai diszfunkció megelőzése.
Forrás: Német Neurológiai Társaság, Neuromyelitis Optica Tanulmányi Csoport (NEMOS)
Új gyógyszer tesztelt neuromyelitis optica ellen
Azok a betegek, akiket az alapimmunoterápia mellett szatralizumabbal kezeltek, kevésbé szenvedtek visszaesést, mint azok, akik placebót kaptak. A szatralizumab azonban nem befolyásolta a fájdalom és a fáradtság intenzitását. Az anyag a vizsgálatokon kívül még nem kapható gyógyszerként, és a jóváhagyási folyamat várhatóan 2020-ban fejeződik be.
A ritka autoimmun betegség neuromyelitis optica a sclerosis multiplexhez kapcsolódik, de általában súlyosabb. Egy nemzetközi kutatási konzorcium immár sikeresen tesztelte a szatralizumab hatóanyagot neuromyelitis optica betegeken. Azoknál, akiket az alap immunterápia mellett szatralizumabbal kezeltek, kisebb volt a relapszus valószínűsége, mint a placebóval kezelteknél. A szatralizumab azonban nem volt hatással a fájdalomra vagy a fáradtságra.
Egy nemzetközi kutatási konzorcium randomizált, kontrollált III. Fázisú vizsgálatban tesztelte a szatralizumab hatóanyagot neuromyelitis opticában szenvedő betegeknél. Az antitest az interleukin-6 receptorhoz kötődik, aminek következtében megszakítja az interleukin-6 jelátviteli utat, amely részt vesz a fellángolások kialakulásában. Ezt a hatást az elődjével, a tocilizumabbal végzett kutatómunkával fedezték fel, amelyet a tokiói Takashi Yamamura, a bochumi Ralf Gold és Ingo Kleiter csoportok végeztek.
83 beteg vett részt a vizsgálatban, amely a világ különböző neurológiai központjaiban futott. Véletlenszerűen két csoport egyikére osztották őket: az első csoport 41 résztvevője az új szatralizumabot kapta, a többi placebót; Mindkét csoport alapvető immunterápiát is kapott, amely gátolja az immunrendszer működését, de önmagában nem volt elegendő a neuromyelitis optica elnyomásához. A szatralizumabbal kezelt 41 tesztalany közül nyolc szenvedett a betegség egy újabb epizódját a vizsgálati időszak alatt, amely 144 hétig tartott; a placebo csoportban 42 résztvevőből 18 volt egyszerre - a kockázat 62 százalékkal csökkent. A szatralizumab különösen hatékony volt azoknál a betegeknél, akiknél az aquaporin-4 antitestet kimutatták a vérben. Ebben a csoportban a relapszus valószínűsége 79 százalékkal csökkent a placebo kezeléshez képest. A mellékhatások mindkét csoportban összehasonlíthatók voltak.
"Az eredmények áttörést jelentenek a neuromyelitis optica kezelésében" - mondta Prof. Dr. Ingo Kleiter, a RUB Orvostudományi Karának tagja és a bergi Marianne Strauss Klinika orvosigazgatója. „Először egy randomizált, kontrollált vizsgálat mutatta be, hogy az immunrendszerben lévő hírvivő anyag, az interleukin-6 receptor specifikus gátlása megállíthatja a betegség folyamatát. Két másik, nemrégiben tesztelt új gyógyszerrel, az eculizumabbal és az inebilizumabbal együtt a neuromyelitis optica - egy súlyos fizikai fogyatékossághoz vezető kezeletlen betegség - hatékony kezelési formái már elérhetőek.
A kutatást online közzétették a New England Journal of Medicine-ban, 2019. november 28-án. A St. Josef Kórház Bochumi ideggyógyászati klinikája (igazgató: Prof. Dr. Ralf Gold) Prof. Dr. irányításával. Ingo Kleiter, a Ruhr Egyetem Bochumi Klinikája vesz részt.