Nincs cím - PDF letöltés ingyenes
Táplálkozás az intenzív terápiában
Kevesebb és később több? Hány kalóriára van szüksége az ICU-betegnek? Thomas W. Felbinger • Matthias Hecker • Gunnar Elke
Az alultápláltság jelentősen rontja az intenzív terápiás betegek prognózisát. Az exogén szubsztrát adagolása az egyetlen módja a rossz táplálkozási állapot és ezáltal a megnövekedett morbiditás és mortalitás ellensúlyozásának. A jelenlegi irányelvek irányadó értékeket kínálnak a kritikus betegek energiaigényéhez, de nincs általánosan alkalmazható, ideális energiaellátás. A cikk az ellentmondásos tanulmányi helyzetet tárgyalja, bemutatja, hogy a hiper- és hipoalimentáció milyen szövődményekhez vezethet, valamint konkrét ajánlásokat ad a táplálkozási terápia „mikor” és „mennyi” vonatkozásában. háttér
Az alultápláltság okai A klinikai táplálkozási terápia az egyetlen speciális intézkedés az alultápláltság hatásainak ellensúlyozására. A legtöbb beteg táplálkozási állapota intenzív orvosi körülmények között romlik. ▶▶ Ez egyrészt jelentős metabolikus változásoknak vagy a citokin által kiváltott katabolizmus hatásainak köszönhető. Ezek a tényezők a betegség súlyosságától vagy a szisztémás gyulladástól és a kapcsolódó szervi elégtelenségtől függenek. ▶▶ Másrészt a bélelégtelenség előfordulása súlyos beteg intenzív terápiás betegeknél nem ritka, és megnehezítheti az enterális tápoldatok klinikai toleranciáját és reszorpcióját. Halandóság és prevalencia Általánosságban jól megalapozott, hogy a gyengébb tápláltsági állapotú intenzív terápiás betegek magasabb halálozási arányt mutatnak [1]. Az utóbbi években Pirlich et al. a német Táplálkozási Orvostudományi Társaság (DGEM) megbízásából elvégzett tanulmány lenyűgözően megerősíti a korábbi eredményeket. Kimutatták, hogy Németországban jelenleg minden negyedik beteg, aki fekvőbeteg-rendelőbe látogat, szintén alultáplált [2]. A legsúlyosabb betegek
A leggyakoribb ICU-betegek általában azok, akiknél az alultápláltság a legmagasabb. Az egyes betegek szubpopulációiban ez az arány 40-50% [2, 3]. Az Euro-OOPS prevalencia-tanulmány szintén megerősítette ezt a konstellációt, és kimutatta, hogy a kórházi tartózkodás alatt az alultáplált betegeknél a komplikációk aránya körülbelül háromszor magasabb, mint a nem alultápláltaknál [4].
Ellentmondásos vizsgálati helyzet A jelenlegi irányelvek 25 kcal/kg/d-ot határoznak meg a táplálkozási terápia energiaellátásának céljául [5, 6]. Ha azonban a vizsgálati helyzet nem egyértelmű és egyes esetekben ellentmondásos, akkor az irányelvek nem foglalkoznak azzal, hogy melyik intenzív terápiás beteget és milyen gyorsan vagy hogyan kell elérni ezt a célt. Másképp nézve a jelenlegi tanulmányok azt mutatják, hogy mind a korai vagy akut fázisú hiperalimentáció, mind a stressz anyagcseréjének krónikus fázisában bekövetkező hipoallimentáció komplikációkhoz vezethet. Ezt a kérdést az alábbiakban részletesen tárgyaljuk. A rossz táplálkozási állapotú intenzív terápiás betegeknél a szövődmények aránya lényegesen magasabb. A legsúlyosabban beteg betegek, különösen az intenzív osztályon tartósan tartózkodó betegek, általában táplálkozási állapotukban romlanak.
Viták a kritikus betegek energiaigényéről
A DSG irányelvei A címben említett "Kevesebb és később több?" Szlogen a kritikus betegek szubsztrátbevitelére vonatkozó jelenlegi ajánlásokról szóló vita következménye: ▶▶ A Német Szepszis Társaság (DSG) 2010-es irányelvei [ 5] javasolja minden betegnek, aki
Felbinger TW, Hecker M, Elke G. Táplálkozás az intenzív terápiában - kevesebb és később több? Hány kalória. Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2014; 49: 114-121
Letöltötte: Universite Laval. Szerzői jog védi.
o valószínűtlen, hogy normális ételt 3 napon belül teljes mértékben meg tudnak etetni, mesterségesen kell etetni. Ez különösen igaz csökkent táplálkozási állapot esetén.
EDEN tanulmány A Surviving Sepsis Campaign (SSC) jelenlegi ajánlásaiban [7] Dellinger és mtsai. másrészt, ▶▶ kerülje a teljes enterális táplálkozást az 1. héten, ▶▶ vegyen be alacsony adagot, legfeljebb 400 kcal-t, ▶▶ csak megfelelő tolerancia esetén növelje. Dellinger et al. alapvetően az úgynevezett EDEN tanulmányon alapul [8]. Ebben a vizsgálatban az akut tüdõelégtelenségben szenvedõ, szellõztetett betegek vagy úgynevezett „villus táplálékot” kaptak (400 kcal/d) az elsõ 6 napban, vagy megpróbálták teljes mértékben kiterjeszteni az enterális táplálkozási terápiát. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a kezdeti enterális villous táplálkozás (35–40 kcal/kg/d) között nincs szignifikáns különbség a bakteriémia fokozódásához - különösen teljes parenterális táplálás esetén [25]. Ebben a vizsgálatban egyes betegek 60–70 kcal/kg/d energia biztosan nem értelmezhető iránymutatásnak megfelelő terápiaként EPaNIC-tanulmány A sokat emlegetett jelenlegi EPaNIC-tanulmány (Early Parenteral Nutrition in Intensive Care) is azt mutatja, hogy a hyperalimentation az intenzív kezelés korai szakaszában
A tartózkodás fokozott fertőző szövődményekhez vezet [26]. Van den Berghe csoportjának EPaNIC-tanulmánya az eddigi legnagyobb tanulmány, amelyet táplálkozási témában publikáltak az intenzív terápiában. Az úgynevezett korai PN csoportba tartozó betegek (PN = parenterális táplálás) 2312 beteget mesterségesen tápláltak egy magasan motivált vizsgálati csoporttól a 3. naptól kezdve, a parenterális kiegészítésen (SPN) keresztüli elégtelen enterális ellátás mellett. Az L ate-PN csoportban SPN-t csak a 8. naptól adtak be az intenzív osztályra való felvételt követően további 2328 betegnél. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a késői PN csoportba tartozó betegek szignifikánsan koraiak voltak
1a. Ábra: szubsztrátellátás a követelményekhez igazítva; b: korai hiperalimentáció; c: késői hipo alimentálás.
Felbinger TW, Hecker M, Elke G. Táplálkozás az intenzív terápiában - kevesebb és később több? Hány kalória. Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2014; 49: 114-121
Letöltötte: Universite Laval. Szerzői jog védi.
Fotóhitel: Ockenga J, Sanson E. Mennyi „táplálékra” van szüksége a kritikus betegnek? Aktuel Ernahrungsmed 2012; 37: 22-27
A hiperalimentáció problémája
Szakértelem: a felső témát életben lehetne elmozdítani az intenzív osztályról. Az intenzív tartózkodás medián időtartama szignifikánsan rövidebb volt, 3 nappal szemben 4 nappal a késői PN csoportban. Az új fertőzések a késői PN csoportban szignifikánsan kevésbé fordultak elő, a korai PN csoportban 23%, szemben a 26% -kal. Az eredmény egyéb paraméterei nem különböztek a két csoport között.
A hypoalimentáció problémája
Energiahiány Villet és mtsai. [30] az intenzív osztályon tartósan lakók körében bebizonyította, hogy az energiaegyensúly, mivel az energiaigény és a kínálat közötti különbség átlagosan körülbelül 12 000 kcal energiahiányt mutat 4 hét után (q 1. ábra). Az összes beteg energiahiánya korrelált az intenzív ellátás során elszenvedett fertőzések számával. Általában a sebészeti és a belgyógyászati betegeket nagyobb valószínűséggel befolyásolja az enterális táplálkozás késői kezdete és a magasabb energiahiány [31].
Felbinger TW, Hecker M, Elke G. Táplálkozás az intenzív terápiában - kevesebb és később több? Hány kalória. Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2014; 49: 114-121
Letöltötte: Universite Laval. Szerzői jog védi.
Energiafelhasználás és energiaellátás intenzív terápiás betegeknél
100% = normális bazális anyagcsere sebesség
1,4 x bazális anyagcsere sebességű anabolikus áramlási fázis ICU marad