Nyelési rendellenességek - nagyobb kockázat az időskorban • háziorvos online
Szinte mindenki időnként megfullad, például ha sietősen iszik. Ha a tisztító reflexek, például a köhögési reflex helyesek, az ilyen nyelésnek nincs következménye. A szövődményekkel terhelt nyelési rendellenességek kockázata az életkor előrehaladtával növekszik. Ez a cikk elmagyarázza az idősek nyelési rendellenességeinek diagnózisát és terápiás lehetőségeit.
Az időskori nyelési rendellenességek okai egyrészt a nyelési szervek és funkciók életkorral összefüggő változásai, például a rágási funkció korlátozása, a nyelési reflex késleltetett kiváltása, a garat és a nyelőcső késői áthaladása. Másrészt azok a betegségek, amelyek gyakran nyelési rendellenességekkel társulnak, az életkor előrehaladtával is növekednek. Ilyen betegségek például a stroke, a demencia és a neurodegeneratív betegségek. Különösen a stroke-ban szenvedő betegeknél minden második érintett személynek átmeneti nyelési rendellenessége van, és minden negyediknek állandó dysphagia van; Parkinson-kórban az esetek 50% -ában dysphagiára kell számítani.
Ha az életkorral összefüggő változások ellenére is lehetséges a megfelelő lenyelés, szükség esetén lassabban és körültekintőbben, és ezzel kompenzálva az életkorral összefüggő változásokat, presbitfágiáról beszélünk. Ha azonban ezek a változások nem megfelelő bolus transzporttal, gége behatolással vagy akár aspirációval társulnak, presbydysphagia-ról beszélünk.
Az idősek otthonában lakók becsült 50-60% -a szenved releváns nyelési rendellenességben. A nyelési rendellenességek következményei gyakran az alultápláltság és a folyadékhiány. Az aspiráció magas életveszélyes tüdőgyulladás kockázatával jár. Az aspirációs tüdőgyulladás a negyedik vezető halálok a 65 év feletti betegeknél. A zavart ételbevitel (gondoljunk például étkezés közbeni köhögésre) a társas interakció és az életminőség jelentős romlását is jelentheti, és félelemhez és szégyenhöz vezethet.
Milyen életkorral kapcsolatos változások vannak a nyelés során?
A hibák előfordulhatnak külön-külön vagy kombinálva ezekben a fázisokban. Az orális vagy várakozási szakasz előtti rendellenességek közé tartozik például az éhség vagy szomjúság hiánya, az étel nem megfelelő vizuális érzékelése és kézi hiányosságok az étel harapásméretű aprításában. Ezeket a zavarokat természetesen szintén jól fel kell jegyezni, de a következőkben ezeket nem vesszük figyelembe.
Változások a szóbeli előkészítés és a szállítás fázisában
Elégtelen érzékszervi és szájérzékenység: Az életkor növekedésével az íz- és szagérzékelés, valamint a szájérzékenység csökken. Ezenkívül a szaglás és az ízérzet gyógyszerekkel (beleértve az antibiotikumokat, vérnyomáscsökkentő gyógyszereket, antidepresszánsokat) is ronthatja. A csökkent ízű papillák felelősek lehetnek a korlátozott ízérzetért és a szagló képesség csökkenéséért, többek között feltehetően csökkent aktivitásért az elsődleges szagló agyi területeken. Valószínűleg minden negyedik 55 év feletti embernek és a 80 év feletti emberek kétharmadának szagzavar van. A szaglási rendellenesség traumatikusan is előfordulhat, vírusfertőzések útján vagy neurodegeneratív úton.
A szájérzékenységet különösen a fogpótlás korlátozhatja (teljes felső állkapocs protézis!).
Elégtelen rágási funkció: Jó fogászati állapot és jó kognitív képességek mellett a rágási funkció viszonylag hosszú ideig sértetlen marad. Mivel azonban az idős polgároknál gyakrabban fordul elő fogvesztés, javításra szoruló fogászati állapot, már nem optimálisan alkalmazkodó fogsor vagy krónikus fogfájás, a rágási funkció gyakran korlátozható. Ha az izomerő csökken, az idősebb embereknek több rágási folyamatra is szükségük van az étel bolusának feloszlásához és elkészítéséhez. Ez megnövekedett időigényt jelent az étel beviteléhez. Általános szabály, hogy van értelme konzultálni egy fogorvosi kollégával.
Elégtelen nyáltermelés: A főleg a négy nagy nyálmirigy által termelt nyál szükséges többek között az élelmiszer-bolus elkészítéséhez és nyálképzéséhez, a szájüreg tisztításához, a fogak (újra) mineralizálásához és az étel emésztéséhez.
Sok idős panaszkodik xerostomia miatt. Ennek oka nemcsak a nyáltermelés életkorhoz kapcsolódó változásai, hanem az életkor előrehaladtával növekvő gyógyszeres kezelés, sugárterápia vagy autoimmun betegségek, például Sjögren-szindróma is. A torok megkötésének szükségessége, amely az életkor előrehaladtával gyakoribb, a nyáltermelés változásának jelzése.
Természetesen mindenki el tudja képzelni egy olyan idős, elcsüggedt ember képét, akinek étele fele kifogy a szájából evés közben. Ez a szóbeli szakasz megszakadása elégtelen bolusszabályozással és úgynevezett "nyáladzással" (elégtelen bolusszabályozás az ajkakon túl). Ilyen hatalmas rendellenesség lehetséges például az arcideg bénulásában apoploxia után. A kollagén, az izom és a zsír szerkezeteinek ritkán előforduló, pusztán életkorral összefüggő változásai általában nem vezetnek "nyáladzáshoz", de más típusú károk kompenzációjának hiányához vezethetnek.
Továbbá lehetséges, hogy a bolust nem lehet a garat irányában irányítani, és így túl korán vagy akaratlanul csúszik le a gége irányába. Ezt a jelenséget "szivárgásnak" nevezik. A fokozott "szivárgás" valószínűleg annak tudható be, hogy a nyelv tonikus összehúzódási ereje az életkor előrehaladtával csökken, de a nyelv maximális nyomása kevésbé csökken. Ez azt is megmagyarázná, hogy az idősebb emberek miért fojtják el jobban a folyadékokat, mint a szilárd ételeket.
A garat fázisának változásai
A garat fázisa a nyelési reflex kiváltásakor kezdődik, és akkor ér véget, amikor a bolus áthaladt a nyelőcső felső nyílásán. Ez a fázis különösen kritikus, mert a gégét egyszerre kell megemelni és bezárni, és a nyelőcső felső záróizomzatát meg kell nyitni. Ez megvédi a gége alatti légutakat az élelmiszer-összetevők behatolásától és megakadályozza az aspirációt. Ha a légutak és a lenyelési utak ilyen elválasztása nem működik, életveszélyes aspirációs tüdőgyulladás alakulhat ki.
A garat szerkezete és funkciója az életkor előrehaladtával változik. Jellemzően nő a hyoid és a gége, az atlas és a hyoid közötti, valamint a hátsó orrgerinc és az epiglottis felső széle közötti távolság. Ugyanakkor a garatcsőben csökken a hang, így összességében a bolus transzportja hosszabb és nehezebb lehet. Ez hiányos nyelőcsőtisztításhoz vezethet.
Az idős betegek több mint 30% -ánál a radiológiai vizsgálatok a garat/nyelőcső kereszteződésének szűkülését mutatják, amelyet "cricopharyngeal bar" -nak (CPB) neveznek. Ez a felső nyelőcső záróizom nyílásának csökkenéséhez is vezet. A betegek ezután jelenthetik, hogy a tabletták elakadnak a torkukon. A CPB általában hiányzik az endoszkópos vizsgálat során. Ezért röntgenfecske vizsgálat szükséges. Ez szintén hasznos egy Zenker divertikulum (kidudorodás a Laimer háromszögben) kimutatásához. Mindkét változás dysphagiát okozhat.
Idősebb embereknél a garat átjárási ideje hosszabb, mint a fiatalabbaknál, és hiányzik a hypopharynxben az egyébként megfigyelhető bolus gyorsulás. Elvileg a hosszabb áthaladási idő növelheti az aspiráció kockázatát, mivel az étkezési bolus hosszabb ideig marad a garatban. Ez azonban értelmezhető a bolus jobb szabályozásának adaptációjaként az életkorral változó funkcióhoz is.
Ugyanakkor a gége megemelkedése, a gége bezárása és a felső nyelőcső záróizom nyitása közötti nehéz koordináció károsodhat. Kimutatható volt a garat érzékszervi és motoros beidegzésének változása. Feltehetően az ilyen hiányok egyrészt a szenzoros visszacsatolás hiányát okozzák a bolusszabályozáshoz, másrészt a bolus meghajtásának koordinációját.
A nyelőcső fázisának változásai
Az úgynevezett presbyosophagust a nyelőcső izmainak harmadlagos összehúzódása, aperisztaltika, elhúzódó nyelőcsőtisztítási idő és a nyelőcső tágulata jellemzi. A nyelőcső motoros rendellenességeit nem egyszerűen el kell utasítani az életkorhoz kapcsolódóan, hanem a differenciáldiagnosztikai megfontolásokba bele kell foglalni az ilyen rendellenességeket okozó egyéb betegségeket is, például az achalasiasokat.
Diagnózis
Az alapos anamnézis gyakran úttörő, amikor a rendellenességeket fel kell ismerni a nyelés rendkívül összetett folyamatában. Mindennapi rutinunkban hasznosnak bizonyult a strukturált kérdőívek használata. Teljesen logikus lehet a rokonoktól is megkérdezni. Az idősebb emberek, részben szégyenből, gyakran kijelentik, hogy nincsenek problémáik az evéssel. Csak további vizsgálatok után derülhet ki, hogy óvatosabban nyel, kisebb bolusokat vesz be, lenyelnie, folyadékot kell fogyasztania a szilárd élelmiszer-összetevők lenyeléséhez vagy szállításához, vagy bizonyos ételek teljes mellőzéséhez. Fel kell tenni azt a kérdést is, hogy drogot vagy tablettát lehet-e problémamentesen bevenni.
A nyelési folyamatban részt vevő szerkezetek utólagos vizsgálata károsodást mutathat ki a szájüregi fázisban. Az ajkak erejének tesztelése általában felesleges, mivel az anamnesztikus információk elegendőek. A nyelési reflex kiváltása könnyen ellenőrizhető a szájüreg és az oropharynx vizsgálatával.
A garat mélyebb szakaszait általában csak a fül-, orr- és torokgyógyászatra vagy foniatrikára szakosodott orvos értékelheti. Merev optikával (laryngoscopy/stroboscopy) végzett vizsgálat során a hypopharynx mellett a gége szerkezete és működése is értékelhető.
A következő lépésben a szűkebb értelemben vett nyelési diagnosztikát hajtják végre. A video-endoszkóposan ellenőrzött nyelési diagnózis és a nyelési cselekmény videó fluoroszkópiája számít aranyszínvonalnak. Mivel a két módszer eltérő informatív értékkel bír, gyakran ésszerű mindkét módszert alkalmazni. Az úgynevezett klinikai nyelési tesztek értékes információkkal szolgálhatnak, de nem helyettesíthetik az első két eljárást. A garat és a felső nyelőcső záróizom nagy felbontású manometriája viszonylag új. Érdekes eredményeket értek már el ezzel a módszerrel, különösen neurogén garat rendellenességek esetén.
terápia
Nem minden presbydysphagiában szenvedő beteg kaphat kielégítő segítséget. De számos hasznos terápiás megközelítés létezik. Ezek nem specifikusak a presbydysphagia esetében, de más dysphagicus betegeknél is alkalmazzák őket.
- Ügyeljen a lehető legjobb egyenes testtartásra.
- Válassza ki az optimális ételkonzisztenciát.
- Hagyja, hogy a beteg szagolja az ételt.
- Tálaljon apró falatokat vagy szendvicseket, ha szükséges.
- Nem kell kapkodni!
- Minden falat után üres a száj.
- Esetleg használjon segédeszközöket, például megfelelő evőeszközöket vagy edényeket.
- Figyeljen étkezéskor a megfelelő keretfeltételekre (egyszerre nincs televízió.).
- Rendszeresen ellenőrizze a hőmérsékletet és a súlyt.
- Ügyeljen a jó foghigiénére.
- Fontos tanácsot adni a családtagoknak.
- Szükség esetén megfelelő időben mérlegelni kell a PEG cső elhelyezését.
Itt kell megemlíteni különösen az étrend módosítását, beleértve a konzisztencia módosítását, a testtartás megváltoztatására és a speciális nyelési manőverekre vonatkozó gyakorlatokat, a reflex stimulációt és másokat. Több éve megvizsgálták, hogy a célzott elektromos stimuláció hasznos lehet-e kiegészítő terápiás intézkedésként; Az ilyen típusú terápiához kereskedelmi forgalomban kapható eszközök már forgalomban vannak.
Alapvetően az orvosnak nagyon fontos feladata van a pácienssel való első kapcsolatfelvétel óta: nemcsak tisztáznia kell, hol zavarják a rendkívül összetett nyelési folyamatot, hanem már a legelején enyhíti a problémáktól nyíltan beszélő félelmet és félénkséget is. és arra ösztönzi őket, hogy terápiás intézkedésekkel kezeljék a hiányokat. Általános szabály, hogy a rokonok bevonása hasznos vagy elengedhetetlen.
Az 1. háttérmagyarázatban megtalálhatja azokat a tippeket, amelyek megkönnyítik az étkezést. A klinikai rutin azt mutatja, hogy az ilyen egyszerű tanácsok végrehajtása is sajnos néha nagyon nehéz lehet.
következtetés a gyakorlatra
Ezek a változások a nyelés biztonságának és hatékonyságának csökkenéséhez vezethetnek, így egyrészt a behatolás és az aspiráció, másrészt az alultápláltság veszélye áll fenn.
Az idősebb betegek kezdetben elég jól képesek kompenzálni ezeket a változásokat, és előfordulhat, hogy nem veszik észre őket, vagy akár tagadják is őket.
A megállapítások elvégzése és a diagnózis felállítása után célszerű a megállapításokat közölni más szakemberekkel vagy vizsgáztatókkal. Alapvető fontosságú, hogy akik diagnosztizálják és leírják a hiányokat, alaposan ismerjék a terápiás lehetőségeket.
A terápia jellemzően több pillért tartalmaz, mint például az étrend beállítása, a testtartás megváltozása, a nyelési reflex stimulációja, táplálkozási tanácsok, a nyálcsökkentő gyógyszerek lehetséges változásai, és ha szükséges, a fogak helyreállítása és/vagy új fogsorok gyártása.
A presbydysphagia rendkívül nagy jelentősége miatt szoros interdiszciplináris és szakmaközi együttműködés kívánatos és gyakran nélkülözhetetlen a háziorvos, fül-orr-gégész orvos, foniatrista, gasztroenterológus, fogorvos és logopédus között, rokonok és/vagy ápolószemélyzet bevonásával.
Jóváhagyott és szerkesztett újranyomás az Ars medici 4/2018
Összeférhetetlenség: A szerző harmadik felektől származó támogatást kapott a DFG-től, az AIF-től, a BMBF-től, a BMWI-től, az EFRE/EU-tól és az utazási támogatásokat a Physiomed-től. A harmadik felektől kapott pénzeszközök nem befolyásolják a cikk tartalmát.
Megjelent: A háziorvos, 2019; 41 (19), 16–20