Okluzív perifériás artériás betegség

Krónikus okklúziós artériás betegségek a perifériás vaszkuláris patológiák közül a leggyakoribbak és rokkantabbak. A krónikus artériás elzáródás etiológiájának egy része az arterioclerosis megsemmisítése, a tromboangiitis megszüntetése, az elsődleges artériás trombózis, amelyek valójában a vér hiperkoagulálhatóságának következményei, az embólia, amely mindig szívbetegséggel vagy perifériás artériás aneurizmával, traumával vagy ergotizmussal jár.

Ezeknek a, alsó végtag obliteratív ateroszklerózis (AOMI) messze a leggyakoribb. Noha klinikailag és kórosan különböznek egymástól, ezek a betegségek hasonlóak abban, hogy blokkolt artériák okozzák a vaszkularizált szövetek iszkémiáját. Az ischaemia mértéke egyenesen arányos az elzáródás fejlődésének és tágulásának sebességével, és fordítottan arányos a kollaterális artériás anasztomózisok mértékével és sebességével.

Az érelmeszesedés a modern világ 65 év feletti lakosságának körülbelül 10% -át érinti. Ha a claudicációt használják a betegség indikátoraként, a becslések szerint a 40-60 év közötti lakosság 2% -a és a 70 év felettiek 6% -a érintett.

A legfélelmetesebb következmény az alsó végtag veszélyes iszkémiája, amely amputációhoz vezet. A tanulmányok azonban azt mutatják, hogy az amputáció szokatlan. A végtag amputációja nagymértékben függ a kardiovaszkuláris kockázati tényezők számától és súlyosságától.

A kezelés orvosi, a műtétet súlyos esetekre tartják fenn. A kezelés célja a perifériás artériás elzáródásos betegség progressziójának megállítása. A betegnek változtatnia kell az életmódján: abbahagyja a dohányzást és sportolni. Fontos a cukorbetegség glikémiás kontrollja, elhízott lipidkontroll és magas vérnyomás esetén.

Azoknál a betegeknél, akiknek testmozgása és orvosi terápiája kudarcot vall, vagy akiknek fogyatékos claudicációja van, a következő lépés a műtéti kezelési lehetőség. A műtéti terápiák magukban foglalják a nyílt bypass vagy az endovaszkuláris terápiát (stentek, ballonok, atherectomia).

Míg a nyílt műtét dominálta a terápiás lehetőségeket az elmúlt két évtizedben, a perifériás okkluzív artériás megbetegedések endovaszkuláris kezelése az elmúlt 15 évben exponenciálisan növekedett.

Kórélettani mechanizmus

Az elszigetelt vagy többszörös szűkület befolyásolja az AOMI-ban szenvedő betegek hemodinamikáját. Az artériás szűkület az izomcsoportok számára elérhető disztális nyomás és a véráramlás megváltozásához vezet.
Nyugalmi állapotban az alsó végtag izmainak normális vérárama 300-400 m/perc. A megterhelés kezdetén a véráramlás tízszeresére nő a megnövekedett szívteljesítmény és a kompenzációs értágulat miatt. Amikor az erőfeszítés leáll, a véráramlás néhány perc alatt normalizálódik.
AOMI-ban szenvedő betegeknél a nyugalmi áramlás hasonló az egészséges egyénekhez. Erőfeszítés során azonban a proximális artériás szűkület miatt az áramlás nem növekedhet maximálisan az izmokban. Amikor az izom anyagcsere-igénye meghaladja a vérellátást, claudicáció következik be. Ugyanakkor hosszabb gyógyulási időszakra van szükség ahhoz, hogy a véráramlás normalizálódjon az erőfeszítés abbahagyása után.

Okok és kockázati tényezők

Az AOMI kockázati tényezői

Az AOMI egyedi kockázati tényezői

- minden beteg, akinek nyugalmi állapotában claudikációra vagy ischaemiás fájdalomra utalnak a tünetek
- minden 65 évesnél idősebb beteg, a kockázati tényezőktől függetlenül
- minden 50 és 69 év közötti, kardiovaszkuláris kockázati tényezővel rendelkező beteg
- 50 évnél fiatalabb korú, cukorbetegségben és az ateroszklerózis másik tényezőjében (dohányzás, diszlipidémia, magas vérnyomás, hiperhomocisztinémia)
- rendellenes alsó végtagi pulzus
- ismert koszorúér-, carotis- vagy renalis ateroszklerotikus betegség
- minden olyan beteg, akinek a Framingham kockázati pontszáma 10-20%
- minden olyan beteg, akinek angina pectorisa volt.

jelek és tünetek

Járványtan

Kórtörténet

Fizikális vizsgálat

Boka-kar mutató

A szisztolés nyomás és a boka és a kar arányának kiszámításával értékelje a beteg claudicációját. A normális arány 0,9-1,1, és minden olyan beteg esetében, amelynek indexe 0,9 alatt van, van AOMI foka.

Fontaine ischaemiás osztályozás:
I. szakasz: az ér tünetmentes, hiányos elzáródása
II. Szakasz: enyhe claudication, fájdalmas végtag
IIA. Szakasz: sántítás 200 m-nél nagyobb távolságban
IIB. Szakasz: sántítás 200 m alatti távolságban
III. Szakasz: nyugalmi fájdalom, több a láb
IV. Szakasz: nekrózis és/vagy végtag gangrénája.

Újabb osztályozás Rutherford 3 fokból és 6 kategóriából áll:
0. kategória: tünetmentes
1. kategória: enyhe sántaság
2. kategória: mérsékelt claudication
3. kategória: súlyos claudicáció
4. kategória: nyugalmi fájdalom
5. kategória: kisebb szövetvesztés, ischaemiás fekély, amely nem haladja meg a lábujjakat
6. kategória: súlyos szövetvesztés, súlyos ischaemiás fekély vagy őszinte gangréna.

Halandóság és morbiditás

Az AOMI fő szövődménye a súlyos ischaemia, amely amputációt okoz. A végtag amputációja nagymértékben függ a kardiovaszkuláris kockázati tényezők számától és súlyosságától (dohányzás, cukorbetegség, magas vérnyomás). A folytonos dohányzás az egyik legkonstantább kockázati tényező, amely az AOMI-ba történő progresszióval jár. További tényezők a betegség súlyossága a diagnózis felállításakor és egyes tanulmányokban a cukorbetegség jelenléte.
Az érbetegségek többségéhez hasonlóan a túlélés is alacsonyabb, mint a kontroll csoportokban. A szívkoszorúér-betegség és a szívizom-esemény jelentős mértékben hozzájárul a prognózishoz. Az elhunyt betegek halálozási aránya 5, 10 és 15 éves követés után 30%, 50% és 70%.

Diagnosztikai

Laboratóriumi vizsgálatok

Képalkotó vizsgálatok

angiográfia
Továbbra is az AOMI diagnózisában alkalmazott artériás képalkotás standard kritériuma marad. A tesztet azonban fenntartják egy művelet megtervezéséhez.
NMR-angiográfia
Hasznos nagy és kis edények megtekintéséhez. Bár az MRI-t eredetileg úgy ítélték meg, hogy nem megfelelő képeket szolgáltat, ez már nem így van. A képalkotó képességek javulása miatt az MRI nemcsak diagnosztizálásra használható, hanem a jelzett beavatkozás típusának megtervezésében is.
CT angiográfia
Ez egy másik képalkotó módszer, amelyet az artériás betegségek vizualizálására használnak. Sajnos a tanulmány nagy mennyiségű kontrasztanyagot és modern CT-szkennert igényel a képek rekonstruálásához.
Duplex ultrahang
Ez egy módszer a beteg érrendszeri betegségének állapotának felmérésére. Előnye, hogy nem invazív, és nem igényel kontrasztanyagot. Sajnos ez nagyban függ az orvos tapasztalatától.