Otitis media - gyógyszerkritika - Infomed Online

Középfülgyulladás

Áttekintés

A felső légúti gyakori fertőzések mellett az otitis media a leggyakoribb gyermekkori betegség. A gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban a konzultációk legfeljebb 30% -a fül-, orr- és torokszervi megbetegedésekre vonatkozik.
A rettegett fertőző szövődmények - agyhártyagyulladás, agyi, extradurális vagy subduralis tályogok -, valamint a sinus thrombophlebitis ritkán fordulnak elő. (1) Mastoiditis, otorrhea-val való perforáció és arcbénulás fordulhat elő. A lehetséges hosszú távú következmények a tapadó középfülgyulladás, a timpanoszklerózis és a csontos részek megszakadása. A krónikus váladék és a beszédfejlődés okozta halláskárosodás gyakoribb.

Patogenezis

Az akut középfülgyulladás a szennyezett nasopharyngealis váladék refluxjából vagy a középfül szekréciójában lévő baktériumok szaporodásából származhat, ha a vízelvezetés akadályozott. A hematogenezis ritka. Az Eustachianus tubának ezért fontos szerepe van a középfülgyulladás patogenezisében. Három alapvető funkciót tölt be: - A középfül szellőztetése - Védelem az autophonia és a nasopharyngealis váladék ellen - A középfül váladékának elvezetése a nasopharynxbe. Ezen funkciók közül a szellőzés különösen fontosnak tűnik. Ha megszakad, komplex gyulladásos reakció lép fel a hám szekréciós metapláziájával, a mucociliáris transzport rendszer károsodásával és az exudátumok képződésével. A szellőzés megszakad, amikor a cső zárva van. Klinikailag az adenoid hiperplázia miatti extraluminális záródás és a nyálkahártya ödémás duzzanata miatt bekövetkező extraluminális záródás különösen fontos. A nyálkahártya ödémás duzzanata fordulhat elő a felső légúti fertőzésekben, amelyek általában a középfülgyulladás előtt találhatók meg. (1)

Járványtan

A középfülgyulladás felnőttkorban ritka. A legnagyobb gyakoriság az élet első két évében tapasztalható. Ezt követően ennek a betegségnek az előfordulása lassan csökken. 3 éves korára az összes gyermek körülbelül kétharmadának volt középfülgyulladása. (2)
A felső légúti fertőzések és a középfülgyulladás leggyakrabban télen és kora tavasszal fordulnak elő. Számos kockázati tényező - a légszennyezés (a szülők dohányoznak), allergiák, az alacsonyabb társadalmi osztályhoz vagy nagyobb közösségekhez (nagycsaládosok, kora óvoda) tartoznak - elősegítik a középfülgyulladás kialakulását. A középfülgyulladásnak családtörténete is van, és inkább fiúknál fordul elő. A szoptatott csecsemők kevésbé hajlamosak a krónikus középfülgyulladásra; hátrányos azonban, ha a gyerekek fekve isznak.

etiológiája

Klinikailag diagnosztizált középfülgyulladás esetén az esetek körülbelül 69% -ában bakteriális kórokozók találhatók a középfül váladékában. A tenyészetek az esetek 33% -ában pneumococcusokat (Streptococcus pneumoniae) adnak, majd az esetek 21% -ában a Haemophilus influenzae következik. Az A csoport streptococcusai a harmadik leggyakoribbak, 8% -kal. Egyes országokban a Branhamella catarrhalis egyre gyakrabban fordul elő (az esetek legfeljebb 10% -áig). (3) Egyéb baktériumok, például staphylococcusok, gram-negatív enterobaktériumok és vegyes fertőzések ritkák. Az élet első három hónapjában gram-negatív baktériumok találhatók az otitis esetek 10% -ában. Előfordulnak immunhiányos gyermekeknél és krónikus otitis gennyes szövődményei esetén is. A vírusok vagy mikoplazmák kimutatása rendkívül ritka. (2)

diagnózis

Anesztesztikusan lehet kérdezni lázról, letargiáról, ingerlékenységről és gyomor-bélrendszeri tünetekről, mint például étvágytalanság, hányás, hasmenés. Világos jelek a fülfájás, a fül ismételt megragadása és az otorrhoea.

A szokásos otoszkópiával a dobüreg alakjának, színének, átlátszóságának és fényvisszaverődésének változásai rögzíthetők. A diagnózist a középfül váladékának bizonyítékai igazolják. Ez elvégezhető pneumatikus otoszkópia, impedancia mérés és akusztikus reflektometria segítségével. A pneumatikus otoszkópiában a dobhártya mozgáskorlátozottságát a középfül váladékának jelzésének tekintik. (4) Sajnos ez a módszer nehéz a csecsemőknél és a kisgyermekeknél. Az impedancia mérése azt vizsgálja, hogy a dobdob megfelel-e a külső hallójárat légnyomásának változásával. Az akusztikus reflektometria kellemetlen nyomáskülönbségek és a hallójárat lezárása nélkül képes kezelni. Mivel viszonylag kevésbé invazív és könnyen használható, különösen alkalmas gyermekgyógyászati ​​gyakorlatra.

A diagnosztikai paracentézis indikációja súlyos beteg gyermeknél létezik, ha súlyos szövődmények lépnek fel, ha az antibiotikum-terápia sikertelen volt, és ha az immunrendszer gyenge.

Az akut középfülgyulladás terápiája

A paracentézist az akut fájdalom enyhítésére használják, különösen serdülőknél és felnőtteknél. A paracetamol, amely különféle gyermekbarát formákban is kapható, megfelelő fájdalomcsillapító. A Reye-szindróma kockázata miatt az acetilszalicilsav nem ajánlott kisgyermekeknél.
A fülcseppek általában nem javallottak, mivel megnehezítik a dobüreg helyes otoszkópos felmérését. (4) Összetevőik alig diffundálnak a középfülbe, ha a dobhártya ép. Perforáció esetén is kérdéses, hogy a lokálisan alkalmazott antibiotikumok eljuthatnak-e a nyálkahártya mély gyulladásába. Bár a tubus működésében rövid távú javulás érhető el szisztémás dekongesztánsokkal (vazokonstrikció a-szimpatomimetikumaival) és antihisztaminokkal, ezek a gyógyszerek nem változtatják meg a középfülgyulladás lefolyását., fiziológiás sóoldat). (4)

Vitatott, hogy az akut középfülgyulladást általában antibiotikumokkal kell-e kezelni. Egy nyílt tanulmány megkísérelte a 2–12 éves gyermekek kezelését antibiotikumok nélkül (csak fájdalomcsillapítókkal és orrcseppekkel). 468 beteg közül csak 13-at (2,7%) kellett intenzívebben kezelni egy nem kielégítő kúra miatt (több mint 3-4 napos fájdalom vagy megemelkedett hőmérséklet) és 7-et (1,5%) a tartós otorrhea miatt. (6) A tanulmány azonban korlátozott. Összességében az eddigi néhány kettős-vak vizsgálat nem mutatja az antibiotikum-terápia egyik fő előnyét. Ezért az antibiotikum-kezelés szükségességét további, reprezentatív kettős-vak vizsgálatokban kell tisztázni.

Tekintettel a spontán gyógyulás magas arányára, indokolt lehet a felnőttek és a 2 évnél idősebb gyermekek csak tüneti kezelése. Ha az első három napon belül nincs javulás, antibiotikum-kezelés javasolt. A 2 évesnél fiatalabb gyermekeket kezdettől fogva antibiotikumokkal kell kezelni.

Az antibiotikum megválasztása
Az antibiotikum kiválasztásakor olyan embert keresnek, amely hatékony a pneumococcusok, a Haemophilus influenzae és a streptococcusok ellen. Az otitis media öngyógyulásának magas aránya miatt nagyon nagy betegcsoportokra van szükség a különböző antibiotikumok közötti klinikai különbségek dokumentálásához.
Ha a középfül exudátumát különféle antibiotikumokkal történő kezelés előtt és után vizsgálják, az aminopenicillinek mutatják a legjobb sterilizálási arányt.

Az aminopenicillinek jó hatékonysága a középfülgyulladásban egyre inkább a béta-laktamázt képző Haemophilus sp. károsodott. Svájcban 1984-ben és 1985/86-ban a Haemophilus influenzae törzsek 4% -ában találtak ampicillin-rezisztenciát. (8) Egyedi tanulmányok szerint a Branhamella catarrhalis okozta középfülgyulladás növekedést mutat. Ezeknek a baktériumoknak akár 75% -a is béta-laktamázt képez. (3) Összességében feltételezhető, hogy Svájcban a béta-laktamázt képző csírák előfordulása a középfülgyulladásban még mindig 5% alatt van. Ezért nem szükséges béta-laktamáz-rezisztens antibiotikummal kezdeni a kezelést. Az amoxicillin továbbra is a középfülgyulladás által választott gyógyszer.

Az amoxicillin/klavulánsav, a cefalosporinok, a kotrimoxazol vagy az eritromicin/szulfafurazol alkalmasak a béta-laktamázt termelő baktériumok számára. Az amoxicillin/klavulánsav (Augmentin®) jól működik, de több mellékhatást okoz, mint a cefaklór vagy az amoxicillin. (9)
A cefaclor (Ceclor®) egy orális cefalosporin, amely elegendő aktivitást mutat a Haemophilus sp. Ellen. (2) Nagyon jó tolerálhatóság jellemzi, de magas kezelési költségeket okoz. Furcsa módon az in vitro jó aktivitás ellenére a baktériumok 5-10 napos kezelés után is gyakran kimutathatók a középfül exudátumában. (7)
A ko-trimoxazol (trimetoprim/szulfametoxazol, pl. Bactrim®) nagyon olcsó, és csak naponta kétszer kell beadni. A streptococcusok elleni nem biztonságos hatás és a mellékhatások viszonylag magas aránya a hátrány. (7)
Az eritromicin/szulfafurazol kombináció Pediazole® márkanév alatt érhető el. A cefaklórhoz és az amoxicillin/klavulánsavhoz képest lényegesen több mellékhatás várható.
Az adagolás, a dózisok elosztása és a napi adag ára 10 kg testtömegű gyermek esetén az 1. táblázatban található.

Általában 10 napos kezelési időtartam ajánlott. Egyes tanulmányok rövidebb terápiás kezelésekkel mutattak sikert. Ezeknek a vizsgálatoknak azonban módszertani problémáik vannak (kis betegszám, tisztázatlan diagnosztikai kritériumok, mikrobiológiai diagnózis és életkor-korlátozás hiánya). (10) Kettős-vak vizsgálatban, amelyen 151 gyermek vett részt, összehasonlították az 5 napos hatékonyságot egy 10 napos cefaclor-kezeléssel. A 10 napos kezelés csak a perforált dobhártya esetén volt jobb a rövidebb kezelésnél. (11) A rövidebb kezelési idő azonban elősegítheti a baktériumok visszatartását a középfül exudátumában, ami részben felelős lehet a súlyos szövődmények előfordulásáért.
Ha az antibiotikum-terápia mellett dönt, ezt a jelenlegi ismeretek szerint 10 napig kell elvégezni.
Az antibiotikum-kezelés nélküli paracentézis rosszabb az antibiotikum-terápiánál. (6) A legtöbb szerző ezért a paracentézis körültekintő alkalmazását javasolja. (1.4)

Az akut fázis gyógyulása után a középfülben sokáig gyulladásos folyadék detektálható. Két héttel a betegség megjelenése után a gyermekek körülbelül 70% -ánál még mindig folyik ki a folyadék. Három hónap elteltével az exudátum még mindig 10% -ban látható. Ha egy gyermek szoptat, várható, hogy az effúzió gyorsabban eltűnik. Ha a gyermeknek ágyban adják a palackot, ha a szülők dohányoznak, vagy ha atópiás hajlam van, hosszabb gyógyulási időre lehet számítani.

Ismétlődő középfülgyulladás

Az akut középfülgyulladás kiújulása különösen gyakori a korai gyermekkorban. Ha a korábbi középfülgyulladás meggyógyult, és nincs krónikus beszivárgás, akkor a kezelést úgy lehet elvégezni, mint az első otitist. Ha két otitis-eset közötti intervallum 3 hónapnál rövidebb, akkor olyan baktériumok vehetnek részt, amelyeknél a korábbi antibiotikum-kezelés ellenálló képességet alakított ki. Néhány szerző javasolja a diagnosztikus paracentézist és egy másik antibiotikum választását. (1)
Ha három vagy több kiújulás fordul elő hat hónapon belül, megelőző intézkedéseket kell jelezni. A kemoprofilaxist 2-3 hónapig vagy az egész hideg évszakban kell beadni. A kemoprofilaxishoz az amoxicillint, a ko-trimoxazolt és a szulfonamidokat ajánlják. Elvileg a szokásos napi adag felét esti adagban adják be. (4)
A pneumococcus vakcinákkal történő oltás azt jelenti, hogy az akut középfülgyulladás ritkábban fordul elő a beoltott pneumococcus törzsek miatt, de az otitis általános előfordulása nem változik. (2)
Az olyan műtéti intézkedéseket, mint a szellőzőcső behelyezése, az adenotomia és a tonsillectomia, elvben csak akkor szabad figyelembe venni, ha a többi megelőző intézkedés sikertelen volt.

Krónikus otitis media effúzióval

Orvosi terápia
Antibiotikumok: 518 amoxicillint (40 mg/kg/nap) szedő gyermek placebo-kontrollos vizsgálatában az exudátum a gyermekek csaknem 30% -ában tűnt el, szemben a placebo csoport csak 14% -ával. (13) Más tanulmányok az eritromicin/Szulfafurazol és ko-trimoxazol. Ezért megfelelő az antibiotikumokkal történő kezelési kísérlet. A nyálkahártya dekongesztánsai (a-szimpatomimetikumok) és az antihisztaminok nem hatékonyak: kettős vak vizsgálatban 553 gyermeken hasonlították össze a placebóval. 4 hét elteltével az exudátum a placebo csoport 38% -ában szívódott fel, míg a gyógyszeres kezelés csak 34% -ban volt sikeres. (14)
Mukolitikumok: Egy kettős-vak vizsgálatban 60 betegen a brómhexint (pl. Bisolvon®) összehasonlították a placebóval; a placebo-kezelés szignifikánsan jobb hatást mutatott. (15) A karbocistein (pl. Rhinathiol®) 5,5 decibeles (szerény) hallásgyarapodást eredményezett egy nyílt vizsgálatban, 36 krónikus középfül hurutos betegnél. (16) Egy másik tanulmány, 58 gyermeknél a paracentézis és a szellőzőcső behelyezése után a karbocistein hallása kissé jobb volt, mint a placebóval (17) Más vizsgálatok viszont nem találtak szignifikáns különbséget a placebóhoz képest. A karbocistein előnyei ezért ellentmondásosak.

Sebészeti intézkedések
A műtéti intézkedések csak akkor megfelelőek, ha a váladék a konzervatív kezelés ellenére hónapokig fennáll, és jelentős halláskárosodás tapasztalható. Az otológiai beavatkozások magukban foglalják a paracentézist, a szellőzőcső behelyezését és az adenotomiát. Ezen intézkedések relatív hasznát nem értékelik egységesen. A hallás javulása a szellőzőcső használatával gyorsan megtörténik, de csak a csövek meghibásodásáig tart. Az adenotómia viszont úgy tűnik, lassú, de tartós javulást kínál. (18) Az ismételt paracentézis dobhegesedést okozhat; A jelenlegi ismeretek szerint azonban ezek kevésbé fontosak, mint a krónikus otitis okozta hegek. Egy krónikus középfül hurutos, 491 gyermeken végzett randomizált vizsgálat szerint az adenotomia a bilaterális paracentézis kiegészítéseként jobb eredményeket ad, mint a szellőzőcső behelyezése. (19)

---