PDF absztrakt
Rövid leírás
1 CME modul Az elhízás indikációinak terápiája A fogyókúrás étrend előnyei és kockázatai Tipikus példák.
Leírás
04. modul: Az elhízás terápiája
Az elhízás indikációinak terápiája …………………………………………………………………. ……. ……… . . ……… . …… . ……. …… . 03 Példák a tipikus étrendekre ………………………. ……………… . ………………….…. …… 09 Gyógyszeres kezelés túlsúly/elhízás esetén ……………………………. ……. 12 Sport és testmozgás …………………………………………………………………. ……. 13 Sebészeti intézkedések ……………………………………………………………. ……. 14 Irodalom…. ……………………………………………………. …………….…. …………. 23 Impresszum ………. ……………………………………………. ……………………. ………… 24
Absztrakt Ez a modul áttekintést nyújt az elhízás-terápia különféle intézkedéseiről. Csak a viselkedésterápia, az étrend, a fizikai aktivitás és esetleg a gyógyszeres kezelés kombinációjával lehet tartósan csökkenteni a beteg testtömegét. Az elhízás műtéti kezelése szükséges a kóros elhízáshoz.
A tanulási modul tartalma:
A fogyás indikációi
A fogyókúrás étrend előnyei és kockázatai
Példák tipikus étrendekre - Atkins kritikus értékelése, ételkombináció, Brigitte, nulla étrend stb.
Gyógyszeres terápia - szibutramin, orlisztát, rimonabant
Sebészeti intézkedések - a különböző műtéti eljárások áttekintése
04. modul: Az elhízás terápiája
A súlycsökkenés javallatai A német és az osztrák elhízási társaság bizonyítékokon alapuló iránymutatásaiban a következő jelzéseket adja a túlsúlyos/elhízott emberek kezelésére [1,2]:
Túlsúly, 25 és 29,9 közötti BMI-vel és túlsúlyos egészségügyi rendellenességek (pl. Magas vérnyomás, 2-es típusú cukorbetegség) vagy
hasi zsíreloszlás mintázata vagy
A túlsúly miatt súlyosbodó betegségek, ill
magas pszichoszociális szorongás.
A Német Elhízás Társasága nem állítja túl magasra a mércét a súlycsökkentés céljaival kapcsolatban: Nem szükséges az ideális vagy a normális súly elérése. Inkább ajánlott mérsékelt, 5-10% -os súlycsökkentést célozni. Természetesen az elért célt hosszú távon fenn kell tartani.
5 vagy 10% -os súlycsökkenéssel csökkenthető az elhízással kapcsolatos morbiditás és mortalitás, és javulhat az életminőség.
A fenti A kezelési célok elegendők lehetnek túlsúlyos vagy enyhe elhízás esetén. Súlyos, kóros elhízás (BMI ≥ 40) esetén az 5 vagy 10% -os súlycsökkenés természetesen nem elegendő. Minden orvos ismeri a beteg testtömegének csökkentésének és hosszú távú fenntartásának nehézségeit diéta, viselkedésterápia, fizikai aktivitás és gyógyszeres kezelés révén. Már ki kell emelni, hogy a kóros elhízás esetén több beavatkozási intézkedésre van szükség: Elhízási műtét (= bariatrikus műtét) különböző módszertani lehetőségeivel.
04. modul: Az elhízás terápiája
A fogyókúrás étrend előnyei és kockázatai Előzetes megjegyzések
Senki sem tudja a fogyáshoz szükséges étrendek számát, amelyet eddig propagáltak. Becslések szerint négy-ötszáz ajánlásnak kell lennie.
Ebből joggal következtethetünk: A túlsúly és az elhízás táplálkozási terápiájához nincs ezüst golyó. Ezért felesleges részletesen belemenni a különféle étrendekbe. A későbbiekben megemlítünk néhány tipikus étrendet, és röviden felvázoljuk az elvet. A következő alapvető állításokkal meg fogja tudni alkotni saját megítélését a kínált táplálkozási terápiáról.
Ez különösen igaz az extrém étrendekre vagy a villámdiétákra. Akut eredményeik mindig kiválóak. Ezek azonban gyakran kockázattal járnak (és egyes esetekben végzetesek is). Ugyanakkor újra és újra nyilvánvaló, hogy a hosszú távú siker rendszeresen hiányzik. Épp ellenkezőleg: a betegek néhány hét/hónap után gyakran többet mérnek, mint a baleset-diéta kezdete előtt. Csak az étkezés és az életvitel állandó változása vezet fenntartható sikerhez. A diétás karrier vége az elhízás. Alacsony szénhidráttartalmú villám/extrém étrend
Elméletileg az emberek sokáig nélkülözhetik a szénhidrátokat. Szénhidrátmentes/alacsony szénhidráttartalmú étrendben az energiát a zsírsavak béta-oxidációja biztosítja.
Csak az agy mindig függ a glükóztól, mint energiaszolgáltatótól. A glükoneogenezissel (aminosavakból) legalább 140 g glükóz szintetizálható naponta.
Alacsony szénhidráttartalmú étrend alatt kevesebb, mint 50 g glükóz bevitelét értjük. Ha ezt a néhány grammot elosztjuk a nap folyamán, az inzulinszekréciót már egyáltalán nem stimuláljuk. Ennek eredménye a zsírlerakódások túlzott lipolízise. Ez elárasztja a májat zsírsavakkal. Zsírsavtöredékek ("ketontestek"), mint pl B. aceton, acetoacetát és béta-hidroxi-vajsav.
04. modul: Az elhízás terápiája
……………………………………………………………………………………………………. A ketontestek megjelenése nem kellemetlen következményekkel jár. Megfigyeljük ...
elektrolit-veszteség (különösen nátrium és kálium).
Ez a folyamat természetesen visszafordítható. Ha a terápiás cél elérése után ismét normálisan eszik - és így normális mennyiségű szénhidrátot fogyasztanak -, az öblített víz gyorsan visszatartódik. Egy-két hét elteltével a súlyegyensúly ismét kiegyensúlyozott - és a beteg demotiválódik.
A vesén keresztül történő víz- és elektrolitveszteségnek, valamint a ketonémiának különböző hatásai vannak [3]:
A nátrium- és folyadékveszteség a vérnyomás/az orthostasis iránti érzékenység csökkenéséhez vezet.
A kálium elvesztése (amely az egész böjt alatt folytatódik) rendellenes szívritmushoz vezethet.
A ketonémia versenyképesen körülbelül 50% -kal gátolja a húgysav kiválasztását a vesén keresztül. Egyes esetekben rendkívül magas húgysavszint alakulhat ki a vérben (a normál felső érték legfeljebb négyszerese).
A leírt összes hatás visszafordítható a normál étrendre való áttérés után. A nátrium és a víz gyorsan visszatartódik. A szérum kálium kiegyensúlyozása hosszú időt vesz igénybe, a húgysav nagyon gyorsan normalizálódik. Ez még inkább igaz, ha nagy mennyiségű folyadékot fogyasztanak.
Az 1. ábra mutatja az alacsony szénhidrát-/szénhidrátmentes csökkentett étrend mellékhatásait.
04. modul: Az elhízás terápiája
1. ábra: Alacsony szénhidráttartalmú/szénhidrátmentes csökkentett étrend mellékhatásai (módosítva [3] alapján)
Csökkentett kalóriatartalmú étrend esetén az elhízottaknak mindig figyelniük kell a megfelelő fehérjebevitelre. Ha ez napi 50 g alatt van, a nitrogénmérleg negatív. A test ezután felhasználja saját izmait. Ez vonatkozik mind a vázizmokra, mind a szívizmokra!
Ha van szénhidrátkorlátozás is (32 és 36 között, és különösen 40-nél nagyobb BMI mellett, akkor az elhízott emberek halálozása hirtelen megnő. A betegesen elhízott emberek (BMI ≥ 40) súlycsökkentő konzervatív intézkedései csak minden 20. betegesen elhízott embernél sikeresek, legfeljebb 5% éri el a jelentős fogyást táplálkozási terápiával/gyógyszeres terápiával, amely hosszú távon is fenntartható [9]. Ha minden más nem járt sikerrel ...
Ha az összes többi konzervatív terápiás kísérlet sikertelen volt, a műtét az egyetlen bevált módszer a hosszú távú fogyáshoz. Az elhízás műtétje az elhízás átlagos csökkenését több mint 60% -kal éri el (az eljárástól függően 40-85%). Ez egy 2004-ben közzétett, több mint 22 000 beteggel végzett 136 vizsgálat metaanalízisének eredménye volt [10].
04. modul: Az elhízás terápiája
A fent említett metaanalízis megmutatja az elhízási műtétek pozitív hatásait az elhízás kísérő/másodlagos betegségeire is. Ezek vagy teljesen megszűnnek, vagy legalábbis jelentősen javulnak:
A cukorbetegség 77% -a,
A hiperkoleszterinémiák 71% -a.
A műtéti eljárások két elv alapján vezethetnek súlyvesztéshez [11,12]:
Mindkét alapelvet alkalmazzák a kombinált folyamatban.
Gyakran használják az állítható gyomorszalagot. Ezzel az eljárással egy kis erdőgyomrot (tasakot) alkot a szalag. Ezt egy sztóma (átjáró) köti össze a fő gyomorral. A fő gyomor keskeny nyílása miatt a teltségérzet kis mennyiségű étel elfogyasztása után is létrejön. A gyomorszalag egy porton keresztül állítható. Ez a port a szubkután zsírszövetben fekszik az izomfascon (3. ábra)
04. modul: Az elhízás terápiája
3. ábra: Adaptálható gyomorszalag (a [11] szerint módosítva)
Egy másik korlátozó eljárás a hüvely gastrectomia. A test és a szemfenék nagy részét eltávolítják, így 12–16 mm belső átmérőjű gyomorcső marad (4. ábra)
04. modul: Az elhízás terápiája
4. ábra: Hüvelyes gasztrektómia
Kombinációs eljárás (korlátozás és nemi visszaélés)
Ezekben a műtéti eljárásokban egyrészt a gyomrot kisebbé teszik (korlátozás). Ezenkívül a malassimilációt a vékonybél részének rövidítésével érik el [11, 12].
Mindenesetre a kombinált eljárásokkal a gyomrot (néha nagyon erősen) kisebbé teszik. A nyombél átjárásának kikapcsolásával vagy a csökkent gyomortáska és a jejunum alsó részével történő összekapcsolásával az élelmiszer-összetevők felszívódása is korlátozott.
Az élelmiszer-összetevők felszívódásának korlátozása a műtéti eljárástól függ: a gyomor bypass csak a mikroelemek (vas, B12, B1 vitamin, folsav és kalcium) felszívódását befolyásolja. A biliopankreatikus eltérítés során a makrotápanyagok (különösen a zsírok) felszívódása is csökken. 17-én
04. modul: Az elhízás terápiája
Az operált személy számára a kombinált eljárások egyrészt a korai teltségérzetet, másrészt az elégedettség érzését jelentik. Mindkettő csökkenti az étkezési vágyat. Az emésztési hormonok, például a ghrelin, a PYY (peptid YY 3-36) és a GLP-1 (glükagonhoz hasonló peptid-1) megváltozott szekréciója szintén befolyásolja a központi folyamatot ("bél-agy tengely"), és csökkentett éhségérzethez vezet. Mivel az étel nem szívódik fel teljesen, egy része elhagyja a testet a széklet mellett.
Az 5., 6. és 7. ábra vázlatosan mutatja be a restrikció és a felszívódási zavar különböző kombinált módszereit.
5. ábra: Gyomor bypass (itt: Proximal Roux-Y gyomor bypass)
04. modul: Az elhízás terápiája
6. ábra: Biliopancreaticus eltérítés Scopinaro (BPD) szerint (módosítva [11] -ből)
04. modul: Az elhízás terápiája
7. ábra: Biliopancreaticus elvezetés duodenális kapcsolóval (módosítva [11] -től)
Minimálisan invazív műtét
Németországban és Ausztriában magasan szakosodott sebészcsoportok működnek az elhízás műtétjeiben. A műtéteket általában laparoszkóposan végzik. Az egyes műtéti eljárásokat a későbbi modulokban mutatjuk be részletesebben. Szóba kerülnek a vele elérhető súlycsökkentés eredményei, valamint az elhízási műtét utáni peri és posztoperatív szövődmények. A rezidens orvos mint "ügykezelő"
A túlsúlyosak/elhízottak testsúlyának csökkentése és az eredmény hosszú távon stabil fenntartása rendkívül nehéz. A fogyókúrára tett frusztráló kísérletek újra és újra visszavezetik a pácienst az orvoshoz.
04. modul: Az elhízás terápiája
Ez vonatkozik a kóros elhízás sikeres bariatrikus-műtéti kezelésére is. A sikeres műtét után a beteget egy háziorvosnak egész életen át gondoznia kell. Az interdiszciplináris csoportban a rezidens orvosnak nemcsak „szállítói” funkciója van, hanem különleges fokozatban utófelügyelőként is. Csak így lehet elkerülni a posztoperatív szövődményeket vagy a nemkívánatos fejleményeket.
Az alábbiakban röviden bemutatjuk a posztoperatív ellátás néhány aspektusát [13]:
A folyamatban lévő krónikus orvosi problémák kezelésének adaptálása az új körülményekhez (a korábbi gyógyszerek csökkentése vagy elhagyása, az elhízással összefüggő betegségek ellenőrzése/lehetséges további kezelése),
A beteg tanácsadása a műtéti beavatkozás táplálkozási hatásaival kapcsolatban,
időszakos fizikai vizsgálatok - különösen a testtömeg mérése,
A beteg tanácsadása az életmód és a fizikai aktivitás változásaiban,
Ügyeljen az elhízás sebészeti beavatkozásainak késői szövődményeire és mellékhatásaira,
Tanács a plasztikai sebészeti beavatkozásokhoz (a mell, a hasfal és a végtagok zsírlerakódásának kiürítése rendkívüli bőrfelesleghez vezethet, pl. 50 vagy 70 kg lefogyása esetén).
Vitaminok és ásványi anyagok pótlása (A kiegészítés elsőbbséget élvez a laboratóriumi értékekkel szemben. A laboratóriumi értékek nem jelzik a raktárak töltöttségi állapotát, így a "normális" B12-vitamin-szint mellett is rendszeresen kell parenterálisan helyettesíteni.)
Az elhízási műtét az egyetlen ígéretes út hosszú távú jelentős fogyáshoz kórosan elhízott betegeknél. Ez nemcsak az elhízás következményeit gyógyítja, vagy legalábbis jelentősen javítja, hanem megakadályozza a kóros elhízás további szövődményeinek kialakulását is. A következő években az elhízást sebészi betegek száma így 21 lesz
04. modul: Az elhízás terápiája
A beavatkozások nagyon élesen növekednek. A praxishoz tartozó kezelőorvosnak ezért nemcsak a megfelelő kezelési út megválasztása szempontjából kell alkalmasnak lennie. Meg kell küzdenie a nyomon követés különféle problémáival és lehetőségeivel is. A következő tanulási modulok tehát részletesen foglalkoznak az elhízási műtét különböző szempontjaival.
Az elhízás gyógyszeres terápiája tele van mellékhatások kockázataival. Ezért vonták ki a legtöbb kábítószert a piacról. Most már csak az Orlistat maradt. Az elért súlycsökkentés viszont szerény.
Ha a konzervatív intézkedések kudarcot vallottak, műtéti beavatkozások jelennek meg; ez különösen vonatkozik az elhízás III (BMI ≥ 40) és az elhízás II (BMI ≥ 35) kísérő betegségekre.
Az elhízási műtét az elhízás átlagos csökkenését 60% -kal éri el (az eljárástól függően 40-85%).
A korlátozó műtéti eljárások pl. B. az állítható gyomorszalag és a hüvelyes gasztrektómia.
A kombinációs eljárások (restrikció és malassimiláció) a következők: gyomor bypass, biliopancreaticus eltérítés és biliopancreaticus elváltozás duodenális kapcsolással.
Sikeres elhízási műtét után is a kezelőorvos továbbra is „esetmenedzser” marad a gyakorlatban, mivel a tanácsadási igények széles skálája, és a beteg szempontjából ez az életre szól.!
04. modul: Az elhízás terápiája
04. modul: Az elhízás terápiája
Impresszum Kiadó: MEDI DIDAC GmbH Egészségügyi Továbbképzési Intézet és Kiadó Friedrich-Wilhelm-Strasse 160 56077 Koblenz Tel +49 261 97 30 70-0 Fax +49 261 97 30 70-2 E-mail: [e-mail védett] www.medi -didac.de
Szerző: Dr. med. Volker Flörkemeier belgyógyász szakorvos MEDI DIDAC GmbH Friedrich-Wilhelm-Strasse 160 56077 Koblenz
Tudományos Tanácsadó Testület: Univ. Doz. Stephan Kriwanek Kórház Rudolfstiftung/Sebészeti Osztály Juchgasse 25 A - 1030 Bécs Prof. Dr. Rudolf Weiner Elhízási Sebészeti Kórház Sachsenhausen Schulstrasse 31 60594 Frankfurt am Main
A CME elhízás projektjét a következők támogatják: Johnson & Johnson Medical Products GmbH, Ausztria Johnson & Johnson MEDICAL GmbH, Ethicon Endo-Surgery Germany