PDF Lábfekély
Rövid leírás
1 Ulcus cruris2 Dr.Günther Fuhrer Sebészet - Ortopédia és traumaműtétek - Speciális traumaműtétek - Viszer.
Leírás
Dr. Günther Fuhrer Sebészet - Ortopédia és traumaműtétek - Speciális traumaműtétek - Visceralis műtétek - Phlebológia - Proktológia - Chiroterápia - Lábsebészet (gffc) Orvosi minőségirányítás Sebészeti csoportos gyakorlat Minősítve: DIN EN ISO 9001: 2008 Dr. Fuhrer/Nonnenmacher/Dr Astfalk/Dr Fauser Albstr. 2, 72764 Reutlingen, telefon: 072121/491114 fax: 07121/491281, Dr. G. Fuhrer
„Amit tudnia kell a krónikus sebekről… • A krónikus sebek jelentősége jelentős az egészségpolitikában. • A sebeket akkor tekintjük krónikusnak, ha a következetes terápia ellenére sem kezdenek gyógyulni 8 hét után. • Németországban 3-4 millió embert érintenek az ilyen típusú sebek. • A demográfiai fejlődés (a társadalom elöregedése) miatt az érintettek száma a jövőben jelentősen megnő. • Az egészségügyi rendszer költségei már évente 2,15-3,25 milliárd eurót tesznek ki. Dr. G. Fuhrer
Milyen követelményeknek kell megfelelni a sikeres sebkezeléshez? • A sebgyógyulás ismerete/a sebgyógyulási rendellenességek stádiuma • A sebgyógyulási rendellenességek oka • A betegségek és azok lefolyásának/szakaszainak ismerete • A csapatban folytatott kommunikációhoz: világos nyelvi kontroll/az osztályozások ismerete • Kezdeményezzen/hajtson végre alapbetegségeket • Kezelje/hajtsa végre az alapbetegségek kezelését Szabványok/műszerek újrafeldolgozása • Csapatban való munkavégzés képessége/önkritika Dr. G. Fuhrer
Fontos differenciáldiagnózisok az ulcus cruris vascularis • • • • •
Vénás lábfekély Trombózis utáni lábfekély Artériás lábfekély Vegyes lábfekély Microangiopathia Dr. G. Fuhrer
Epidemiológia • A bonni vénás vizsgálatban a populáció 14,3% -ában találtak visszérgyulladást, 0,1% -nál és 0,6% -nál fekélyeket, akár áram-, akár anamnesztikus. • Egy 25 éves elemzésben a vénás stasis szindróma előfordulási gyakoriságát az USA-ban 76,1/100 000 emberévre, a vénás fekély pedig 18,0-ra becsülte. • A vénás fekélyek az összes krónikus lábfekély kb. 70% -áért felelősek. G. Fuhrer
Demográfiai adatok • Körülbelül 30 millió ember szenved vénás visszatérő áramlásban, minden második nő, a férfiak 30% -a és az 50 évesek több mint fele szenved ettől
• KOCKÁZATTÉNYEZŐK: • Fő kockázati tényező: Életkor ! • A faji és foglalkozási helyzet kevéssé befolyásolja • Az elhízás, az örökletes hajlam, a nem, az orális fogamzásgátlás külön-külön kevés jelentőséggel bír • Amint több kockázati tényező összejön, a kockázat növekszik • Korábbi vénás megbetegedések, például trombózis • A borjúizom pumpájának kudarca vagy gyengesége bénulás, poszttraumás állapotok, arthrosis miatt, Mozdulatlanság
Kellemetlenség vénás megbetegedések esetén • • • • • • • • • • • • • •
Fájdalom A lábak nehézsége Lábfáradtság Izomgörcsök Viszketés, égő duzzanat/ödéma A felületes vénák tágulása vagy kiemelkedése Telangiectasia Retikuláris vagy visszér Pigmentváltások, lipodermatosclerosis Alsó láb ekcéma fekély Dr. G. Fuhrer
Krónikus vénás elégtelenség Strukturális és/vagy funkcionális rendellenességekkel járó vénás betegségek Dr. G. Fuhrer
A krónikus vénás elégtelenség (CVI) nem diagnózis. A CVI olyan patofiziológiai állapot, amely különböző phlebopathiákban jelen lehet. G. Fuhrer
A vénás elégtelenség okai • Elsődleges szerkezeti változások a véna falában vagy a vénás szelepekben • Másodlagos változások, például mélyvénás trombózis, veleszületett angiodysplasia után, sugárzás, paresis vagy a borjúizmok bénulása után
A vénák anatómiája és élettana
Popliteal fedél xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
• Izompumpa • Légzés által modulált vénás áramlás • Kísérő artériák Dr. G. Fuhrer
A vénák összenyomódása a borjúizmok által Dr. G. Fuhrer
Mély vénás elzáródás Mély vénás szelep elégtelenség Perforáns szelep elégtelenség Felületi vénás szelep elégtelenség • Az izom és az ízület szivattyújának elégtelensége
Krónikus vénás elégtelenség a Widmer szerint • A Widmer besorolást az 1. szakaszban fejlesztették ki: Prospektív ödéma reverzibilis keretrendszere, a phlebectatica, a vénás és perimalleoláris artériás betegségek, valamint a cortex véna koszorúér-betegség 1959–1978 közötti korai epidemiológiai vizsgálata Baselerben • 2. szakasz: dolgozó emberek. tartós ödéma, • anamnéziás információk a hemosiderosisról és a vizsgálati személyekről a kérdőívben lévő bőr purpurája és az alsó lábszár területe alapján, a számítógépes értékelés, valamint a dermatosclerosis értékelése és a lábak fényképei. Lipodermatosclerosis, • Osztályozás a klinikai atrófia blanche, kritériumok alapján a pangásos ekcéma, cianotikus bőrszín. • 3. szakasz: Ulcus crurisDr. G. Fuhrer
A CVI CEAP besorolása • A kifejezés angolból származik, és a "Klinikai állapot", "Etiológia" (E = etiológia), "Lokalizáció" (A = anatómiai hely) és "Kórélettan" rövidítés. (P = patofiziológia).
A CVI CEAP besorolása • C 0 A vénás betegségnek nincsenek látható jelei • C 1 pókvénák, telangiectasia vagy retikuláris vénák C 2 visszér a CVI klinikai tünetei nélkül • C 3 visszeres ödéma • C 4 visszér trófikus bőrelváltozásokkal • C 5 visszér gyógyult fekélysel • C 6 varicosis floridos fekélyekkel • A C 4 stádium tovább bontható: • C 4a: pigmentált vagy ekcémás visszerek • C 4b: dermatoliposclerosis vagy atrophia blanche visszerek Dr. G. Fuhrer
A CVI CEAP besorolása • EC (EK) veleszületett • EP elsődleges, ismeretlen ok • ES másodlagos, ismert ok (poszt-trombotikus, poszt-traumás, egyéb)
A CVI CEAP besorolása • AS Felszíni vénák • 1 Telangiectasia, retikuláris vénák 2 Nagy térdízületi proximális nagy saphena véna • 3 A térdízületnél disztális nagy saphena véna • 4 Kis saphena véna • 5 A saphena vénán kívüli • • AD mélyvénák • 6 • 7 Inferior vena cava közös csípő 8 belső csípő véna 9 külső csípő véna 10 gonadalis kismedencei véna, széles ínszalag, egyéb • 11 közös combvénák 12 mély femorális vénák 13 felületes femorális vénák 14 poplitealis véna 15 elülső tibialis véna, posterior tibialis véna, egyéb fibuláris véna, • egyetlen fibuláris véna, gastrocnemius venus 16 AP perforáló vénák 17 comb 18 alsó láb Dr. G. Fuhrer
A CVI CEAP osztályozása • PR reflux • PO obstrukció • PRO reflux és obstrukció
Izomvénás trombózis xxxxxxxx xxxxxxx
Thrombophlebitis • A thrombophlebitis gyakrabban fordul elő a visszérben, mint a nem visszérben. • Kezelés nélkül a thrombophlebitis terjedhet proximálisan vagy disztálisan, különösen akkor, ha kockázati tényezők vannak jelen (életkor> 60 év, férfi nem, mélyvénás trombózis a lábon). • Tromboflebitis esetén, különösen azokban a vénákban, amelyeknél a varikózis nem változott, mérlegelni kell a rosszindulatú daganat vagy a trombofília jelenlétét. • Egyidejű trombózis vagy tüdőembólia thrombophlebitis esetén az esetek átlagosan 17% -ában fordul elő. • A választott diagnózis duplex ultrahang. • Kiterjedt thrombophlebitis esetén, amely a mélyülés kiterjedésének kockázatával jár, egyidejűleg következetes kompressziós terápiával, antikoagulációt javasolunk (esettől függően 6-12 hétig).
Dekompenzált recirkulációs áramkör a CVI okaként • 1. szakasz: Törzsvaricosis recirkuláló vérmennyiséggel. • 2. szakasz: Átmenet az elégtelenség disztális pontján a kötelező oldali ág varikózisába. • 3. szakasz: A recirkulált vérmennyiség átadása a Vv.forforantes-on keresztül a mélyvénás rendszerbe. • 4. szakasz: A popliteofemorális áramlási út tágulása és megnyúlása a szelep működésének elvesztésével. Antegrade áramlási elégtelenség Dr. G. Fuhrer
Másodlagos súlyos vénaelégtelenség • Elégtelen nagy saphena véna esetén megnövekedett 175-500 ml-es áramlás • Thomas törvénye: a megnövekedett vérláb a véna kanyargásához vezet • Regresszió a VSM rehabilitációja után Dr. G. Fuhrer
Kiváltó fehérje a visszérekre
• Az érintett vénákban megnőtt a sejtosztódás mértéke és az MMP-2 termelődése, amely az erek kötőszövetének nem sejtes elemeit lebontó enzim. Dr. G. Fuhrer
A szubfascialis CVI általában egy korábbi mélyvénás trombózis következménye, hibagyógyulással (Hach szerint) • A subfascialis nyirokrendszer már megbetegedett az akut mélyvénás trombózis előfordulásával, és tartósan sérült marad. • Ez azt jelenti, hogy poszt-trombotikus szindrómában csak a szuprafascialis nyirokerek képesek ideiglenesen megfelelő kompenzációt elérni. • A phlebedema, amely kezdetben éjszaka reverzibilis, krónikusan irreverzibilis phlebolymphedemát eredményez. • A szuprafascialis nyirokerek kitágultak és kanyarognak. A limfográfia kontrasztanyag közeli extravazációt tár fel „dermális visszaáramlással”, azaz. H. ugyanazok a leletek találhatók itt, mint a lymphedemában. • Fluoreszcens mikrolimfográfia segítségével kimutatható volt a rete lymphocapillare superficiale pusztulása: a hálózat megszakadt, csak töredékek maradtak.
A vénás hipertónia a CVI tényleges kóros összefüggése, egyrészt a vénás hipertónia nyomásterheléshez vezet a vénás rendszeren, a meglévő primer varicosis súlyosbodásával vagy egy másodlagos varicosis kialakulásával. Dr. G. Fuhrer
Különböző vénás betegségek tünetei és terápiája (Hach szerint) • • • • • •
Szuprafasciális krónikus vénás elégtelenség Ödéma: reverzibilis (hosszú ideig) Lymphedema: késői stádiumban nem kezelik
Subfascialis krónikus vénás elégtelenség Ödéma: reverzibilis (rövid ideig) Lymphedema: Phlebolymedema Bőr: pangásos dermatitis
Krónikus vénás elégtelenség Hach szerint •
A krónikus vénás elégtelenség I. stádiumát reverzibilis, eltolható ödéma jellemzi. Különböző típusú hegek, pigmentációk és visszerek lehetnek, de szöveti indurációk nem lehetnek). A II. Szakaszban dermatoliposclerosis van, megfelelő trofikus bőrelváltozásokkal. Ez ulcus cruris kialakulásához vezethet, amely általában gyorsan gyógyul az extrafascialis vénás rendszer rehabilitációja és konzervatív sebkezelés után.
CVI III stádium Hach szerint • A III. Stádium megfelel a dermatolipofasciosclerosis regionalisnak. A szöveti induráció egy öt font és egy tenyér nagyságú területet foglal el, és alul egy heges blokkot képez a fasciával. A legtöbb esetben az arthrogén torlódási szindróma már jelen van. • A lábfekély évekig, évtizedekig fennáll vagy kiújul. A rekeszen belüli nyomás kissé megnövekszik nyugalmi állapotban, és jelentősen megnő az orthostasisban. Dr. G. Fuhrer
CVI IV. Szakasz Hach szerint • A IV. Szakasz súlyos klinikai képnek felel meg, amelyet Hach krónikus destruktív fascia kompressziós szindrómának ír le. • A körkörös dermatolipofasciosclerosis az alsó lábszár nagy részét vagy annak teljes kerületét öleli fel. Hasonlóképpen van kiterjedt krónikus perzisztáló fekély vagy ritkábban mandzsettafekély.
Az időben történő klinikai és technikai diagnózis lehetővé teszi a differenciált terápiát
A lymphedema megjelenési jelei
Stemmer jele 82% = rugalmas bőrellenállás
Elmélyült természetes ráncok 77%
A lábfej hátsó részének duzzanata 63%
Fontos differenciáldiagnózisok a lábszárfekélyek hemosztázisilag
• Pl. Antifoszfolipid szindróma • Trombofília
Az AB index relevanciája • A getABI vizsgálatban 52/1000 tüneti PAOD-os betegév halt meg 42/1000 betegévben csökkent ABI-vel, PAOD jelei nélkül 20/1000 betegév ABI változása nélkül. Halál okai: halál, stroke és miokardiális infarktus
Bokanyomás hányados (ABI) • A kar és a boka közötti nyomás hányadosa adja a döntő értéket. • A nyomás hányada 40 Hgmm a karartéria nyomása felett, media sclerosis van (ABI> 1,3). G. Fuhrer
A nyomás becslése a media sclerosisban = pólusteszt • Az artéria keresése • Emelje fel a lábát, amíg a Doppler-jel elnémul • Durva számítás: 13 cm magasság = 10 Hgmm
Látszólagos diagnosztika a PAD számára
Perifériás AVK cukorbetegségben • Váll-kar típus 9,4%. • Medencetípus 3,1%. • combtípus 18,8%. • Alsó láb típus 68,6%. Dr. G. Fuhrer
Fontos differenciáldiagnózisok az ulcus cruris (vasculitis) esetén • • • • •
Pl. Élettani eredetű leukocytoclasticus vasculitis pyoderma gangrenosum kollagenózisok reumás ízületi gyulladás
Vasculitis • Elsődleges • Másodlagos (kollagenózisok, gyógyszerreakciók, fertőzések, neoplazmák)
Pyoderma gangrenosum • Az eritemás csomók vagy a steril pustulák hirtelen megjelenése • Fájdalmas policiklusos fekély, éles szegéllyel • 65% nő • 80% az alsó lábszáron -Supresszor sejtek, valamint az integrinek redukciója neutrofil granulocitákká Dr. G. Fuhrer
Kofaktorok és társbetegségek a pyoderma gangrenosumban • Krónikus gyulladásos bélbetegség • Reumatoid betegségek • Hematológiai betegségek • Malignus betegségek • Psoriasis vulgaris • Veseelégtelenség • Anaemia • Diabetes mellitus • Metabolikus szindróma?
• Szövettan: A dermis neutrofil infiltrációja, vasculitis, immunglobulinok/komplement faktorok az erek körül • Válasz immunszupresszánsokra • Nincs válasz hagyományos fekélyterápiára
Fontos differenciáldiagnózis lábfekély esetén • Pl. Diabéteszes láb szindróma
Necrobiosis lipoidica • Bőr gyulladásos granulomatosus gyulladása • Diabetes mellitus • 2-3-szoros nők
Hypertoniás fekély Martorell • Arteriás hipertóniában szenvedő betegek • Gyakran diabetes mellitus
Fontos differenciáldiagnózisok a neoplasztikus ulcus cruris esetében
• pl. Laphámrák • pl. Bazálissejtes karcinóma • pl. Limfóma
Zavaró tényezők a sebgyógyulásban • Életkor • Alapvető, kísérő és anyagcserebetegségek (pl. Cukorbetegség, vérszegénység/vérszegénység) • Táplálkozási állapot (pl. Fehérje- és vitaminhiány, elhízás) • Immunállapot (pl. Tuberkulózis, HIV) • Érbetegségek • Hormonállapot • Gyógyszerek Dr. G. Fuhrer
Az alapbetegség kezelése nagy jelentőséggel bír
Artériás perfúzió? Vénás elégtelenség? Méltóság? Sebes szakasz? fertőzés?
Fertőzés • A vörösség kiterjedése a seben túl • Fokozódó fájdalom • A fertőzés klasszikus jelei: bőrpír, duzzanat, fájdalom, mozgászavar
• Sebek öntözése • Antiszepsis • Antimikrobiális kötések • Szükség esetén szisztémás antibiotikumok
A seb értékelése (fázis és sebállapot) • • • • •
A seb színe. Fertőzés. Exudátum mennyisége. A seb mélysége. A seb területe (bőrirritáció, szövetduzzanat). Dr. G. Fuhrer
Sebtisztítás (leválasztás) • Mechanikus eltávolítás (= a seb eltörlése borogatással, ha szükséges antiszeptikumokkal átitatva) • Sebészeti eltávolítás (= a nekrózis eltávolítása szikével és csipesszel) • Enzimatikus eltávolítás (= az enzimek lebontják a nekrózist (nem szárazak), napi VW !) • Biosebészeti eltávolítás (Lucilia sericata szekretálja a nyálat, amely cseppfolyósítja a nekrózist és a lepedéket) Dr. G. Fuhrer
Biofilm A baktériumok kis százaléka planktonikus formában él, 99% -a települ mikrofilmekbe Dr. G. Fuhrer
A biofilmek magas víztartalmúak (90-98%) .Biofilmek mátrixa: Extracelluláris polimer anyagok Dr. G. Fuhrer
A biofilm mikrobiális iszapfilm. Az erős biofilm-képzők közé tartozik a Pseudomonas aeruginosa is
Az ezüst rossz hatással van a biofilmek baktériumaira
A biofilmek több rétegben épülnek fel Különböző baktériumfajok Rendkívül nagy sűrűségű 102-103 kórokozó/ml Élet szinergikusan, genetikai információk cseréje Dr. G. Fuhrer
A biofilmek negatívan befolyásolják a sebgyógyulást. A biofilmek elősegítik a sebfertőzést. Az anaerobok a belső oxigénkülönbség miatt telepednek le
A mikroorganizmusok biofilmekben történő kimutatásának képességét a klasszikus kaparási technikák megnehezítik
Figyelem • Külsőleg nem mindig felismerhető, hogy mely betegségeket hordozzák magukban
Minden beteg/ügyfél potenciálisan fertőzőnek tekinthető. Dr. G. Fuhrer
Vigyázat: Ne tömörítse a megfelelő artériás perfúzió bizonyítéka nélkül Dr. G. Fuhrer
Mi a krónikus sebellátás színvonala?
„Ideális” sebkezelés • Nedves sebkörnyezet fenntartása a gázcsere (oxigén, szén-dioxid, vízgőz) fenntartása mellett • Elegendő váladék felszívódási képesség a „nedves” kamra vagy a seb vagy a seb szélének macerálásának elkerülése érdekében • A seb gyógyítására alkalmas hőmérséklet fenntartása • Nincs tapadás a sebkötés a sebalappal (atraumatikus kötszercsere) • Nem szabadulnak fel szálak, részecskék vagy citotoxikus anyagok a sebbe. • A seb csíra-kolonizációjának megakadályozása. G. Fuhrer
Öltözködés cseréje • Ellenőrzés és a színpadnak megfelelő sebkezelés. • Védje a sebet megfelelő burkolattal. • Csírák bejuttatásával kerülni kell a seb idegen vagy új kolonizációját. • Nincs kórokozó terjedése más betegeknek. • Dokumentáció.
Öltözőcsere előkészítése • • • • • • •
Szükség esetén fájdalomcsillapító gyógyszer Steril műszerek (olló, csipesz) Alátét ártalmatlanítása Kötés anyaga Kesztyű Szükség esetén védőruházat Dr. G. Fuhrer
Az öltözködés megváltoztatása • • • • • • • • •
Kézfertőtlenítés. Ha szükséges, az öltözködés cseréje két ember által. Terítsd szőnyeget. Tegyen kesztyűt. Távolítsa el a régi kötést. Szükség esetén sebtampont. Szükség esetén tisztítsa meg a sebet. Vigye fel a sebkötést, és szükség esetén rögzítse. Kézfertőtlenítés. Dr. G. Fuhrer
A kompressziós kötések kötözési technikái • • • • • • • •
A bokát derékszögben kell elhelyezni. A sarok benne van. hasonlóképpen a metatarsophalangealis ízületek. Az alsó láb kompressziós kötést (két kötést) a fibula fejére, a comb kompressziós kötést a proximális combra helyezzük. A kötés nyomása disztálisról proximálisra csökken. A kötés nem okozhat nyomáspontokat, fűzést vagy fájdalmat. A PKV anyagának és az alkalmazási technológiának meg kell felelnie a követelményeknek. az adott betegség. Ugyanez vonatkozik a felső végtagra is.
A boka területén lévő nyomások a RAL GZG 387 szerint • Kompressziós osztály Intenzitásnyomás/Hgmm