Perkután nephrostoma Orvosi eljárások
Percután nephrostoma vagy nefropielostoma egy olyan intervenciós eljárást képvisel, amelyet különösen a a vese gyűjtőrendszerének dekompressziója. A nephrostoma az a kifejezés, amelyet egy cső, stent vagy katéter által fenntartott mesterséges út leírására használnak, amely átszúrja a bőrt, áthalad a hátsó hasfalon és belép a vese parenchymába, a vese medencéjében vagy a csészében végződik. Elhelyezése vizeletkatéter a nephrostomia révén az átmeneti vízelvezetés fő terápiás lehetősége blokkolt kollektoros vizeletrendszer esetén.
Az eljárás orvosi sikere 95%. A diagnosztikai képalkotás gyakran bemutatja az elzáródás szintjét és okát, azonban a katéter elhelyezésének időpontjában előfordulhat, hogy az elzáródás oka nem ismert. Az ureterális obstrukció gyakran akut és traumás ureterakövek vagy sérülések okozzák. Bizonyos esetekben az obstrukciónak krónikus oka van, mint például az urotheliális neoplazia vagy a vérzéssel és a neopláziával járó külső kompresszió.
Gyakran a blokkolt rendszer megfertőződik, és az antibiotikumok nem tudnak behatolni a vese parenchymába, ha nincs gennyes anyag elvezetése. Ezekben az esetekben a perkután nephrostoma hatékony terápiás alternatíva, mivel lehetővé teszi a blokkolt rendszer dekompresszióját, lehetővé teszi a biológiai minták összegyűjtését, és szükség esetén létrehozza az antibiotikum csepegtetésének útját.
Ez az eljárás csökkenti az akut műtéttel járó urosepsis kockázatát. Esetenként a betegek elkerülhetik a műtétet a csökkent ureterödéma utáni spontán meszesedés miatt. Ha az obstrukció a posztoperatív ödéma eredménye, a perkután nephrostoma lehetővé teszi az ödéma csökkenését.
A nefrosztómákat sebészek vagy intervenciós radiológusok végzik, és abból áll, hogy egy katétert helyeznek be az egyik végükkel a húgyúti traktusba, a másik pedig a bőrbe marad, és a vizeletet a testen kívüli zsákba gyűjtik. Ultrahangos irányítással vagy CT fluoroszkópiával végezzük. Helyi érzéstelenítő beszivárgást alkalmaznak az eljárás során.
A perkután nephrostomia indikációi
A perkután nephrostomia ellenjavallatai
- vérzéses diatézis (kontrollálatlan koagulopathia)
- nem együttműködő beteg
- súlyos hiperkalémia, amelyet az eljárás előtt hemodialízissel kell összegyűjteni.
A beteg preoperatív értékelése
A perkután nephrostoma előtt végzett preoperatív értékelés a következő lépéseket tartalmazza:
- Megfelelő laboratóriumi vizsgálatok ajánlottak, beleértve a protrombin időt, a részben aktivált tromboplasztin időt, a vérlemezkeszámot, a kreatinint és a karbamidot, a hematokritot és a hemoglobint, a fehérvérsejtszámot, a vizeletelemzést és a vizelettenyésztést.
- Képalkotó vizsgálatok (ultrahang, CT, intravénás urogramok vagy radionuklid szcintigrammák) segítségével értékeljük a vastagbél, a máj és a lép helyét a helyes műtéti megközelítés meghatározása érdekében.
- kialakult intravénás hozzáférés és a beteg megfelelő hidratálása
- antibiotikumok megelőző beadása 60 perccel az eljárás előtt, különösen ha pyonephrosis gyanúja merül fel, vagy ha az elzáródást vesekő okozza
- a beteg az eljárás előtt 4-8 órával nem fogyaszt semmit szájon át.
Az antibiotikumok használata ellentmondásos, azonban ismert vizeletelzáródás esetén az antibiotikumokat egy órával a kezelés előtt kell beadni, és az eljárás után legalább 24 órán keresztül folytatni kell. Az antibiotikumokat az urokultúra eredményei alapján kell megválasztani. Ha ezek az eredmények nem állnak rendelkezésre, széles spektrumú antimikrobiális antibiotikumot használnak.
Egyes orvosok anélkül helyezik el a nephrostoma katétert, hogy előzetesen koagulációs profilt végeznének. Ez a megközelítés azonban csak orvosi vészhelyzet esetén javasolt. Mivel a vese nagymértékben vaszkularizált, a koagulopathiás betegeknél a tűn történő szúrás és a traktus kitágulása hatalmas vérzést okozhat.
A szérum kreatinin értékelése hasznos a vesemedence elzáródásának és tágulásának meghatározásában. A magas szint jelzi az obstrukció és a vesefunkció közötti etiológiai összefüggést. Annak megállapításához, hogy az obstrukció akut vagy krónikus-e, a beteg kórtörténete elengedhetetlen. A régebbi röntgensugarak vagy ultrahangok hasznosak lehetnek. Leggyakrabban az akut elzáródást egy kő okozza, míg a krónikus formát vese- vagy ureterális daganatok és a posztoperatív vagy a sugárzás utáni szűkület okozza. A veseelzáródás legveszélyesebb esetei urosepszisben és veseműködésben szenvedő betegeknél fordulnak elő, megnövekedett kreatininszint kíséretében. A gyors veseelérés életmentő lehet ezeknek a betegeknek.
Ezt az eljárást elsősorban a nephrolithotomia és a nephrolithotripsia lehetővé tételére használják.
Eljárástechnika
A beteget pronációba vagy hajlamos-ferde helyzetbe helyezzük, a szúrási terület megemelkedik. A beavatkozás helyét ultrahanggal, CT-vel vagy fluoroszkópiával kell értékelni, és a szúrás helyét kariókával kell megjelölni. Ezután a területet jódos és száraz oldattal meg kell tisztítani. A beteg nyugtatókat (fentanil és midazolám), valamint helyi érzéstelenítőt (lidokain 1%) kap a bőr érzéstelenítésére.
A vesegyűjtő rendszerbe való belépéshez a leggyakrabban alkalmazott megközelítés a hátsó axilláris vonal közelében található, 2-3 cm-rel a 12. borda alatt. Ezt a területet Brodel-vonalnak hívják, és az artériás károsodás legkisebb kockázatával jár együtt másodlagos vérzéssel.
A tű ultrahangvezérléssel történő behelyezése után, ha a vesegyűjtő rendszer nem tágul, a kontrasztanyagot a cél jobb láthatóvá tétele érdekében adják be. Miután behelyezte a tűt a serlegbe és a gyűjtőrendszerbe, eltávolítja a tollat. A gyűjtőrendszerhez való hozzáférés után vizeletmintát nyerünk tenyésztés és tesztelés céljából. A baktériumok beoltásának veszélye miatt a gyűjtőrendszer túlterjedését elkerüljük, ha túl sok kontrasztanyagot injektálunk és túl sok vizeletet extrahálunk a tenyészet számára. Általános szabály, hogy az injektált kontraszt mennyiségének meg kell egyeznie a kivont vizelet mennyiségével.
Ha a betegnél azotemia van, akkor az eljárás átmenetileg ellenjavallt, a kontrasztanyag beadásának ellenjavallata miatt. Minél laterálisabb a műtéti megközelítés, annál könnyebben tolerálja a beteg fekvő helyzetben. Néhány beteg könnyen tolerálja az eljárást, míg mások, különösen akut obstrukcióban és átfedésben lévő fertőzésben szenvedők, súlyos fájdalmat fognak tapasztalni az eljárás során.
20 típusú vizeletkatéter használható, mindegyiknek megvannak a maga előnyei és hátrányai. A leggyakrabban használt katéter azonban angiográfiailag a "disznó farkában" található. A vese posterolaterális arca tartalmazza a legkevesebb eret. A vesemedence átlátszó megközelítése előnyösebb, mint a kitágult pyelocalicealis fal szúrása. A transzparenchimális megközelítés kevesebb komplikációval jár.
A katéter bőrre rögzítése továbbra is problémát jelent. Vannak speciális műanyag korongok, amelyek hátránya, hogy több varratot igényelnek, nehezen csatlakoztathatók. A katéter bőrre történő rögzítésének leggyakoribb módja az, hogy egy kis darab ragasztószalagot helyezünk el 1 cm-re a szúrás helyétől, és néhány varratot helyezünk a katéter köré. Helyi antibiotikum, kötszer és a kötés teszi teljessé a beavatkozást. A katéter helyzetét a kontrasztanyag alkalmazásával kell megerősíteni. A katéter disztális vége egy vízelvezető zsákhoz lesz rögzítve.
Műtét utáni ellátás
- a műtét után négy órán keresztül ágynyugalom
- a diéta folytatása az eljárás előtt
- 30 percenként 4 órán keresztül ellenőrizze az életfontosságú jeleket
- antibiotikum-terápia megkezdése fertőzés gyanúja esetén
- katéteres mosás 5 ml bakteriosztatikus oldattal és aspiráció 6-12 óránként
- vizeletáramlás monitorozása.
A katéter körüli kötéseket az első 10 napban kétnaponta, majd hétnaponta cserélik. A nephrostomia csövet kéthavonta cserélni kell. Tájékoztatni kell az orvost, ha a beteg fertőzés jeleit mutatja, a vizelet színét megváltoztatja, vagy a vízelvezetés hosszú ideig minimális, ha a katéter helyzetét megváltoztatta.
szövődmények
A perkután nephrostoma által okozott vizeletkatéter elhelyezésének főbb szövődményei a következők:
- hatalmas vérzés, amely transzfúziót, műtétet vagy embolizációt igényel
- szepszis, pneumothorax, mikroszkopikus hematuria
- fájdalom, vizelet extravazációja
- képtelenség eltávolítani a nephrostoma csövet az intrarenalis vég kristályosodása miatt
- katéter migráció az első hónapban
- a szomszédos szervek károsodása.
A szövődmények gyakorisága 4%. A súlyos, veszélyes szövődmények azonban ritkák. A betegek körülbelül 50% -ánál hematuria van műtét után. A transzfúziót igénylő súlyos hematuria ritka. A vészhelyzetek közé tartozik a sérült artéria angiográfiával történő azonosítása és a fő artéria embolizálása. A steril technika csökkenti a fertőzés steril húgyúti rendszerbe történő bevezetésének lehetőségét. Ha azonban a blokkolt rendszer már fertőzött, akkor a szepszis kockázata továbbra is fennáll. A rendszer túlterjedése a kontrasztanyag injektálásával veszélyes, ezért ezeknél a betegeknél a nephrostogramot időzíteni kell a fertőzés kiirtásáig.
Bár a katéter tágulása és változása során a fertőzött vizelet szivároghat a szúrás helyén, ez a probléma meglehetősen ritka. Ennek a betegcsoportnak antibiotikum-terápiát kell kapnia a perinefricus tályog kialakulásának megakadályozása érdekében.
Az óvintézkedések ellenére más szervek is kilyukadhatnak: a lép, a vastagbél, a tüdő, a nyombél és az epehólyag. A felszálló és leszálló vastagbél különösen sebezhető. A katétervándorlás a legsúlyosabb bonyodalom a sikeres nephrostoma után. Ennek a szövődménynek a kockázatát csökkenti, ha a katéter jelentős részét a vesébe helyezi. A katéter elmozdulásához hozzájárulhatnak a vese légutai és a varratok nem megfelelő rögzítése a bőrön.
következtetések
Az intervenciós radiológiai eljárások közül a perkután nephrostomia volt az első elvégzett terápiás beavatkozás, de a leggyorsabb és kielégítőbb eredményt mutató módszer is. Az eredmények csodálatosak, különösen urosepszisben szenvedő betegeknél, akiknél a blokkolt rendszer dekompressziója szinte azonnali enyhülést és a gyógyulást hoz 1-2 nap alatt. A gennyes vagy zavaros vizelet néhány órán belül tisztává válik, és a megnövekedett véráramlás lehetővé teszi az antibiotikumok számára az optimális koncentráció elérését a vizeletben és a vese parenchymában. A vesefunkció értékelése egy bizonyos ideig az eljárás után segít meghatározni a helyes kezelést: nephrectomia vagy az obstrukció korrekciója. Az obstrukció miatt azotémiában szenvedő betegeknél a fennmaradó vese parenchima megfelelő működése jelentős javulást mutat.
Gyakran ezeknél a betegeknél súlyos elektrolit-egyensúlyhiány alakul ki, amelyet azonnal korrigálnak. A perkután nephrostomia legfontosabb előnye, hogy lehetővé teszi a beteg egyensúlyának helyreállítását általános érzéstelenítés és nyílt műtét nélkül.
Az ultrahang és a fluoroszkópia az előnyös módszer a nephrostomia elvégzésében. A két kombinált képalkotó módszer biztosítja a katéter optimális helyzetét és más szervek kis számú szúrását.
A retrográd vízelvezető katéter elhelyezése a perkután nephrostoma alternatívája. Az obstrukció típusától függően ez a módszer előnyösebb lehet.