Portoszisztémás söntműtét nyelőcső varicealis vérzésére
Hirner, Andreas; Wolff, Martin
Hiányos portisztémás söntök
Hiányos söntöket fejlesztettek ki a maradék portál perfúzió fenntartása érdekében, a portális vér részleges elterelésével, és a portális nyomás olyan mértékű csökkentésére, hogy ne alakuljon ki varicealis vérzés. A Drapanas szerinti mesocaval interpozíciós sönt, más néven H-sönt (1c. Ábra) manapság gyűrűvel megerősített PTFE protézissel alkalmazzák, amelynek átmérője nyolc-tíz milliméter. A trombózis aránya kevesebb, mint tíz százalék (28). Ez a sönt a prhepaticus blokk (portális véna és lépvénás trombózis) esetén is kiválasztott módszer májcirrhosissal vagy anélkül. A Sarfeh által terjesztett keskeny portokavális H-sönt olyan módosítást jelent, amelyre egy randomizált vizsgálatban szignifikánsan alacsonyabb enkefalopátia arányt találtak (37).
A söntműtét ideje
A szkleroterápiához hasonlóan a sönt műtét is három időponthoz osztható: elsődleges megelőzésként az első vérzés elkerülésére, elsődleges vérzéses terápiaként (sürgősségi és korai műtét) és másodlagos megelőzésként az ismétlődő vérzés elkerülésére (választható műtét).
Elsődleges profilaxis
Az 1960-as évek végén négy randomizált vizsgálatot végeztek az Egyesült Államokban (4, 16, 31), amelyek során a konzervatív terápiát egy portokavalis anastomosishoz hasonlították. Különösen az ötéves túlélési arányok, amelyek a sönt után lényegesen rosszabbak (átlagosan 43 szemben az 57 százalékkal), valamint a magasabb encephalopathia arányai (átlagosan 45 és 29 százalék között) okozzák a megelőző söntműtétek világszerte történő elutasítását. Ezeket a jelentős hátrányokat nem ellensúlyozza a sönt utáni alacsonyabb vérzési arány (átlagosan 8–28 százalék).
Elsődleges terápia
Ma a szkleroterápia az előnyös lehetőség a vérzésre, egyszerűsége, elérhetősége és szinte semmilyen kockázata nélkül. A sürgősségi sönt csak ritkán javallt: olyan konzervatívan nem megállítható vérzés esetén, ha a nyelőcső már előszklerózist kapott, ha nem szklerozálható fundus varicealis vérzés van, vagy ha visszatérő vérzés történt (10, 23, 27, 35). Azonban a Cello-vizsgálat (2) C-gyermek betegeknél azt mutatja, hogy a kezdeti szkleroterápia nélküli azonnali műtét nem eredményez rosszabb, de nem is jobb túlélési arányt, mint az exkluzív szkleroterápia. A sürgősségi söntben negatívan kiválasztott betegcsoport kórházi halálozása átlagosan 30-50 százalék. A tartós vérzés során elvégzett TIPS első adatai hasonlóan magas kórházi halálozást mutatnak.
Másodlagos profilaxis
Öt randomizált, az 1980-as évek második felének vizsgálatában (1. táblázat) összehasonlítottak egy sönt hosszú távú szkleroterápiával (13, 29, 34, 38, 41). Általában Warren-söntet hajtottak végre, Planasban (29) portokavális end-to-side anastomosis. A hosszú távú eredmények csak a sönt-eljárás ellen szólnak Hendersonban (13), a másik négy szerzővel a túlélési arány megegyezik, az újravérzési arány sokkal kedvezőbb az operált betegeknél, de a portoszisztémás encephalopathia problémája valamivel erősebb. A nem alkoholisták alcsoportja esetében a sönt utáni túlélési arány két vizsgálatban szignifikánsan magasabb (39). Ezen öt vizsgálat döntő lényege, hogy az egymást követő 1200 betegből álló sorozatban csaknem 900 beteget nem tartottak alkalmatlannak a vizsgálatra. Kétséges, hogy ez megfelel-e egy beteg kollektíva valóságának. Összefoglalva, a terápiás megközelítés egyedisége miatt az eredmények inkább a műtéti sönt mellett szólnak, és nem az ellen, legalábbis az A és (jó) gyermek szakaszban.
Záró megjegyzések
Alapvető engedély van érvényben egy operatív dekompressziós eljárásra a söntműtétekről rendelkezésre álló adatok alapján és személyes tapasztalatok alapján. Magas reziduális portális perfúzió esetén a hiányos vagy szelektív sönt kell előnyben részesíteni, bár erre nincs bizonyíték. Amíg a TIPS nem igazolta, hogy jobb lenne a különböző célkritériumok, például a módszer morbiditása és letalitása, a beavatkozás gyakorisága, az encephalopathia aránya és a betegek megfelelősége szempontjából, a műtéti sönt sok beteg esetében indokolt. Ez különösen azokra a betegekre vonatkozik, akiknek jó a májfunkciója és nagy a visszatérő vérzés kockázata, és akiknek biztonságos és tartós visszér dekompresszióra van szükségük. A differenciált terápiás döntés meghozatalához a standardizált kezelési koncepció mellett fontos szerepet játszik ezeknek a többnyire multimorbid betegeknek a kellően nagy száma és a különféle terápiás módszerek elérhetősége. Az elsődleges stabilizációt követően a betegeket megfelelően felszerelt klinikákra kell koncentrálni.
PS: A cikk elkészülte után 1995-ben a Hepatology (22: 1591–1597; M. L. Shiffman és mtsai.) Publikálták az amerikai konszenzusos konferencia összefoglalóját a TIPS és a shunt műtét differenciális indikációiról. Az Amerikai Egyesület a
A májbetegségek vizsgálata szerint a söntműtétnek elsőbbséget kell élveznie a TIPS-szel szemben A-gyermekekben.
Hogyan idézzük ezt a cikket:
Dt Дrztebl 1996; 93: A-893-898
[14. kiadás]
A zárójelben szereplő számok a szakirodalomban szereplő szakirodalomra utalnak, amelyet a szerzőtől kell kérni.
Cím a szerzőknek:
Prof. Dr. med. Andreas Hirner
Sebészeti Klinika és Poliklinika a Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonnnál
Sigmund-Freud-Strasse 25
53105 Bonn