Pruritus ambulancia Amikor a viszketés nem szűnik meg
Zeidler, Claudia; Állj, Sonja
A terápiás tervek egyedileg készülnek az életkor, a meglévő betegségek és gyógyszerek, a tünetek súlyossága és az életminőség korlátozásai szerint.
A viszketés (pruritus) az interdiszciplináris betegségek rendkívül agonizáló tünete. A legegyszerűbb esetben a szúnyogcsípéshez vezet vissza, mint akut viszketés; A praxisokban és klinikákon a krónikus viszketés (több mint 6 hétig) gyakran összetett vagy nehezen kezelhető betegségek, például dialízist igénylő veseelégtelenség (1) alapján fordul elő.
Számos betegség krónikus viszketéshez vezethet, ami bonyolulttá teszi a diagnózist. A krónikus viszketés minden korosztályt érinthet, és megtalálható gyermekeknél, terhes nőknél és különösen az nagyon időseknél is (2), ami egyéni terápiás megközelítést igényel. A viszketés karcoláshoz vezet, amely következetlen bőrsérüléseket okozhat, és ezáltal különböző fenotípusokat eredményezhet. Ez szemlélteti a krónikus viszketés bonyolultságát, így a pruritus ambuláns osztályon a diagnózis és a terápia különféle buktatóit kell megfigyelni.
Mi a helyes terminológia?
A viszketésgyógyászat olyan fiatal tudomány, amely különféle feladatokkal néz szembe - például a jelátviteli utak azonosításával és hatékony terápiák kidolgozásával. Különleges kihívás volt a terminológia egységesítése, amely következetlenül alakult mind a tantárgy, mind a földrajz szempontjából. A viszketést vizsgáló nemzetközi fórum (IFSI) és a nemzeti viszketési kutatócsoport (AGP) elkötelezték magukat ennek a témának (3).
Történelmi és már nem használt kifejezések például a "pruritus sine materia" vagy a "senilis pruritus" (3). Az aktuális kifejezések listája az 1. táblázatban található .
Ezenkívül nemzetközi viszonylatban megállapították a viszketés osztályozását a klinikai fenotípus és az okozó betegség alapján (3). Ennek fő célja a beteg klinikai ellátásának támogatása, de egy rendszer és diagnosztikai algoritmus biztosítása is.
Első lépésként egy klinikai csoportot választanak ki a klinikai vizsgálat és az anamnézis alapján (1. táblázat). A második lépésben egy lehetséges alapbetegség differenciáldiagnosztikai kategóriáit vesszük figyelembe (1. táblázat), és meghatározzuk a diagnózist (4).
A klinikai csoportokat gyakran indexelik IFSI I-vel (krónikus viszketés elsősorban megváltozott bőrön), IFSI II-vel (krónikus viszketés elsősorban változatlan bőrön) és IFSI III-val (krónikus viszketés karcos elváltozásokkal).
Előzmények: az ok és a következmények fontos ellenőrzési pontja
Az irányelv szerint alapos általános és specifikus anamnézis ajánlott, beleértve a klinikai viszketési jellemzőket is (4). Ennek célja a tünet differenciáldiagnosztikai osztályozása. Ehhez kapcsolódik azonban a tünet súlyosságának értékelése, amely tanfolyamparaméterként szolgálhat a terápiában.
A legfontosabb anamnézis paramétereket a 2. táblázat foglalja össze.
A Pruritus Kutató Munkacsoport (AGP) (5) viszketési kérdőíve még sok olyan paramétert tartalmaz, amelyek további korlátozásra szolgálhatnak, de a viszketés egyes formáinak pontos ismeretét igénylik.
A krónikus viszketés általános és pszichológiai jólétre gyakorolt hatása jelentős (6).
A betegek alvási rendellenességekről, a családi és a szakmai élet korlátozásáról, a viszketés és karcolás rohama miatti állandó zavarokról, rosszullét miatti teljesítménycsökkenésről, az alvás elvesztéséről és a terápia mellékhatásairól, végül a szemmel látható szégyenérzetről a látható bőrelváltozások, a karcolódás vagy a ruhában lévő vér miatt magánkörnyezet, munkahelyi és társadalmi tevékenységek során (7-10).
Az alkalmazkodási rendellenességeket, szorongásos rendellenességeket és/vagy depressziós rendellenességeket nem ritkán figyelik meg (11, 12). Ugyanolyan fontos, hogy a beteg megvitassa ezeket a szempontokat a kezelőorvossal, mint okot és hatékony terápiát találjon (13).
A tünet okozta stressz strukturált rögzítésére számos lehetőség kínálkozik, amelyeket a 3. táblázat mutat be. Ha jelentős pszichológiai vagy pszichoszomatikus befolyásoló tényezőkre utaló jelek vannak, pszichoszomatikus együttes értékelés és kezelés javasolt.
Ha látható bőrelváltozások vannak, a karcos elváltozások megkülönböztetése az elsődleges dermatózisoktól elengedhetetlen, de nem triviális (4. táblázat):
- A bőrbetegség jellegzetes képe megváltozhat karcos elváltozásokkal (pl. Prurigo atópiás dermatitiszen).
- A karcos elváltozások elrejthetik a dermatózisokat, így azok már nem ismerhetők fel (pl. Duhring-kór krónikus prurigóként jelentkezhet).
- A dermatózisok minimális változatként fordulhatnak elő, és alig láthatók (pl. Mastocytosis).
Ezenkívül a bőr és a nyálkahártyák vizsgálata mellett általános fizikai vizsgálatot is be kell vonni a szervek és a nyirokcsomók tapintásával (4).
A diagnózis terjedelmének meghatározásához egy olyan algoritmus bizonyított, amelyben figyelembe veszik a klinikai fenotípust (IFSI I - III) és a viszketést okozó betegségek gyakoriságát.
Például Európában egy még nem azonosított HIV-fertőzés, amely a krónikus viszketés oka, kevésbé gyakori, mint a krónikus veseelégtelenség, és alacsonyabb a javasolt laboratóriumi vizsgálatok hierarchiájában (4).
A krónikus viszketés különböző okai ellenére néhány általános terápiás elv megfogalmazható (4):
- A kiváltó ok kezelése;
- dermatológiai terápia dermatózisok vagy karcos elváltozások esetén;
- antipruritikus terápia a tünetek kezelésére;
- választható pszichológiai-pszichoterápiás kezelés.
Ezeket az elveket egy lépésterápia iránymutatása foglalta össze (6. táblázat) (4). A krónikus viszketést szenvedő betegek ezen ajánlás szerinti terápiája az alapbetegségtől függetlenül bevált. Egy korábbi, 2012-es elemzés szerint a betegek körülbelül 70% -a élvezheti az iránymutatás alkalmazását, és csaknem 60% -uk jó vagy nagyon jó választ mutat a terápiára (20).
Mégis az érintettek 30% -ánál hiányoznak hatékony terápiák. A kolesztatikus viszketést még mindig nehéz kezelni (21, 22).
Új megközelítései vannak a krónikus prurigónak, de a terápia még mindig elhúzódik (14).
Az alapszabály az, hogy a terápia gyakran csak 8–12 hét után reagál; különösen akkor, ha gabapentinoidokat vagy antidepresszánsokat alkalmaznak.
Ha bizonytalan a megfelelő terápiás szer kiválasztása, a viszketés teljes százalékos csökkenése használható kritériumként annak eldöntésében, hogy a terápiát módosítani, elhagyni vagy növelni kell-e. Ez kiszámítható a numerikus minősítési skála alapján, vagy lekérdezhető a betegtől (23).
Szilárd cél a viszketés legalább 70% -os csökkentése; a terápiát 30% alatt kell abbahagyni; ha lehetséges, az adagot 40–70% között kell beállítani.
Ha a viszketés megszűnik, a terápiát nem szabad gyorsan abbahagyni, mivel ez azonnali fellendüléshez vezethet.
Krónikus prurigóban a cél akkor valósul meg, amikor az elváltozások gyógyultak.
A gyógyszerészeti kutatás célja a pruritogén interleukin 31 (pl. Nemolizumab) vagy a P anyag (pl. Szerlopitáns) és az opioid moduláció (pl. Nalbufin) hatásainak blokkolása. A II. Fázisú vizsgálatok azt mutatták, hogy a betegek több mint fele jelentős tünetek enyhülését tapasztalta (24–26).
A III. Fázisú tanulmányok reményt adnak arra, hogy a stresszes tünetet a jövőben még jobban kordában lehet tartani jóváhagyott terápiákkal. ▄
Dr. med. Claudia Zeidler
Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h.c. Sonja Stander
Krónikus viszketés Kompetencia Központ (KCP) és a Bőrbetegségek Klinikája, Münsteri Egyetemi Kórház
Összeférhetetlenségi nyilatkozat: Prof. Stдnder tanácsadási díjat kapott a Sienna Therapeutics-tól, a Celgene-től, a Bayer-től, a Menlo Therapeutics-tól, a Beiersdorftól, az ACO HUD Nordictól, a CEMKA-tól, a Trevi Therapeutics-tól és a Sanofi-tól, előadási díjakat a Beiersdorf-tól, a LEO-tól, a Trevi Therapeutics-tól, a Celgene-től, a Menlo Therapeutics-tól, az Almiram, Pier-től. A Fabre, a P&M Cosmetics és a Bayer, valamint harmadik felek által végzett klinikai vizsgálatok alapjai a Menlo Therapeutics, a Dermasense, a Trevi Therapeutics, a Galderma, a Novartis és a Kiniksa részéről. Dr. Zeidler kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.