Radioterápia - az iszkémiás szívbetegségek kockázati tényezője - ARES vezető kardiológiai központok
tartalom
Szerző:
Dr. Daniela Anghelina
ARES Kiválósági Központok
Dr. Adrian Mereuţă
IUBCV „CC Iliescu” Bukarest
A mellkasi sugárterápia alkalmazása során a szívet elkerülhetetlenül besugározzák, még akkor is, ha idővel olyan sugárterápiás technikákat fejlesztettek ki, amelyek elkerülik a túlzott besugárzást. Amíg csak rövid távú hatásokat elemeztek, a szív sugárzásálló szervnek tűnt, de a neoplazmák egyes formáinak hosszú távú gyógyulásával vagy remissziójával a túlélőknél a besugárzás miatti szívhatásokat figyeltek meg.2, 3,4 A káros hatások heterogének, és magukban foglalják az iszkémiás szívkoszorúér-betegséget, a valvulopathiákat, a pericardialis betegséget, a szívizom érintettségét a szisztolés diszfunkció kialakulásával, de különösen a bal kamrai diasztolés diszfunkciót, a vezetési rendellenességeket. Nagy erek, például carotis artériák károsodását is okozhatja.5,6,7
A koszorúér károsodásának mechanizmusa a besugárzás során nincs teljesen tisztázva, de azt az artériás típusnak tekintik, amely anatomopatológiailag járulékos fibrózist, a környezet pusztulását és endotheliális károsodást mutat be. Az intima sűrűsödéssel, a simaizomsejtek szaporodásával és a kollagénlerakódások megjelenésével fejlődik a javítási szakaszban.6,8 A besugárzott betegek ateroszklerotikus plakkjai túlnyomórészt rostosak, alacsony lipidtartalommal rendelkeznek. gyakori, az elülső leszármazás vagy a jobb koszorúér miatt, mivel gyakrabban lépnek be a besugárzott területre.
A sugárterápia által kiváltott kardiotoxicitás valódi előfordulását nehéz felmérni, mert hosszú idő telik el az expozíció és a szívbetegségek klinikai megnyilvánulása között, a kardiotoxikus kemoterápiákat egyidejűleg alkalmazzák, és néha nincs összefüggés a már meglévő sugárterápia és a jelenlegi szívbetegség között. A besugárzás által kiváltott kardiotoxicitás leggyakrabban azokban a neoplazmákban fordul elő, amelyeknél a mellkas sugárterápiáját alkalmazzák és hosszú túléléssel rendelkezik: Hodgkin-limfóma, emlőrák és ritkábban más típusú mellkasi vagy méhnyakrák. A seminoma során kardiotoxicitás eseteiről is beszámoltak, bár itt a besugárzás infradiaphragmatikus.
Hodgkin-limfómában a sugárzás által kiváltott szívbetegség a betegek 10-30% -ában fordul elő 10 évvel a kezelés után, de tünetmentes szívelváltozások 88% -nál fordulnak elő .11 Egy 6039 Hodgkin-limfómás beteg vizsgálatában nyomon követés történt évvel a sugárkezelés után az esetek 11,6% -ában szív- és érrendszeri szövődmények fordultak elő, ezek közül ischaemiás szívbetegség 19% -nál, aritmiák 16% -nál, szívelégtelenség 12% -nál, valvulopathia 11% -nál és pericarditis 5% -nál. 4-7-szer magasabb, mint az általános populációban.10 A szívbetegségek a gyógyult betegek halálozásának 25% -áért felelősek, amelyek fő oka a szívinfarktus.
Az emlőrákban az adjuváns sugárterápia 13% -kal csökkentette az éves neoplasztikus halálozást, és 21% -kal növelte az egyéb okokból eredő éves halálozást. 963 betegnél (2,75%) volt súlyos koszorúér-esemény.3 10 év alatt 44% -ban, 10 és 20 év között 33% -ban, 20 évnél hosszabb idő után pedig 23% -ban fordult elő. A bal mellrákkal besugárzott betegeknél nagyobb a szívkoszorúér-események kockázata, mint a jobb mellrákban szenvedőknél, a szív által kapott nagyobb sugárzás miatt. A kockázat magasabb a koszorúér-kockázati tényezőkkel rendelkező nőknél, és 6,7-szer magasabb azoknál, akiknél már korábban ischaemiás szívbetegségben szenvedtek.3
A sugárzás utáni iszkémiás szívbetegség gyakori azoknál a fiatal betegeknél, akiknek nincsenek kockázataik az ateroszklerózis szempontjából - cukorbetegség, dohányzás, diszlipidémia, magas vérnyomás vagy örökletes kórelőzmény a korai érelmeszesedésről. A kockázat a besugárzást követő első 5 év után növekszik, és legalább 20 évig folytatódik.2 A szívkoszorúér-megbetegedések előfordulásának növekedése egyenesen arányos az alkalmazott sugárzási dózissal, a besugárzási mezőbe befogott szív teljes térfogatával, a kemo- vagy hormonterápiával való összefüggéssel. bal mellkas.
A szívkoszorúér-betegség diagnózisa és kezelése hasonló az érelmeszesedéses betegséghez. Az aktív szűrés a szívkoszorúér-betegség korai felismerésére javallt, a sugárkezelést követő első 5 évben. A legtöbb beteg szívsebészeti beavatkozásra jelentkezik (a közös törzs és a proximális elülső süllyedés túlnyomó részvétele és a jelentős szelepbetegséggel való összefüggés miatt), de a műtét nehezebb a mediastinalis fibrózis és a szövődmények fokozott kockázata miatt. A betegeknél hosszabb a kórházi tartózkodás, nagyobb a posztoperatív pitvarfibrilláció előfordulási gyakorisága, és állandó kardiostimulációra van szükség, magasabb rövid és hosszú távú halálozással.7 A belső emlőartéria kapcsán számoltak be arról, hogy fibrotikus vagy törékeny lehet. sugárterápia miatt.11 A legtöbb tanulmány azonban azt mutatja, hogy a belső emlő életképes lehetőség, mert az anatómia és a funkció megmarad a sugárkezelés után, bár ennél a csatornánál nagyobb a szűkület előfordulási gyakorisága. életképes a műtétben még a mellkasi elváltozások esetén is
A mediastinalis sugárterápia az iszkémiás szívbetegségek jelentős kockázati tényezője. A sugárterápiás technikák terén elért haladás ellenére még nem lehet kizárni a szív- és érrendszer elemeit a besugárzás területéről. Szigorú ajánlásokat kell végrehajtani ezen betegek, különösen a hosszú élettartamú és a magas kockázatú kardiovaszkuláris sérüléssel járó fiatal betegek monitorozására akut trombotikus esemény esetén. A szívkoszorúér-betegség diagnózisa és kezelése hasonló a klasszikus érelmeszesedéses betegségéhez. A műtéti revaszkularizáció nehezebb, lehetőség szerint az intervenciós revaszkularizációt fontolgatják.
1. Nielsen KM, Offersen BV, Nielsen HM, Vaage-Nilsen M, Yusuf SW. Rövid és hosszú távú sugárzás okozta szív- és érrendszeri betegségeket rákos betegeknél. Klinikai kardiológia 2017; 40: 255–261.
2. Aleman BM, van den Belt-Dusebout AW és mtsai. Késői kardiotoxicitás a Hodgkin-lymphoma kezelése után. Vér. 2007; 109 (5): 1878-86
3. Darby SC, Ewertz M, McGale P és mtsai. Az ischaemiás szívbetegség kockázata nőknél az emlőrák sugárkezelését követően. N Engl J Med 2013; 368: 987-998.
4. van Nimwegen FA, Schaapveld M, Janus CPM és mtsai. Szív- és érrendszeri betegségek Hodgkin-limfóma kezelés után: 40 éves betegség kockázata. JAMA Intern Med. 2015 175 (6): 1007-1017.
5. Hull MC, Morris CG, Pepine CJ, Mendenhall NP. Valvularis diszfunkció és carotis, subclavia és koszorúér-betegség a Hodgkin-lymphoma sugárterápiával kezelt túlélőinél. JAMA. 2003; 290 (21): 2831-2837.
6. Jurcuţ R, Savu O, Giuşcă S, Deleanu D, Ciudin R, Ginghină C. Scylla és Charybdis között: Hodgkin-limfóma sugárterápiája után hosszú távú kardiovaszkuláris szövődmények. Hellenic J Cardiol 2009; 50: 538-543
7. Wu W, Masri A, Popovic ZB, Smedira NG, Lytle BW, Marwick TH és mtsai. Szívsebészeti beavatkozáson átesett, szívbetegségben szenvedő betegek hosszú távú túlélése: kohorszos vizsgálat Keringés. 2013; 127 (14): 1476-1484.
8. Virmani R, Farb A, Carter AJ, Jones RM. A sugárzás okozta koszorúér-betegség patológiája emberben és sertésben. Cardiovasc Radiat Med. 1999; 1 (1): 98-101.
9. Brosius FC, Waller BF, Roberts WC. Sugárzási szívbetegség. 16 fiatal (15–33 éves) boncolás elemzése, olyan betegek esetében, akik több mint 3500 rad-ot kaptak a szívbe. Am J Med. 1981; 70 (3): 519-30
10. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Munoz D és mtsai. Az ESC 2016. évi állásfoglalása a rákkezelésekről és a kardiovaszkuláris toxicitásról, amelyet az ESC bizottságának gyakorlati útmutatója keretében készítettek. Eur Heart J. 2016. szeptember 21.; 37 (36): 2768-2801.
11. Jaworski C, Mariani JA, Wheeler G, Kaye DM. A mellkasi besugárzás szívbetegségei. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2319–2328.
12. Gansera B, Schmitler F, Angelis I és mtsai. A belső mellkasi artéria oltványok minősége mediastinalis besugárzás után. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1479–84
13. Brown ML, Schaff HV, SundtTM. Vezetékválasztás koszorúér bypass ojtásra mediastinalis sugárzás után. J Thoracic Cardiovasc Surg 2008; 136: 1167–1171.
14. Naganuma T, Chieffo A, Meliga e és mtsai. Hosszú távú klinikai eredmények perkután koszorúér-beavatkozás után ostialis/középtengelyi elváltozások esetén, szemben a disztális bifurkációs elváltozásokkal a bal oldali védőéroszlopban. J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6: 1242–1249.