Scleroderma körülírások (áttekintés) - Altmeyers Enciklopédia - Bőrgyógyászati ​​Tanszék

A bőr krónikus, időszakos, szklerotizáló kötőszöveti betegségeinek heterogén csoportja, amelyek az altípustól és lokalizációtól függően különböző módon érintik a bőrhöz közeli struktúrákat, például a zsírszövetet, izmokat, ízületeket és csontokat. A belső szervek, például a szív, a tüdő, a vesék vagy a gyomor-bél traktus bevonása ritkaság a körülírt scleroderma esetében; A szisztémás szklerodermára való áttérés ugyanolyan ritka.

áttekintés

A klinikai lefolyást általában kezdeti élénk vörösség jellemzi, centrifugális tágulás centrális fehérítéssel, szklerózis kialakulása egy környező, gyulladásos peremmel (lila gyűrű). Jelentős klinikai spektrumot mutat a kiújulás helyét, súlyosságát és gyakoriságát tekintve.

Osztályozás

A szklerotikus kötőszövet keményedésének alakjától, méretétől és helyétől függően 3 klinikai típus és különféle speciális forma létezik:

I. típusú plakk alakú körülírt scleroderma (ZS) változatokkal (a felnőttek kb. 70% -a és a gyermekek kb. 30% -a):

  • Változatok:
    • A plakkos vagy morphea típusú ZS szintén korlátozott formája (a teljes ZS kollektíva körülbelül 60% -a)
    • generalizált, körülírt scleroderma (a plakk vagy morphea típus maximális változata)
    • bullous, körülírt scleroderma (a plakkos típusú bullous variáns)
    • kicsi foltú, körülírt scleroderma (guttata típusú)
    • egyoldalú, körülírt scleroderma
    • Atrófiás típus (Atrophodermia idiopathica et progressiva) (a teljes ZS kollektíva körülbelül 20% -a)

II. Típusú lineáris (vagy sáv alakú) körülírt scleroderma (a felnőttek 10-30% -a és a gyermekek kb. 65% -a):

  • Változatok:
    • Végtag típus (speciális forma: panscleroticus lokalizált scleroderma is: a panscleroticus morphea letiltása a II. Típusú maximális változatként)
    • Sclérodermie en coup de saber (Parry-Romberg szindrómával együtt a gyermekek kb. 14% -a)
    • Hemiatrophia faciei progressiva (Parry-Romberg szindróma)

III. Típusú mély, körülírt scleroderma (a gyermekek körülbelül 12% -a):

Az AWF iránymutatásában 4 alcsoportot különböztetnek meg (korlátozott CS; generalizált CS; lineáris CS, mély CS; speciális formák érvényesek (lásd fent): gyermekek panscleroticus fogyatékosságbetegsége (foudroyant progresszív generalizált, körülírt scleroderma); hemiatrophia faciei progressiva (Parry-Romberg típus) Eozinofil fasciitis.

Érdekes is

Klinikai kifejezés a nyálkahártya többnyire körülírt, élesen vagy homályosan körülhatárolt fehér gócaira, .

Előfordulás/járványtan

Az előfordulás a teljes kollektívában 2/100 000. Hasonló gyakoriságot adnak gyermekeknek és serdülőknek. A betegség főleg fehéreknél fordul elő (85%), feketéknél 5%, ázsiaiaknál 3%.

Etiopatogenezis

  • Ismeretlen. Genetikai (korreláció a HLA-B8, DR1, DR5-gyel), immunológiai, autoimmunológiai, hormonális, vírusos, toxikus, traumatikus, gyógyászati, neurogén vagy vaszkuláris tényezőkről van szó.
  • Lineáris LS esetén a trauma, a fertőzések, a genetikai tényezők és az embrionális rendellenességek okai gyanúsak, beleértve az epigenetikus mozaik konstellációt (lásd alább a mozaik, bőr).
  • Esp. Fiatal betegeknél a Borrelia-fertőzések beindíthatják a körülírt sclerodermát (a Borrelia-hoz társuló korai morphea) vagy körülírt scleroderma formájában (a Borrelia-specifikus antigének, mint például az OspA vagy az OspC, magas antigénpotenciállal rendelkeznek, és autoaktív folyamatokat indíthatnak). S.u. Borrelia.
  • A vélemény egyre inkább teret nyer, hogy autoimmunológiai betegségről van szó (autoimmunológiai és reumatikus betegségek a családban, reumatikus vagy autoimmunológiai betegségeket kísérve, ANA +).
  • Úgy tűnik, hogy a smad fehérjék molekuláris szinten szerepet játszanak a fibrózis folyamataiban. Tanulmányok kimutatták, hogy az UVA1 fototerápia után a Smad7 mRNS expressziója csökken a klinikailag érintett területeken. Továbbá úgy tűnik, hogy az antimikrobiális peptidek és a gyulladáscsökkentő citokinek, például az IL-6 és az IL-8 patogenetikus szerepet játszanak. Az IL-6 mRNS, az IL-8 mRNS és a ß-defenzin mRNS csökkent a klinikailag érintett területeken az UVA1 fototerápia után, hasonlóan a Smad fehérjékhez. További vizsgálatokra van szükség a patogenetikai relevancia tisztázásához a klinikai megnyilvánulás szempontjából.

megnyilvánulása

Megnyilvánulási csúcs: 1.-4. Évtizede

megnyilvánulása

w: m = 4: 1; ez a kapcsolat felnőttekre és gyermekekre egyaránt vonatkozik.

Életkor az első megjelenéskor:

  • Gyermekek főleg a 8. életév körül, de a 2. életévtől is. kezdete (a teljes kollektíva 35% -ában az első megnyilvánulás gyermekkorban történik).
  • Felnőttek 20 és 50 év között LJ (a teljes kollektíva 65% -ában az első megnyilvánulás felnőttkorban van).

Autoimmun betegségeket, például reumatoid artritiszt vagy lupus erythematosust gyakran találnak a családtagok.

lokalizáció

Klinikai kép

A A körülírt scleroderma I. típusa (korlátozott formában) különböző változatok figyelhetők meg:

A körülírt scleroderma II. Típusa (lineáris vagy sáv alakú körülírt szkleroderma):

  • Csíkszerű vagy sávszerű vagy rendszerezett indurációk hosszanti irányban (szegmentális igazítás? Blaschko vonalak?). Lokalizáció: különösen a végtagokon (sáv alakú, körülírt scleroderma) vagy a fejbőrön (gyakran a homlokán): Scleroderma és szabadalmi puccs) megtalált. Ezek hiperpigmentáció alatt enyhe formákként gyógyulhatnak meg. Gyakoribbak azonban a durva szklerotikus csíkok, amelyek átfutnak az ízületeken és mozgáskorlátozottsághoz vezetnek. Az "en coup de saber" típusú lineáris, körülírt scleroderma főleg a frontoparietalis, többnyire paramediában található a szemöldöktől a szőrös fejbőrig (léziós alopecia). A központi idegrendszer fokozott bevonását ki kell zárni. A lineáris, körülírt scleroderma változata, az úgynevezett progresszív arc hemiatrófia (Hemiatrophia faciei progressiva) nézni.

III. Típusú körülírt scleroderma:

Az antinukleáris antitestek az esetek 7-81% -ában pozitívak (az irodalomtól és a típustól függően), anélkül, hogy ez jelezné a szisztémás érintettséget. A DNS-AK és az ENA negatív.

szövettan

  • Gyulladásos szakasz: Sűrű gyulladásos infiltrátum, főleg limfocitákból. A kollagén rostcsomók ödémás duzzanata. Septal panniculitis a zsírszövet felső részein, a dermo-szubkután határon ritkás vagy göbös kerek sejtek beszivárognak. A csíraközpontok alakulása. A zsírszöveti gömböket kollagén kötegek zárják le.
  • Szklerotikus stádium: a dermális kötőszövet kiterjedt növekedése a szubkután zsírszövet rovására. Homogenizált, kiszélesedett kollagén rostkötegek párhuzamosan futnak a bőr felszínével. Atrófiás adnexa, rés alakú keskeny erek. Biztosított eccrin verejtékmirigyek. Inkább ritka perivaszkuláris és diffúz limfocita infiltrátumok. Az infiltrációk noduláris tömörítése a subcutis határán. Széles, homogenizált és szintén ödémás zsírszöveti septa, ritka kerek sejt infiltrátumokkal.

diagnózis

Jellemző klinikai kép. A szövettani vizsgálat alátámasztja a diagnózist, de ritkán meggyőző.

Megkülönböztető diagnózis

A korlátozott LS (morphea) korai gyulladásos fázisa

  • Lichen sclerosus
  • Vitiligo (fontos elhatárolás, ha a genitoanalis régió érintett; a szövettan itt diagnosztikus)
  • Erythema kroonikus migránsok
  • bőr mastocytosis
  • Granuloma annulare
  • Sugárzási dermatitis
  • Mycosis fungoides
  • Kábítószer-reakciók

A korlátozott LS (morphea) késői szakasza vezető hiperpigmentációval.

  • gyulladás utáni hiperpigmentáció
  • Lichen planus actinicus
  • Café-au-lait foltok
  • Erythema dyschromicum perstans

A korlátozott LS (morphea) késői stádiuma vezető atrófiával

  • Acrodermatitis chronica atrophicans
  • Lipodisztrófia
  • Lichen sclerosus: (fontos DD a kis foltos, körülírt scleroderma esetében; a szövettan hasznos, de nem mindig meggyőző; ellentétben a lichen sclerosus et atrophicus-szal, a körülírt scleroderma soha nem befolyásolja a nemi szervek nyálkahártyáját)
  • sebhely
  • Necrobiosis lipoidica (a szövettan diagnosztizálható a klinikai eredmények kapcsán).

  • szisztémás szkleroderma (a körülírt szklerodermában nincs ANA és szervi részvétel)
  • Pszeudoszkleroderma
  • Scleroderma adultorum Buschke
  • Scleromyxedema
  • scleroderma graft-versus-host betegség
  • Vegyes kollagenózis
  • Nefrogén szisztémás fibrózis (fő tünetek: veseelégtelenség, gyors lefolyás, gadolinium használata MRI vizsgálatokban).

A lineáris ZS típusú, puccs szablya típusú

  • Panniculitis
  • progresszív parciális lipodystrophia
  • fokális dermális hypoplasia
  • Szteroid sorvadás
  • Lupus erythematosus profundus

Komplikáció (k)

  • Gyermekkorban a II. És III. Típus, különösen a több ízületet átfogó gócokban, növekedési rendellenességekhez vezethet az érintett testrészben (lásd alább: szkleroderma, körülírt fiatalkorú).
  • Karpális alagút szindróma, korlátozott mozgékonyság (különösen csíkos, krónikus kután szkleroderma esetén)
  • Kapcsolat más autoimmunológiai és reumatológiai betegségekkel, különösen a pikkelysömörrel (psoriasis vulgaris), a szisztémás lupus erythematosusszal, a sclerosis multiplexszel és a vitiligóval
  • A genitális zuzmó sclerosus

terápia

Gyógytorna: nyirokelvezetés, masszázs, gyógytorna hasznos. Esp. Lineáris, keresztízületű formák esetén az ízületek mobilitását fizikoterápiával kell fenntartani. A biomechanikus stimuláció (BMS) támogatja a vérkeringés és a mély masszázs elősegítését a szövet fellazulásával.

A terápia általában

  • Kerülje a helyi nyomást és sérüléseket (pl. Feszes derékpánt, cipőpréselés a lábfej hátsó részén). Az állandó nyomás új gócok kialakulásához vezethet, ha szkleroderma van jelen.
  • Gyógytorna: Különböző okokból nem végeztek vizsgálatokat a körülírt scleroderma gyógytorna hatékonyságáról. Az intézkedések ennek ellenére fontos kísérő komponensek a betegség multimodális kezelésében, és gyakran használják a mindennapi klinikai gyakorlatban.
    • Különösen az ízületeken túlmutató lineáris körülírt szklerodermát kell fizioterápiával kezelni.
    • A kötőszöveti masszázs és a kézi nyirokelvezetés elvégezhető a szklerotikus stádiumban, a rendszerterápiát kísérve, vagy a rendszerterápiát követően (1-2x/hét 3-6 hónapig)
    • A fizioterápia és az izomépítés elengedhetetlen a végtagok lineáris altípusához.

Külső terápia

  • Glükokortikoidok: A helyi szteroidok különösen hatékonyak, ha a lepedéktípus aktív fázisban van. A terápia időtartama: kb. 3 hónap, közepesen nagy hatékonyságú topikális szteroidokat alkalmazzon 1-2x/nap szigorúan elváltozással.
  • Az intralesionális glükokortikoid alkalmazásokat általában csak a ritka lineáris altípusban alkalmazzák ? en coup de saber ? az aktív élterületen végezzük. Leggyakrabban 10-40 mg triamcinolon-acetonidot lidokainnal 1: 2-1: 4 arányban hígítva injektálnak.
  • A D3-vitamin-analógok (kalcipotriol vagy tacalcitol) szövetlágyító hatást fejthetnek ki. A karbamid (Eucerin Urea Lotion, Lipoderm Urea) vagy a ligetszépe magolajjal (Eucerin Omega 12% Lotion, Lipoderm Omega) ellátott krémek és krémek alkalmasak a száraz, sérülékeny bőr ápolására.
  • Helyi kalcineurin inhibitorok: Kisebb kísérleti tanulmányok és esettanulmányok leírják a takrolimusz 0,1% -os sikeres alkalmazását okklúzió alatt a morphea-ban. Ennek a terápiás megközelítésnek a hatékonysága nincs kellően biztosított.
  • Imikimod: Van néhány esetsorozat és néhány esetjelentés erről. 3-6 hónapos terápia után a dyspigmentáció, a szklerózis és az erythema egyértelmű javulását írták le. Ennek a terápiás megközelítésnek a hatékonysága nincs kellőképpen biztosított.

Sugárkezelés

  • Az állandó UVA1 besugárzás ajánlott növekvő dózisban, kezdve 5 J/cm2-től 20 J/cm²-ig. A gyulladásos komponens 10-15 kezelés után szabályozható. Ha szklerózis már előfordult, akkor az UVA1 besugárzást a megadott dózis mellett kell fenntartani, amíg a szövet lágyabbá nem válik. A gyulladáscsökkentő hatás mellett az UVA1 sugárzás felszabadítja a kollagenázt, a kollagén kötőszövet megfelelő lágyulásával.
  • Felnőttkorban a mellékhatások figyelembevételével nagy dózisú UVA1 terápia hajtható végre. Ez csökkentheti a szklerózist és a hipopigmentációt is.
  • A körülírt scleroderma fototerápiájáról végzett kontrollált tanulmány kimutatta, hogy az UVA1 lényegesen hatékonyabb, mint a keskeny sávú UVB fototerápia.

Belső terápia

  • Arc- vagy ízületi érintettséggel vagy a hosszúság növekedésének kockázatával járó lineáris altípusban el kell kezdeni a metotrexát-kezelést szisztémás glükokortikoid pulzus-terápiával kombinálva (prednizolon 1,0 g IV 3 nap alatt/6 havi terápiás kezelés).
  • Az általánosan körülírt scleroderma esetében nagy dózisú protokollokat szteroid pulzus terápiával (1,0 g prednizolon/nap IV, 3 nap alatt), hosszú távú MTX terápiával (15 mg/hét MTX p.o.) kombinálva, sikeresen alkalmaztak. Ennél a változatnál is a lehető legkorábban el kell kezdeni a terápiát.
  • Biztató eredményeket értek el alacsony dózisú metotrexát (mono-) terápiával (15 mg/hét MTX per os 24 héten keresztül).
  • A régebben gyakran alkalmazott penicillin G 10 Mega NE/nap iv. Rendszerterápiát nagyrészt felhagyták. 10 napon keresztül (3 ciklus 4 hét intervallummal). Kivétel: különösen, ha Borrelia fertőzés van.
  • D-penicillamin: továbbra is fenntart bizonyos szintet a nemzetközi irodalomban (a személyes tapasztalatok negatívak ebben a tekintetben).

Operatív terápia

  • Időben operatív beavatkozást jeleznek szklerotikus növekedési rendellenességek, dermatogén kontraktúrák és cicatricialis alopecia esetén.
  • Az arc területén szakosodott központot kell keresni a száj- és maxillofacialis műtét számára, és ha az ízületek és a végtagok érintettek, akkor szakosodott gyermekorvossal vagy ortopédussal kell konzultálni.

Tanfolyam/prognózis

Általában aktív folyamat több éven át, majd a betegség kiég, az ebből eredő szklerózis vagy sorvadás megmarad.

A betegek 25% -a visszatér. Ez évekig tartó késés után is megtehető. A lineáris forma különösen magas visszatérési arányt mutat.

Természetgyógyászat

Tippek)

irodalom

  1. AWF irányelvek (2008) A körülírt scleroderma diagnózisa és terápiája. Nyilvántartási szám: 013 - 066, S1 osztályozás
  2. Gelber AC, Wigley FM (2002) A betegség súlyossága, mint a szkleroderma kimenetelének előrejelzője. Lancet 359: 277-279
  3. Ghoreschi K, Rocken M (2002) A szklerotizáló bőrbetegségek fototerápiája. Dermatology 205: 219-220
  4. Hercogova J (2002) Borrelia burgdorferi: a Lyme-kór főszereplője, a morphoea-ban szemlélő? J Eur Acad Dermatol Venereol 16: 98-99
  5. Kreuter A és mtsai. (2006) Az ultraibolya A1 fototerápia csökkenti a gátló SMAD7 génexpressziót a lokalizált szklerodermában. Arch Dermatol Res 298, 265-272
  6. Kreuter A és mtsai. (2006) A humán béta-defenzinek, valamint az interleukin-6 és az interleukin-8 ultraibolya A1 által kiváltott downregulációja korrelál a lokalizált szkleroderma klinikai javulásával. Br J Dermatol 155, 600-607
  7. Kreuter A és mtsai. (2006) Randomizált, kontrollált vizsgálat alacsony dózisú UVA1, közepes dózisú UVA1 és keskeny sávú UVB fototerápiáról a lokalizált szkleroderma kezelésében. J Am Acad Dermatol 54, 440-407
  8. Kreuter A és mtsai. (2005) Pulzáló nagy dózisú kortikoszteroidok alacsony dózisú metotrexáttal kombinálva súlyos lokalizált szkleroderma esetén. Arch Dermatol 141: 847-852
  9. Leitenberger J és mtsai (2009) Különböző autoimmun szindrómák a morphea-ban. Arch Dermatol 145: 545-550
  10. Lutz V és mtsai. (2011) Az általános zuzmó sclerosus magas gyakorisága 76 morphea-beteg prospektív sorozatában. Arch Dermatol 2011: 305
  11. Marzano AV és mtsai. (2003) Lokalizált szkleroderma felnőtteknél és gyermekeknél. Klinikai és laboratóriumi vizsgálatok 239 esetben. Eur J Dermatol 13: 171-17

Mertens JS és mtsai (2015) A betegség kiújulása lokalizált szklerodermában: 344 gyermek- vagy felnőttkori betegségben szenvedő beteg retrospektív elemzése. Br J Dermatol 172, 722-728